Тема 5 - Обезболивание и реанимация

Любая травма кожных покровов или внутренних органов, в том числе и операция, вызывает резкое раздражение болевых рецепторов, импульсы от которых передаются в ЦНС, вызывая ощущение боли. Это истощает нервную систему, приводит к нарушению сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, вплоть до полного прекращения их деятельности (остановка сердца, паралич дыхания и т.д.). Поэтому врачи издавна стремились уменьшить боль при травмах и операциях. С этой целью они применяли различные травы, холод, кровопускание, алкоголь, сдавление крупных кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг и др.

Но все эти средства и способы были несовершенны и небезопасны, а поэтому не решали проблему обезболивания.

Лишь применение закиси азота (1844 г., Уэлс), эфира (1846, Мортон) и хлороформа (1847, Симпсон) дало возможность оперировать безболезненно.

В России обезболивание эфиром впервые применил Н.И.Пирогов (1846 г.). Кроме Пирогова деятельное участие в разработке наркоза принимали A.M.Филамофитский, Ф.И.Иноземцев, Н.П.Краков, С.П.Федоров и другие. Внутривенный наркоз вошел в историю под названием русского метода.

Параллельно с развитием общего обезболивания с конца XIX века начали применять местное обезболивание. Для местной анестезии русским ученым Анрепом (1879) был предложен кокаин. Эйнхорн (1905) предложил новокаин.

Большая заслуга в развитии местной анестезии принадлежит А.В.Вишневскому, предложившему ряд новых методов ее проведения (футлярная анестезия, метод полученного инфильтрата и др.). В развитии обезболивания большое значение имело открытие и внедрение в практику курареподобных веществ – мышечных релаксантов. Они обладают свойством вызывать расслабление скелетной мускулатуры и позволяют проводить наркоз при минимальной затрате наркотического вещества.

Успехи современной хирургии требовали дальнейшего развития обезболивания. Только лишь устранение боли при больших операциях, особенно на органах грудной полости (сердце, легкие, пищевод), стало уже недостаточным. Поэтому возник вопрос о необходимости не только обезболивания, но и управления наиболее важными функциями организма больного во время операции и после нее.

В связи с этим проблема обезболивания вышла за рамки хирургии, превратилась в самостоятельную область клинической медицины, которая получила название анестезиологии (наука об обезболивании). В настоящее время анестезиология получила широкое развитие и стала одной из ведущих клинических дисциплин.

В связи с огромным значением анестезиологии создана новая медицинская профессия – анестезиологов, как врачей, так и среднего медицинского персонала, задачей которых является подготовка больного к операции, осуществление обезболивания и управление различными функциями организма во время операции и после нее.

В современном понимании анестезиология – это наука об обезболивании и управлении функциями организма во время операции и в ближайшие часы и дни после нее.

Что же такое обезболивание?

Обезболивание – это выключение боли при оперативных вмешательствах и диагностических манипуляциях в результате воздействия различных химических веществ на центральную и периферическую нервную систему. Различают два вида обезболивания:

- общее (наркоз);

- местное (местная анестезия).

2. НАРКОЗ И ЕГО ВИДЫ. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА.
АППАРАТУРА ДЛЯ НАРКОЗА

Наркоз – это временный функциональный паралич ЦНС (И.П.Павлов), сопровождающийся:

- временным выключением сознания и чувства боли;

- утратой условных и некоторых безусловных рефлексов;

- расслаблением скелетной мускулатуры.

Термин "наркоз" в переводе с греческого означает "цепенеть, столбенеть". Химические средства, вызывающие наркоз, носят название наркотических веществ (общих анестетиков).

В зависимости от способа введения наркотических веществ в организм больного различают:

- ингаляционный наркоз, при котором наркотические вещества вводятся через дыхательные пути;

- неингаляционный наркоз, когда наркотические вещества вводятся в организм, минуя дыхательные пути (внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку);

- электронаркоз, при котором используются слабые токи, действующие на головной мозг.

