Острые заболевания сердечно-сосудистой системы
11. Острые заболевания сердечно-сосудистой системы.
11.1. Стенокардия
11.2. Инфаркт миокарда
11.3. Коллапс
11.4. Гипертонический криз
11.1. Стенокардия
Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, во время или сразу после физической нагрузки, продолжается не более 15 минут и купируется нитроглицерином. Боли локализуются за грудиной, по характеру сжимающие, жгучие, режущие, с типичной иррадиацией под левую лопатку, но возможно появление и атипичной иррадиации, например, в нижнюю челюсть. Больной испытывает страх смерти, значительно ограничивает свою подвижность. Следует подчеркнуть стереотипность болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения: возникновение после однотипной физической нагрузки, одинаковые продолжительность и клиническая картина. Прием нитроглицерина вызывает быстрое купирование болевого синдрома.
Объективно при приступе отмечается психоэмоциональное напряжение, тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, изредка возможна депрессия сегмента ST и снижение зубца Т или легкая его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ.
Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется нарастанием частоты и силы приступов в течение 1 — 1,5 месяцев; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений.
Рекомендуемые материалы
Спонтанная (особая) стенокардия (стенокардия Принцметала) является вариантом нестабильной стенокардии и характеризуется возникновением сильнейших болей, не купирующихся приемом 1—2 таблеток нитроглицерина. Боли, как правило, возникают под утро, в 4—5 часов. Характер болей нестерпимый, больной покрывается потом, возможно появление тахикардии и гипотонии. Считается, что в основе возникновения данной формы стенокардии лежит спазм коронарных артерий. Во время приступа на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST, с последующим его быстрым (в течение суток) возвращением к изолинии. Лабораторные данные без изменений. В межприступном периоде больные хорошо переносят обычную физическую нагрузку. Любой приступ данного вида стенокардии может перейти в ОИМ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ
Ее объем зависит от тяжести приступа и выраженности поражения миокарда.
Стенокардия напряжения. Купирование болевого синдрома рекомендуется проводить по следующей схеме:
• нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2—3 мин., но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей;
• одновременно можно рекомендовать наложить на область сердца горчичник или нитромазь;
• через 10—15 мин. после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл баралгина или 2 мл максигана;
• если через 10—15 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества.
Нестабильная стенокардия. Купирование болевого синдрома и все последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при инфаркте миокарда.
11.2. Инфаркт миокарда
Клиническая картина. Считается типичной при наличии тяжелого и продолжительного приступа ангинозных болей. В ряде случаев боль может быть умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают другие симптомы (нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность, симптомы острого нарушения мозгового кровообращения).
Принципы оказания первой помощи
1. При необходимости, проведение реанимационного пособия (ИВЛ
любым доступным способом, непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия) при наличии показаний.
2. Купирование ангинозного приступа достигается в/в введением препаратов нитроглицерина, проведением НЛА или использованием наркотических веществ. Главное требование — перед транспортировкой в стационар болевой синдром должен быть купирован, или значительно снижен.
3. Профилактика аритмий осуществляется введением лидокаина.
4. Ограничение размеров очага поражения, улучшение реологических свойств крови. С этой целью в/в, струй но, вводится 5000—10000 ЕД гепарина.
5. Симптоматическая терапия.
После проведения вышеуказанных мероприятий и наступления стабилизации состояния больного — госпитализация в специализированное лечебное учреждение. При астматическом варианте заболевания больного транспортируют с приподнятым изголовьем, в полусидячем положении; при значительной гипотонии — с приподнятым ножным концом носилок.
11.3. Коллапс
Кратковременная потеря сознания при резкой перемене положения больного, особенно, улиц пожилого возраста, после операций, длительного постельного режима. Больной бледный, кожа покрыта холодным потом, имеет синюшный оттенок, зрачки широкие, дыхание частое и поверхностное, пульс слабый, артериальное давление снижено, иногда до 60 мм рт. ст.
Необходимо: немедленно вызвать врача, придать больному горизонтальное положение, к ногам приложить грелки, укутать больного, приготовить шприцы, системы, набор медикаментов (адреналин, норадреналин, преднизолон, эуфиллин, кордиамин, 5% раствор глюкозы или физраствор).
11.4. Гипертонический криз
Гипертоническим кризом называется острое повышение артериального давления до высоких для данного индивидума цифр, сопровождающееся углублением имеющейся симптоматики гипертонической болезни или появлением новых ее признаков.
Этиология. Психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение атмосферного давления и погоды, несанкционированная врачом отмена некоторых лекарственных препаратов, патология беременности, острая почечная недостаточность и т. д.
