Пневмония в пожилом и старческом возрасте, диагностика, лечение
Тема 6 Пневмония в пожилом и старческом возрасте, диагностика, лечение
Более 100 лет назад известный американский врач Уильям Ослер образно и с некоторым печально-ироническим оттенком назвал пневмонию другом стариков. С тех пор, несмотря на очевидный прогресс в антимикробной терапии инфекций, в том числе и бронхо-легочных, диагностика и лечение пневмоний остается одной из важных клинических проблем в гериатрической практике.
Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 на 1000 населения. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%.
Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых больных (хирурги, неврологи и психиатры, онкологи, инфекционисты и др.), поскольку пневмонии у стариков часто ассоциируются с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.
Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у пожилых
Сенильное легкое. Этим термином принято обозначать комплекс структурных и функциональных изменении бронхо-легочной системы, развивающихся в пожилом и старческом возрасте. Нарушение мукоцилиарного клиренса с возрастом вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток и влияния других факторов (курение, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон) приводит к недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у пожилых. Снижение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения ведет к нарушению вентиляции с увеличением остаточного объема воздуха в альвеолах, уменьшению альвеолярно-капиллярной поверхности со снижением диффузной способности. При этом также увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей, что повышает наклонность к микроателектазам, в которых может происходить размножение микробной флоры. Увеличение количества слизистых клеток с повышенной продукцией слизи наряду с уменьшением числа реснитчатых клеток ухудшает также мукоцилиарный клиренс вследствие возникновения неблагоприятных реологических свойств бронхиального секрета. Снижение физиологического ответа на гипоксию и гиперкапнию у пожилых является одним из факторов тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности из-за нарушения компенсаторных механизмов со стороны легочной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у пожилых реализуются на уровне респираторного тракта, предрасполагая к развитию бронхо-легочных инфекций, в том числе пневмоний. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является наличие двух или более заболеваний (мультиморбидность), которые при определенных ситуациях предрасполагают к развитию пневмонии. Снижение физической активности различного происхождения у пожилых и стариков (заболевания опорно-двигательного аппарата, травматические повреждения, последствия нарушений мозгового кровообращения, паркинсонизм, нарушение зрения и т.д.) также предрасполагает к развитию пневмонии вследствие нарушения вентиляции, наклонности к ателектазам, легочному застою.
Медикаментозная терапия, проводимая обычно длительно с использованием большого числа различных медикаментов (вынужденная полипрагмазия), может вызвать различные нарушения, способствующие возникновению пневмонии, в частности, нарушение мукоцилиарного клиренса (бета-блокаторы, м-холинолитики, антидепрессанты), угнетению фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Т-клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антимикробные препараты), колонизации респираторных слизистых грамотрицательными микроорганизмами (Н2-блокаторы, антибиотики), аспирации ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты).
Госпитализация или помещение пожилого больного в интернат по уходу само по себе представляет фактор риска развития нозокомиальных инфекций, в том числе пневмоний.
Клинические проявления и особенности течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики, удельный вес которых в общей структуре клинических проявлений может быть различным, как их характер и выраженность.
Люди также интересуются этой лекцией: Задачи, приводящие к дифференциальным уравнениям.
Легочные проявления. Практический врач должен быть осведомлен, что такие классические признаки пневмонии, как притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация у пожилых больных могут быть не всегда отчетливо выражены либо в ряде случаев вообще не выявлиться. Этот факт может отчасти объясняться тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмонии у стариков не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушено образование легочного инфильтрата и к тому же может не выслушиваться крепитация. Кроме того, не всегда легко однозначно трактовать выявляемые у пожилых при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием у данной категории пациентов фоновой патологии, что затрудняет дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду динамичность и изменчивость легочной симптоматики при пневмонии у пожилых, что требует от врача тщательного неоднократного в течение дня физического исследования больного.
Кашель малопродуктивный или с отделением мокроты является частым проявлением пневмонии, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать. Такие характерные для пневмонии аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляются сравнительно редко. С большей частотой выслушиваются влажные и сухие хрипы, трактовка которых у стариков не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, сердечная недостаточность, бронхиальная обструкция различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных является одной из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерным признаком пневмоний является одышка, которая может быть одним из основных проявлений пневмоний у стариков. Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента инфаркта миокарда, при нижнедолевых пневмониях с вовлечением диафрагмальной плевры - об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т.д.).
Внелегочная симптоматика
- по сравнению больными молодого возраста заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой и прогностически менее благоприятно.
- Частыми проявлениями пневмоний у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Эти изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения. В то же время обшемозговые проявления наряду с невыраженной легочной симптоматикой или ее отсутствием порождают новые диагностические гипотезы (интоксикации различного происхождения, опухолевый процесс и т.д.) и еще более уводят врача в сторону, затягивая своевременный правильный диагноз, а следовательно, и назначение лечения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.
- Геморрагический синдром различной степени выраженности (кожные геморрагии, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) могут быть отражением ДВС-синдрома при пневмонии тяжелого течения с развитием осложнений.
- Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмонии у пожилых следует иметь в виду частое наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенной в прошлом пневмонии, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пневмосклероз; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденции к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев).
- Лабораторные данные. Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Другие лабораторные изменения не имеют особенностей при пневмонии у пожилых.
Основой лечения пневмонии является адекватность и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия, причем наиболее важным шагом, от которого во многом зависит конечный результат лечения, является выбор первоначального антимикробного препарата.