Наркотические вещества, которые вводят в организм через дыхательные пути, называются ингаляционными, а не через дыхательные пути – неингаляционными.

Ингаляционные наркотические вещества в свою очередь подразделяются на:

- жидкие (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлорэтил, хлороформ, торилен, винэтен);

- газообразные (закись азота и др.).

При использовании жидких анестетиков наркотический эффект наблюдается при вдыхании (ингаляции) их паров, которые поступают в организм в смеси с воздухом и кислородом.

При использовании газообразных анестетиков во вдыхаемую смесь надо добавлять как минимум 20% кислорода, т.е. то количество, которое содержится в воздухе, иначе наступит кислородное голодание (гипоксия).

Для достижения наркотического состояния необходима определенная концентрация наркотического вещества в крови. Эта концентрация зависит от силы анестетика. По мере увеличения концентрации наркотического вещества в крови и его действия на головной мозг наркоз проходит определенные стадии. На примере эфирного наркоза различают четыре стадии:

Первая стадия (анальгезии) совпадает с периодом насыщения организма наркотиком. Ее продолжительность зависит от вида применяемого вещества (при эфире 4-8 мин.) Как свидетельствует название, в этой стадии понижается и затем исчезает болевая чувствительность. Возможны несложные оперативные вмешательства, диагностические манипуляции и болезненные перевязки.

Вторая стадия (возбуждения) начинается тотчас после потери сознания и характеризуется двигательным и речевым возбуждением больного. Больной пытается сорвать с лица маску, соскочить с операционного стола. Нередко наблюдается рвота, задержка дыхания, выраженное слюноотделение. Болевая чувствительность восстанавливается и может быть даже повышена. Поэтому на этой стадии не следует производить никаких вмешательств.

Третья стадия (хирургического и наркотического сна) наступает вслед за прекращением возбуждения. Она делится на четыре уровня, диапазон этой стадии охватывает период от поверхностного наркоза до глубокого.

Операции лучше всего производить на 1-2 уровнях, т.е. в стадии легкого наркоза.

Признаками легкого наркоза являются:

- узкие зрачки, хорошо реагирующие на свет;

- спокойное, ровное и глубокое дыхание;

- нормальный или слегка учащенный пульс;

- нормальное артериальное давление;

- влажные слизистые оболочки глаз;

- активный роговичный рефлекс и др.

По мере углубления наркоза до 3-4 уровня начинает четко проявляться токсическое действие эфира на жизненно важные органы:

- зрачки расширяются, плохо реагируют на свет;

- слизистая оболочка глаз становится сухой;

- дыхание поверхностное, неритмичное;

- учащается пульс, снижается кровяное давление.

Углубление наркоза до 3-го уровня допустимо в случае крайней необходимости на 5-10 минут. При достижении 4-го уровня больной находится на грани жизни и смерти, т.к в любое время. может наступить паралич центров дыхания и кровообращения.

Четвертая стадия (пробуждение) начинается после прекращения подачи наркотического вещества и постепенного его вывода из организма. При этом стадии наркоза чередуются в обратном порядке до восстановления сознания. Пробуждение длится от нескольких минут до нескольких часов, что зависит от многих факторов:

- длительности и глубины наркоза;

- общего состояния больного, характера оперативного вмешательства и др.

Ингаляционный наркоз может проводиться:

- масочным методом, с помощью наркозных аппаратов и без них;

- интубационным методом с использованием трубок.

Аппаратура для ингаляционного наркоза варьирует от простой маски Эсмарха и флакона до сложных аппаратов.

Для проведения безаппаратного масочного наркоза применяются различные виды масок (Эсмарха, Шемельбуша и др.).

В настоящее время масочный наркоз, как правило, проводится наркозными аппаратами. Такой наркоз позволяет точно дозировать наркотические вещества, давать газовые наркотические вещества, применять наркотические вещества в смеси, при необходимости производить этими аппаратами управляемое дыхание.