Патогенез. В основе гипертонических кризов лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.
Классификация
Кризы I тина характерны для ранних стадий гипертонической болезни. Начало внезапное, бурное, с ярко выраженной вегетативно-сосудистой реакцией. С учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют адреналовыми или нейровегетативными.
Кризы II тина более характерны для поздних стадий гипертонической болезни. В их основе часто лежат водно-электролитные нарушения. Это обуславливает медленное и постепенное начало и продолжительность криза до 3—4 суток.
Клиника гипертонических кризов
Гиперкинетические кризы I типа развиваются внезапно, бурно, с ярко выраженной вегетативно-сосудистой реакцией. Ведущей является церебральная симптоматика в виде психоэмоционального возбуждения, сильных головных болей, головокружения, рвоты, мелькания мушек, появления сетки или черных точек перед глазами. Больные эйфоричны, жалуются на ощущение жара и дрожь во всем теле. При осмотре обращает на себя внимание наличие на лице, передней поверхности груди и шеи красных пятен. Кардиальные симптомы проявляются ощущением тяжести за грудиной, появлением ноющих болей и сердцебиения. Характерно частое и обильное мочеиспускание. В сравнительном аспекте систолическое давление повышается более, чем диастолическое. Продолжительность данного вида криза 1—3 часа; к моменту его завершения у больного выделяется большое количество светлой мочи низкого удельного веса, появляется слабость, развивается сонливое состояние.
ЭКГ-диагностика. Синусовая тахикардия. Иногда регистрируется смешение ниже изолинии сегмента ST и уплощение зубца Т.
Кризы II типа развиваются у больных гипертонической болезнью поздних стадий. Как правило, в их основе лежит нарушение водно-электролитного баланса, поэтому криз развивается обычно в течение нескольких дней. Появляются медленно нарастающая тупая головная боль, головокружение, тошнота, иногда позывы на рвоту. Рвота не приносит облегчения. Больные при осмотре производят впечатление несколько заторможенных и безучастных к окружающей обстановке людей, однако при распросе отмечается повышенная раздражительность, стремление свести контакты к минимуму, уединиться. Жалобы на наличие головной боли, типичного кардиального симптома (см. выше), снижение зрения, слуха. Довольно часто можно отметить пастозность лица. Во время криза нередко развиваются гемодинамические осложнения в диапазоне от преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до развития острого инфаркта миокарда. Диастолическое давление повышается более, чем систолическое. Продолжительность данного вида криза — до нескольких суток.
ЭКГ-диагностика. Тахикардия отсутствует. Отмечается снижение сегмента ST, уплощенный, двухфазный или отрицательный зубец Т.
Варианты осложнений гипертонических кризов.
Острое нарушение мозгового кровообращения является основой церебрального варианта осложненного гипертонического криза и клинически проявляется гипертонической энцефалопатией, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, геморрагическими или ишемическими инсультами.
В основе коронарного варианта лежит развитие острой коронарной недостаточности.
Астматический вариант проявляется сердечной астмой с последующим развитием отека легких.
Принципы оказания неотложной помощи. Быстро (в течение 15— 20 мин.) снижать систолическое АД до 100—120 мм рт. ст. следует при сопутствующем отеке легких на фоне ОСН, гестозе беременных (преэклампсия, эклампсия), ОПН и феохромоцитоме. В остальных случаях быстрое снижение АД может вызвать ишемию мозга, сердца, почек, поэтому снижение давления следует проводить медленно, в течение 30—60 мин., а при наличии в анамнезе инсульта, хронических форм ИБС или почечной недостаточности давление следует снижать до «рабочих цифр» на уровне 150—170/95—100 мм рт. ст., в течение 1—2 часов. Если у больного острым инфарктом миокарда гипертонический криз возник в ответ на болевой фактор, нормализация АД осуществляется через адекватное обезболивание. Выбор медикаментозных препаратов и последовательность их введения зависят от типа криза, возраста пациента и наличия осложнений.
Неотложная помощь
Криз I типа
1. Дибазол является оптимальным гипотензивным средством для купирования гипертонического криза I типа (вводится 8—10 мл 0,5% или 4—5 мл 1% раствора внутривенно, медленно в разведении физраствором). Действие препарата начинается через 10— 15 мин. и продолжается не более 3 ч.
