Тема 8 Артериальные гипертензии в пожилом и старческом возрасте: особенности клинического течения и терапии

     Эпидемиологические и клинические исследования указывают на закономерный рост заболеваемости населения артериальной гипертензией с увеличением возраста. Артериальная гипертензия является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Как меняется АД с возрастом? ДАД постепенно увеличивается до 50-60 лет, в пожилом возрасте обычно отмечается плато, затем, в старости, оно может несколько снизиться. Систолическое АД повышается примерно до 80 лет, затем обычно стабилизируется.

     У лиц старших возрастных групп чаще встречается изолированная систолическая артериальная гипертензия. Выделяют I и II типы ИСАГ: первый тип – так называемая первичная систолическая гипертония, когда ни в анамнезе, ни во время непосредственного наблюдения за больным не выявляется повышения ДАД, за исключением редкого случайного; второй тип характеризуется тем, что наблюдается постепенная трансформация длительно существующей систоло-диастолической артериальной гипертонии в ИСАГ.

          Чем обусловлено увеличение частоты АГ с возрастом?  При старении происходит снижение эластичности сосудов  вследствие излишнего отложения эластина, коллагена, гликозаминогликанов и кальция в стенке аорты и крупных артерий, теряется способность сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы. Кроме того, по мере снижения растяжимости артерий скорость распространения пульсовой волны увеличивается.

     С возрастом снижается контроль барорецепторами частоты сердечных сокращений и кардиотонической функции, ухудшается барорецепторная модуляция симпатического воздействия на периферическоекровообращение. Снижается работа сердечно-легочных рецепторов, которые подавляют симпатический тонус, почечную секрецию ренина и вазопрессина. Эти факторы тоже несут ответственность за повышение АД симпатической активности у пожилых.

     Уменьшение в пожилом возрасте числа нефронов, возможно, определяет их повышенную чувствительность к натрию, а также приводит к нарушению фильтрации и задержке натрия с последующим развитием гломерулярной гипертонии, что в свою очередь ведёт к прогрессирующему гломерулосклерозу. С возрастом ренин-ангиотензиновая система становится менее чувствительной к различным воздействиям. Содержание ренина в плазме уменьшается с возрастом, что связано со снижением количества юкстамедуллярных клеток, уменьшением массы почек. Гипоренинемией, независимо от механизма её развития, объясняется большая чувствительность пожилых лиц к диуретикам и антагонистам кальция. Усиленный ответ на мочегонные препараты, возможно, связан также с увеличенным внутрисосудистым объемом и меньшей реакцией ренина на его уменьшение. Меньшая эффективность b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных пожилого возраста, вероятно, связана с реализацией их антигипертензивного эффекта через снижение активности ренина и угнетение системы РАС. 

      С возрастом увеличивается содержание норадреналина в крови, но уменьшается чувствительность a- и особенно b₂-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию.  Это также обусловливает меньшую эффективность b-адреноблокаторов у пациентов старших возрастных групп.

      Значительную роль у пожилых играет дисфункция эндотелия, вследствие потери способности продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы, прежде сего NО и простациклин, при сохранении способности синтезировать факторы вазоконстрикции (эндотелин, тромбоксан, ангиотензин II) Кроме того, наблюдается тенденция к развитию инулинорезистентности. В последние годы в литературе появилось понятие о так называемом метаболическом синдроме, на фоне которого часто диагностируется АГ.

     Развитию АГ в старости способствуют и поражения различных органов, принимающих участие в регуляции АД.

Рекомендуемые материалы

     Например, реноваскулярная гипертензия. Она чаще всего обусловлена атеросклерозом почечных сосудов, реже – тромбоэмболическими процессами. В старости повышение АД может быть первым симптомом пиелонефрита и варьирует в широких пределах. Поликистоз почек – достаточно частая (до 9%) причина АГ в старости. Гипертензия как один из ранних симптомов наблюдается у 50-70% этих больных. Имеет значение семейный анамнез – наследование, как правило, по материнской линии. Часто выявляется сопутствующий поликистоз печени и поджелудочной железы. В клинической картине возможны боли в пояснице (вплоть до почечной колики), макрогематурия. Первичный альдостеронизм (или синдром Конна). В старости чаще обнаруживается идиопатический гиперальдостеронизм с двухсторонней гиперплазией коркового вещества надпочечников, реже – альдостерома или карцинома. Феохромоцитома – гормонально активная опухоль хромаффинной ткани – встречается в старости не часто. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга) в пожилом и старческом возрасте наблюдается редко Гиперкортицизм у старых больных возможен в связи с приемом глюкокортикоидных препаратов. Гипертиреоз в старости протекает стерто: незначительное повышение основного обмена, умеренное увеличение щитовидной железы, слабая выраженность глазных симптомов, поражений нервной системы и желудочно-кишечного тракта. В результате происходит смещение акцентов на кардиальные симптомы: кардиалгии, приступы стенокардии, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

     Сахарный диабет. При этом заболевании АГ обычно развивается на фоне паренхиматозных или сосудистых поражений почек, а также снижения чувствительности тканей к инсулину и развития метаболического синдрома.

     В старости сравнительно часто встречаются цереброишемические гипертензии. Их развитие обусловлено преимущественно атеросклерозом мозговых сосудов, либо шейным остеохондрозом с соответствующим ухудшением кровообращения в структурах, участвующих в регуляции сосудистого тонуса.