Интубационный наркоз осуществляется только с помощью современных наркозных аппаратов. При этом методе наркоза наркотическое вещество с кислородом вводится через специальную (интубационную) трубку, которая вставляется через рот или нос в трахею (эндотрахеальный метод) или в бронх (эндобронхиальный метод).

Преимущество интубационного наркоза перед масочным заключается в следующем:

1) благодаря выключению естественного дыхания (мышечными релаксантами) появляется возможность искусственно регулировать газообмен легких, что очень важно при проведении операций на сердце, легких и других органах;

2) достигается наиболее точная дозировка наркотических веществ, что исключает отравление ими организма;

3) исключается асфиксия при попадании рвотных масс, комков слизи, протезов в дыхательные пути, а также вследствие западения языка;

4) этот наркоз позволяет регулировать основные функции организма.

Главный недостаток интубационного наркоза – сложность его выполнения. Он может проводиться только врачом анестезиологом.

Для проведения масочного ингаляционного и интубационного наркоза применяются различные наркозные аппараты:

- УНА-1 (универсальный наркозный аппарат);

- НА-4 (наркозный аппарат);

- АН-2 (аппарат наркозный);

- "Наркон";

- "Полинаркон" и др.

Несмотря на разную конструкцию, большинство аппаратов состоит из четырех частей:

- баллонов с редукторами (для кислорода – голубой, для углекислого газа – черный, для закиси азота – серый, для циклопропана – красный);

- дозиметров;

- испарителей для летучих наркотических веществ;

- дыхательных систем.

На этапах МЭ могут применяться простые устройства, предназначенные для снятия болей при транспортировке раненых. К их числу относится аппарат для аутоанальгезии "Тринигал", который представляет собой пластмассовую трубку (испаритель) с мундштуком и клапаном, регулирующим поступление воздуха и, следовательно, концентрацию наркотического вещества. В трубке имеется войлок, который пропитывается наркотиком (метоксифлураном или триленом). Для заливки требуется 15-20 мл наркотического вещества. Раненый берет аппарат рукой, вводит мундштук в рот и делает вдох. С наружным воздухом в дыхательные пути поступают пары наркотического вещества. Быстро наступает анальгезия. Передозировка исключена. Неингаляционный наркоз осуществляется введением наркотических веществ в организм человека через кровеносные сосуды, мышцы, прямую кишку.

Наркотические вещества, которые вводят в организм не через дыхательные пути, называют неингаляционными. К ним относятся:

- гексенал;

- тиопентал-натрий;

- сомбревин и др.

Чаще используют внутривенный способ введения. Детям анестетики нередко вводят внутримышечно или в прямую кишку.

Стадия анальгезии наступает через 10-15 секунд. Возбуждение отсутствует. Сон наступает быстро, без ощущения удушья, страха и рвоты. Продолжительность наркоза после введения однократной дозы не превышает 4-6 минут. Поэтому неингаляционный наркоз используют главным образом для вводного наркоза и кратковременного самостоятельного наркоза. Просыпаются больные быстро и спокойно, без возбуждения.

Электронаркоз применяется в анестезиологии в последние годы. Его производят аппаратом НИЭП-1, генерирующим слабые токи синусоидальной, прямоугольной или треугольной формы. При электронаркозе после вводного наркоза и введения миорелаксантов на череп накладывают электроды, и пропускают генерирующий слабый ток, вследствие чего больной быстро засыпает. При снятии тока больной сразу просыпается.

3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ. ЭТАПЫ НАРКОЗА

Наркоз и операция – серьезные испытания для каждого больного. Они требуют специальной подготовки, начиная с психологической и заканчивая комплексом профилактических и лечебных мероприятий по улучшению общего состояния больного, подготовки полости рта, желудочно-кишечного тракта и др.