2. Купирование психоэмоционального возбуждения хорошо осуществляется использованием рауседила, обладающего гипотензивным и седативным действием (ампулы по 1 мл 0,1% или 0,25% р-ра); его вводят по 1—2,5 мг в/в, эффект наступает через 30—60 мин. (при наличии нарушения мозгового кровообращения от введения данного препарата следует воздержаться). Рауседил с успехом можно заменить транквилизатором сибазон (синонимы: реланиум, седуксен). Данный препарат выпускается в ампулах по 2 мл 0,5% раствора, при кризовых состояниях в/в вводится 2—4 мл.
3. Для предупреждения развития острой левожелудочковой недостаточности и отека легких уменьшение объема циркулирующей крови производится путем в/в введения лазикса (синоним: фуросемид, 2 мл 1% раствора, 20 мг/амп.), в количестве 0,5—1 мг/кг. Во всех случаях (кроме беременности) использовать фуросемид следует вместе с препаратами калия и магния (10 мл панангина в/в медленно, или перорально 2-4 таблетки).
Если в течение 20—30 мин. после введения дибазола эффект отсутствует, рекомендуется ввести клофелин 0,5 мл 0,01% раствора) или бензогексоний 12,5—25 мг (0,5—1 мл 2,5% раствора), подкожно или внутримышечно. Лечебный эффект наступает в течение 10—30 мин.
Для купирования гиперкардиокинетики, особенно характерной для гипертонического криза I типа, можно применять блокатор адренергических бетарецепторов обзидан (5—10 мг, медленно, в/в, в разведении на физрастворе).
Некоторым больным хорошо помогает клофелин. Данный препарат, воздействуя на адренореактивные системы, оказывает гипотензивное и седативное действие. Применяется клофелин в таблетках сублингвально или внутрь, по 0,3—0,45 мг (до 0,5 мг). При в/в введении используют 0,01% раствор в количестве 0,5—1,5 мл (0,05-0,15 мг), в разведении на физрастворе. Следует помнить, что изредка клофелин на первоначальном этапе своего действия может вызвать транзиторную гипертензию.
Ряду больных помогает сублингвальное назначение 10-20 мг нифедипнна (коринфар). Данный препарат обладает антигипертензивным, антиангинальным и антиаритмическим эффектом.
Криз II типа
Для данного криза не характерно наличие психоэмоционального возбуждения, поэтому к использованию транквилизаторов типа диазепам при его купировании прибегают редко. Медикаментозное лечение больному желательно проводить на фоне теплой ножной ванны.
"10. Состав транспортного потока" - тут тоже много полезного для Вас.
1. Терапию можно попытаться начать так же, как и лечение криза I типа, с дибазола и лазикса в аналогичных дозировках (см. выше). Для улучшения мозгового кровообращения и функции почек рекомендуется в/в медленно ввести эуфиллин (10 мл 2,4% раствора).
2. Если в течение 20—30 мин. после введения дибазола эффект отсутствует, то тогда так же, как и при кризе I типа, рекомендуется в/м ввести клофелин (I мл 0,01% раствора). Данный препарат начинает действовать через 10—20 мин., продолжительность эффекта до 8 ч.
3. Примерно таким же эффектом, как и клофелин, будет обладать и 12,5—25 мг бензогексония (препарат из группы ганглиоблокаторов, оказывает мощный, но кратковременный гипотензивный и спазмолитический эффект), введенного подкожно или внутримышечно. Лечебный эффект наступает через 10—30 мин. Еще более быстрого результата можно добиться при в/в капельном или струйном (1 мл 2,5% раствора на 10 мл физраствора) введении данного препарата, однако данная методика требует постоянного контроля АД.
4. Практически аналогичным эффектом ганглиоблокаторов обладают периферические вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. 50— 100 мг данного препарата, разведенного в 250—500 мл 5% раствора глюкозы, вводят в/в, капельно, со скоростью 5—10 капель в 1 мин. (0,5—5,0 мкг/кг), при постоянном контроле АД. Количество капель в 1 мин. подбирают таким образом, чтобы не было быстрого снижения АД. Следует подчеркнуть, что ганглиоблокаторы и вазодилятаторы обладают мощным сосудорасширяющим действием, но их эффект заканчивается сразу после прекращения введения.
5. Не следует забывать об испытанном временем гипотензивном и седативном препарате — сернокислой магнезии. Данный препарат выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл 20% или 25% раствора и вводится или глубоко внутримышечно, или в/в капельно, лучше в сочетании с поляризующей смесью. Струйное в/в введение нежелательно из-за возможной остановки дыхания.
6. Некоторым больным также, как и при гипертоническом кризе 1 типа, помогает сублингвальное назначение 10—20 мг нифедипина (коринфар); действие препарата начинает проявляться уже через несколько минут с момента его применения.