     Развитию гипертонии у пожилых способствует частое применение НПВС.

     Особенности обследования пожилых больных АГ

Особенности измерения АД у пожилых:

• ширина манжетки примерно на 20% должна превышать диаметр плеча (у тучных людей при использовании обычной манжетки может быть завышение АД);
• в старости возможна физиологическая асимметрия АД на правой и левой руке (она не должна превышать для САД 15 мм и для ДАД 10 мм рт.ст.);
• характерно высокое пульсовое давление;
• измерять АД у лиц старших возрастов нужно в положении сидя и лежа, потому что у них чаще, чем в молодом и среднем возрасте отмечается ортостатическая гипотензия, т.е. снижение АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе из горизонтального в вертикальное положение;
• у пожилых и старых людей наблюдается и постпрандиальная гипотензия, т.е. снижение АД после еды;
• у пациентов старших возрастных групп нередко отмечается так называемый аускультативный провал, т.е. период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Он может продолжаться до 40 м рт.ст. и наблюдается при высоком систолическом АД;
• возможно развитие феномена «псевдогипертонии» или феномена Ослера.               С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии. Она становится ригидной. Требуется более высокий уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня  АД. В этом случае следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента. Установлено, что при псевдогипертензии, как правило, регистрируются завышенные значения диастолического АД (ошибка достигает иногда 30 и более мм рт.ст.). Псевдогипертензию следует предполагать в случае высокой диастолической гипертензии, не характерной для пожилого и старческого возраста, при ассимметрии АД.
• Иногда у пожилых и старых пациентов встречается феномен «бесконечного тона», когда тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы. Такая ситуация бывает при высоком сердечном выбросе, например, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности.
• Для пожилых и старых пациентов характерен также феномен «гипертензии белого халата», т.е. повышение АД в момент его измерения. Установлено, что при измерении АД у ряда лиц позднего возраста САД на 20 мм рт.ст. превышает обычные значения. Таким образом, АД, измеренное в клинике, не отражает уровня АД в условиях обычной жизнедеятельности пациента.
• С возрастом повышается вариабельность АД, имеющая прямую зависимость от уровня АД.
• В поздновозрастной популяции почти в 6 раз чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, наблюдается так называемая ночная гипертония, т.е. повышение АД преимущественно в ночные часы. У здорового взрослого человека происходит некоторое снижение АД в ночные часы. Установлена обратная зависимость между возрастом и степенью ночного снижения АД, как для систолического, так и для диастолического АД. Пожилые люди больше времени, чем молодые проводят в постели, но у них снижена фаза медленного сна, увеличено число пробуждений, и, соответственно, фрагментация сна. Эти связанные с возрастом изменения ритма сна и бодрствования могут объяснить уменьшение степени ночного снижения АД у пожилых людей. Частота осложнений на фоне ночной гипертонии возрастает и приближается к 100%.
• Многие пациенты пожилого возраста склонны и к противоположному нарушению суточного профиля АД:  чрезмерному его снижению во время сна и ночной гипотонии. Если степень ночного снижения АД превышает 20%, то значительно увеличивается риск возникновения повреждений головного мозга (транзиторные ишемические атаки, инсульты), а также прогрессирования нарушения зрения вследствие ишемической нейропатии передней ветви глазного нерва.

· У пациентов пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем в молодом возрасте регистрируется внезапный скачок АД в утренние часы, соответственно, более 75% сердечно-сосудистых событий у пожилых больных регистрируются именно в эти часы.

Клиника

     АГ в любом возрасте, в том числе и в пожилом, проявляется довольно скудной клинической симптоматикой. Обычно это головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении АД. Особенно скудны объективные данные в начале болезни, поэтому часто пожилых людей приводят к врачу поздние проявления – симптомы присоединившихся осложнений со стороны различных органов и систем, обусловленные прогрессирующим атеросклерозом (нарушения сна и памяти, эмоциональная лабильность, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка и др.). Для АГ у пожилых характерно урежение гипертонических кризов, особенно симпатико-адреналового типа. Однако протекают они значительно тяжелее, чем у молодых. Это связано с большей вероятностью возникновения осложнений – нарушений ритма, прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких, нарушений мозгового кровообращения, ишемии мезентериальных артерий и др. Все перечисленные осложнения АГ у пожилых людей встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей в более молодом возрасте.

Общие правила лечения АГ у пожилых:

· начало лечения с немедикаментозных методов, т.е. с изменения стиля жизни:

1. прекращение курения;

2. ограничение употребления алкоголя до 20-30 г в сутки;

3. ограничение употребления с пищей поваренной соли  (не более 6 г в сут.);

4. достаточное употребление с пищей калия, кальция и магния;

5. снижение избыточного веса;

6. регулярная физическая нагрузка;

7. ограничение употребления в пищу животных жиров и холестерина.

· начало лекарственной терапии с половины рекомендуемой дозы;

Бесплатная лекция: "Содержание" также доступна.

· медленное титрование дозы с контролем АД стоя;

· не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;

· препараты первого выбора: диуретики;

· контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;

· использование простых режимов лечения.

· в пожилом и старческом возрасте АГ, как правило, развивается на фоне сопутствующей патологии, что нужно учитывать при назначении лечения этим пациентам.