Психологическая подготовка направлена на устранение страха и вселение уверенности в благополучном исходе наркоза и операции. В этой подготовке огромное значение имеет слово врача и медицинской сестры. Ободряющее ласковое слово успокаивает больного, уничтожает страх перед неизвестным, внушает доверие к медицинским работникам, что в значительной мере облегчает введение больного в наркоз и его пробуждение.

В предоперационном периоде проводится обследование больного, выявление нарушений функций его органов с последующим лечением, санация полости рта (удаление корней и шатающихся зубов). Больным с неустойчивой нервной системой назначаются успокаивающие препараты.

Вечером накануне операции больному дают легкий ужин, ставят очистительную клизму, назначают снотворные (фенобарбитал или барбитал и др.).

В день операции утром больного не кормят, повторно ставят очистительную клизму, извлекают зубные протезы (при наличии), предлагают помочиться. В экстренных случаях желудок нужно опорожнить с помощью зонда.

За два часа до операции начинают премедикацию. Это – первый этап в проведении наркоза.

Премедикация, т.е. непосредственная медикаментозная подготовка больного к наркозу и операции, также направлена на предупреждение чувства страха и беспокойства у больного и одновременно на уменьшение отрицательного воздействия наркотических веществ.

При этом наиболее часто применяют:

- снотворные (0,1-0,2 этаминала-натрия, или 0,3-0,5 барбитала, или 0,1 фенобарбитала);

- анальгетики(1-2% растворы морфина или промедола подкожно);

- ваголитики (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина) для снижения секреции желез ротовой полости и дыхательных путей;

- противогистаминные вещества (0,03-0,05 димедрола или 1 мл 1% раствора внутримышечно) для уменьшения выделения во время операции гистамина, который вызывает спазм бронхов, снижает АД, учащает сердцебиение;

- успокаивающие средства (0,2-0,4 седуксена или элениума) и др.

Во время проведения премедикации и после нее больному запрещается вставать с кровати. К назначенному времени подготовленного больного на каталке (лучше на кровати) доставляют в операционную. При этом в операционной не должно находиться окровавленного перевязочного материала и других предметов, не должен быть открытым инструментарий, так как все это отрицательно действует на психику больного.

Больного укладывают на операционный стол, мягкими лямками фиксируют к столу ноги больного, под голову подкладывают резиновые лямки, которые позднее используют для фиксации резиновой маски на лице.

После этого начинают второй этап ‑ введение в наркоз или вводный наркоз. В настоящее время для вводного наркоза применяют неингаляционные наркотические вещества, используя внутривенный путь их введения (1% или 2% растворы гексенала или тиопентала натрия и др.). Этот способ вводного наркоза имеет ряд преимуществ. При нем отсутствует стадия возбуждения, больные засыпают быстро.

Третий этап – основной наркоз. Его осуществляют главным образом ингаляционными наркотиками. Наибольшее распространение в клинической практике получили закись азота, эфир, фторотан. Реже применяют метоксифлуран. Весьма целесообразно комбинированное использование закиси азота с эфиром или фторотаном. Наркоз поддерживают на поверхностном уровне, контролируя его глубину по клиническим признакам.

Выведение больного из наркоза – последний этап. По мере прекращения поступления анестетика и его выделения из организма больной начинает пробуждаться. Восстанавливаются рефлексы, появляется сознание. Нередко пробуждение сопровождается двигательным возбуждением, тошнотой и рвотой.

Период выведения больного из наркоза тем длительнее и сложнее, чем глубже и продолжительнее наркоз. При поверхностном наркозе больной просыпается с окончанием операции, при глубоком – через некоторое время.

Следует помнить, что именно в этот период надо быть предельно внимательным во избежание развития осложнений. Даже после окончательного пробуждения и восстановления сознания интенсивное наблюдение за больным надо продолжать не менее 2-3 часов.

4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ.
ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С НИМИ

При проведении наркоза, а также в посленаркозном периоде возможны различные осложнения.

Причины осложнений:

- неправильная преднаркозная подготовка;

- неправильная техника проведения наркоза;

- неисправности аппарата;

- тяжелое состояние больного и др.

Наиболее частое осложнение ‑ асфиксия, реже наблюдается остановка дыхания и остановка сердца.

Асфиксия может развиться при закупорке дыхательных путей рвотными массами, слизью, сгустком крови, зубным протезом, также в результате западения языка (механическая асфиксия). Чтобы ее ликвидировать, необходимо срочно удалить препятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей. При западении языка вставляют воздуховод или выдвигают нижнюю челюсть вперед и удерживают ее в течение всей операции.

Асфиксия может развиваться при спазме трахеи, гортани или бронхов вследствие большой дозы наркотического вещества в начале наркоза (рефлекторная асфиксия). В таком случае надо прекратить подачу наркотика и дать больному подышать воздухом или кислородом.

Причиной возникновения асфиксии может быть паралич дыхательного центра (асфиксия центрального происхождения) в результате передозировки наркотического вещества или особой чувствительности к нему больного.

При асфиксии центрального происхождения необходимо:

- прекратить введение наркотического вещества;

- произвести искусственную вентиляцию легких;

- внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (1 мл 1% раствора лобелина или цититона) и др.

При асфиксии наблюдаются следующие симптомы:

- посинение кожи лица (цианоз);

- расширение зрачков с потерей реакции на свет;

- потемнение истекаемой из раны крови;

- учащение, а затем урежение пульса;

- падение АД.

Нарушения сердечной деятельности могут возникнуть в результате:

- рефлекса со слизистой оболочки дыхательных путей на сердце;

- токсического поражения сосудодвигательного центра или нервных механизмов самого сердца;

- сильных раздражений, связанных с операционной травмой.

К числу нарушений сердечной деятельности относятся: учащение или урежение пульса, аритмии, повышение или снижение артериального давления.

Самое тяжелое осложнение – остановка сердца. При этом лицо больного бледнеет, покрывается каплями холодного пота, пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, сильно расширяются зрачки, падает артериальное давление, рана не кровоточит, останавливается дыхание. В таких случаях прекращают наркоз, проводят непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, производят переливание крови, применяют сердечные средства (строфантин, стрихнин, кордиамин и др.). Нередко прибегают к прямому массажу сердца.

В посленаркозном периоде наблюдаются:

1. Осложнения со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхиты). Для предупреждения больным придают полусидячее положение, назначают раннюю дыхательную гимнастику, дают отхаркивающие средства и др.

2. Осложнения со стороны сердца. У больных может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти. Для предотвращения этого осложнения больным вводят сердечные средства, проводят дезинтоксикационную терапию (переливание крови и др.).

В посленаркозном периоде могут быть осложнения со стороны печени, почек, обмена веществ и др.

5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ НАРКОЗА
И МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Послеоперационный период является не менее ответственным этапом, чем наркоз и операция. Большинство возможных осложнений в этом периоде может быть предупреждено правильным уходом за больными и педантичным выполнением назначений врача. Малейшие отклонения от них могут привести к трагическим последствиям.

Например, глоток воды сразу после операции на желудке может привести к разрыву швов, перитониту и смерти больного.

Очень важной является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его доставляют в палату на кровати. Перекладывания со стола на каталку, а с нее на кровать, могут послужить причиной осложнений.

В палате больного укладывают в согретую постель без подушки с поворотом головы набок. В первые часы после наркоза возможны осложнения, связанные с отсутствием сознания. Скопление слюны и слизи, а также рвота, особенно часто наблюдаемая у больных, получивших глубокий наркоз, могут вызвать асфиксию. Поэтому спящего больного нельзя оставлять одного, ибо даже незначительная рвота может стать причиной быстрой смерти.

В палате около больного должен быть лоток, корнцанг, катетер, салфетки (для удаления слизи и рвотных масс из ротовой полости).

Западение языка можно предупредить введением воздуховода, который удаляется лишь после полного пробуждения больного. Появление шумного, хрипящего дыхания указывает на закупорку воздуховода, что требует немедленного его протирания.

Если больной возбужден, его фиксируют мягкими лямками (поясами). Чаще всего это производят детям, чтобы они не сорвали повязки с операционной раны, не выдернули иглы для переливания крови. Однако фиксируют так, чтобы больной не испытывал неудобств от твердых краев кровати. Прижатие конечностей может привести к травме нервов и развитию стойких параличей.

На операционную рану кладут пузырь со льдом или мешочек с песком.

После выхода больного из наркоза ему придают положение на спине с подушкой под голову, полусидячее положение и т.д.

После операции под местным обезболиванием больного также перекладывают в согретую постель и придают чаще всего полусидячее положение со слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Это облегчает дыхание, кровообращение и обеспечивает покой послеоперационной раны.

У больных при отсутствии сознания могут легко возникать ожоги от применения даже не очень горячих грелок. Поэтому грелки надо обертывать полотенцем или применять поверх одеяла.

Сестра должна внимательно следить за состоянием больного, его видом, измерять АД, подсчитывать пульс, дыхание (каждые 1-2 часа), следить за температурой тела, органами желудочно-кишечного тракта (стул должен быть через 48 часов), мочеиспусканием (больной должен помочиться через 10-12 часов после операции), повязкой и т. п.

В послеоперационном периоде сестра должна ухаживать за полостью рта больного, его кожей, промежностью, ушами, глазами (особенно у детей).

Также необходима тщательная профилактика пролежней, легочных осложнений. Легочные осложнения предупреждаются путем отсасывания катетером скопившейся мокроты в гортани, трахее, дачи отхаркивающих средств, проведения ранней дыхательной гимнастики. С больными проводится лечебная гимнастика.

Тщательный уход за послеоперационными больными не только предупреждает возникновение осложнений, но и способствует скорейшему восстановлению сил больного.

5. ПОНЯТИЕ О МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАТИКА

Под местным обезболиванием (местной анестезией) понимают выключение болевой чувствительности на ограниченном участке тела при сохранении сознания больного.

К препаратам, вызывающим местное обезболивание, относятся новокаин, дикаин, совкаин. В последнее время появились новые средства – лидокаин, тримекаин и др., но по-прежнему самым распространенным и безопасным остается новокаин.

Различают следующие способы местного обезболивания:

1) смазывание или опрыскивание слизистых оболочек (в глазной практике, при заболеваниях уха, горла и носа, в урологии);

2) инфильтрационную анестезию – последовательное послойное пропитывание тканей 0,25-0,55 раствором новокаина.

А.В.Вишневским разработана оригинальная методика инфильтрационной анестезии по методу ползучего инфильтрата.

Другие способы местной анестезии (внутрикостная, внутривенная и внутриартериальная) применяются редко.

Одним из эффективных способов воздействия на течение болезненных процессов в различных областях человеческого организма являются новокаиновые блокады по А.В.Вишневскому.

Широко применяются следующие виды блокад:

1) шейная вагосимпатическая блокада – заключается во введении 0,25% раствора новокаина(30-50мл) на шее позади грудинноключичнососцевидной мышцы по направлению к передней поверхности позвоночника, где проходят блуждающий и симпатический нервы, иннервирующие органы брюшной и грудной полостей;

2) футлярная блокада конечностей производится путем введения 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее вместилище мышц ("футляры"); на бедре вводят 200 мл раствора, на плече – 100 мл;

3) поясничная блокада осуществляется введением раствора новокаина (0,2% 100 мл) в околопочечную клетчатку.

В ходе местного обезболивания различают следующие периоды:

1. Период введения анестезирующего вещества: характеризуется возникновением болей в момент введения. В последующем вместо боли остается чувство распирания тканей.

2. Период выжидания, т.е. время с момента введения анестетика до наступления обезболивающего эффекта.

3. Период полной анестезии: длится в среднем 2 часа, в области оперативного вмешательства не отмечается болевых ощущений.

4. Период восстановления болевой чувствительности: характеризуется появлением болей в области оперативного вмешательства.

Для выполнения местной анестезии необходимо иметь не меньше 2 шприцов "Рекорд", несколько игл разных размеров, пипетки и мензурку для раствора адреналина, емкость для новокаина. Все указанные предметы должны быть стерильными.

Хотя местная анестезия и является безопасным методом, но иногда, при повышенной чувствительности к новокаину при передозировке могут наблюдаться отравления. В легких случаях отравлений возникают: головокружения, бледность, тошнота, нарушение дыхания, снижение АД. В дальнейшем могут наступить: резкое двигательное беспокойство, галлюцинации, судороги, бред, рвота. При более тяжелом отравлении пульс становится аритмичным, наступает потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.

В таких случаях прекращают дальнейшее введение новокаина и быстро вводят кофеин, эфедрин, лобелий, большое количество физиологического раствора, переливают кровь, при нарушениях дыхания – кислород, искусственное дыхание.

С целью профилактики осложнений необходимо обращать внимание на концентрацию и объем применяемого анестетика.

7. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Медицинская сестра (сестра-анестезистка) в подготовке к проведению наркоза принимает непосредственное участие:

1) проводит медикаментозную подготовку больных к наркозу;

2) готовит наркозную аппаратуру к операции;

3) развертывает наркозный столик, столик для переливания крови, подготавливает аппарат для отсасывания слизи и крови;

4) готовит к наркозу шприцы, системы для переливания крови и кровезаменителей, набор для трахеостомии, перевязочный материал и отвечает за их стерильность;

5) определяет группу крови больного, делает пробу на индивидуальную совместимость крови больного и донорской, заполняет систему для переливания;

6) удаляет перед наркозом съемные зубы, протезы;

7) укладывает больного на операционный стол;

8) следит за наличием и правильным хранением медикаментов, которые используются при проведении наркоза и при осложнениях.

Кроме того, она должна знать симптомы осложнений наркоза и местного обезболивания, чтобы при необходимости обратить на них внимание врача.

8. ПОНЯТИЕ О РЕАНИМАТОЛОГИИ.
ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

На рубеже XIX-XX веков врачи начали применять мероприятия по оживлению организма. Большой вклад в науку об оживлении сделан в нашей стране, в особенности коллективом, возглавляемым В.А.Неговским.

Как самостоятельная отрасль медицины, наука об оживлении начала быстро формироваться около 30 лет назад под влиянием хирургической практики. Она получила название реаниматологии(re – вновь, anima – жизнь, дыхание, logos – учение).

Составной частью реаниматологии является реанимация.

Реанимацией (оживлением) называется искусственное поддержание и восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь сердца и легких. Поэтому ее называют сердечно-легочной реанимацией.

Многолетний опыт говорит о высокой эффективности мер по оживлению.

Каждый человек, даже не имеющий никакого отношения к медицине, может овладеть методами реанимации, а тем более он должен знать и уметь применять в жизни реанимационные мероприятия медицинские сестры.

Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означают наступление необратимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 3-5 минут, когда еще можно восстановить дыхание и кровообращение.

Признаками клинической смерти являются:

- потеря сознания;

- отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях;

- отсутствие дыхания;

- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Время для установления клинической смерти должно быть до предела коротким.

Сердечно-легочную реанимацию следует проводить всем пострадавшим и больным, у которых клиническая смерть наступила внезапно, неожиданно. Мероприятия по искусственному поддерживанию дыхания и кровообращения должны быть начаты в течение первых 5 минут с момента остановки сердца и дыхания.

Не следует проводить реанимацию у больных в конечной стадии неизлечимого заболевания, а также при наличии явных признаков смерти, к которым относятся:

1) помутнение и высыхание роговицы глаза;

2) наличие симптома "кошачий глаз" (при сдавлении глаза зрачок деформируется, становится вертикальным и напоминает кошачий глаз, наблюдается через 10-15 минут после наступления смерти);

3) появление трупных пятен (сине-фиолетовых пятен, выступающих на коже, при положении трупа на спине, они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – лице, шее, груди, животе);

4) трупное окоченение, этот признак появляется через 2-4 часа после смерти;

5) охлаждение трупа.

Сердечно-легочная реанимация состоит из следующих этапов:

1) восстановление проходимости дыхательных путей;

2) искусственная вентиляция легких;

3) наружный массаж сердца;

4) введение медикаментозных средств и проведение дефибрилляции;

5) интенсивная терапия в послереанимационном периоде.

Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим определенные навыки. Четвертый и пятый этапы осуществляют главным образом врачи скорой медицинской помощи и врачи лечебных учреждений.

Восстановление проходимости дыхательных путей – первый важный этап, без которого немыслимо осуществить сердечно-легочную реанимацию. Однако следует помнить, что чем быстрее он пройдет, тем больше шансов на успех. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и находящегося без сознания пострадавшего необходимо быстро провести следующие манипуляции:

1) уложить на спину, на твердую поверхность;

2) запрокинуть голову назад и выдохнуть в рот больного; если грудная клетка расправляется, надо продолжить искусственное дыхание, если же грудная клетка не расправляется, необходимо:

3) выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и открыть рот;

4) очистить рот и глотку от слизи и другого содержимого;

5) вновь произвести выдох в рот больного, следя за экскурсией его грудной клетки и выдохом.

Второй этап – искусственная вентиляция легких. Наиболее эффективным методом искусственной вентиляции легких является активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос".

Оказывающий помощь укладывает пострадавшего на спину, становится на колени у изголовья и подкладывает под плечи плотный валик. Затем кладет одну руку под шею, другую на лоб и максимально запрокидывает голову назад. Значение этого приема настолько велико, что его даже называют основным в дыхательной реанимации. Эта манипуляция сопровождается открытием рта и дыхательных путей.

Показать студенткам на приспособлении, входящем в комплект манекена "Анна", значение этого приема.

Одновременно он большим и указательным пальцем той руки, которая находится на лбу, зажимает пострадавшему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит легкий выдох, наблюдая за движением грудной клетки оживляемого. После ее подъема вдувание прекращает и создает условия для пассивного выдоха. Как только грудная клетка опустится, вдувание следует повторить и так продолжать до восстановления самостоятельного дыхания.

Частота вдуваний – примерно 12 в минуту. Следует помнить, что объем вдуваемого воздуха важнее, чем частота дыхания.

В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ искусственного дыхания "изо рта в нос". С этой целью одной рукой запрокидывают голову назад, а другой закрывают рот. Затем оказывающий помощь производит легкий вдох, охватывает нос пострадавшего губами (но не сжимает!) и вдувает воздух в легкие. На выдохе рот больного должен быть раскрыт, поскольку возможна клапаноподобная закупорка носовых ходов.

Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, то лучше плотно охватить губами рот и нос одновременно, т.к. они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за подъемом грудной клетки. Частота вдохов у детей должна быть в пределах 15-18 в 1 минуту.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание по описанным способам можно производить через марлю или носовой платок.

Однако опыт показывает, что в острых ситуациях, когда речь идет о спасении жизни человека, соображения эстетики отходят на второй план, и обученный персонал без колебаний проводит искусственное дыхание по способу "изо рта в рот".

Третий этап – наружный (непрямой) массаж сердца.

Сущность НМС заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов.

Оказывающий помощь укладывает пострадавшего на твердую поверхность или, если он находится на кровати, подкладывает под грудную клетку широкую плоскую доску или любой твердый предмет с таким расчетом, чтобы они создавали твердую опору. Затем он располагается слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний край грудины (мечевидный отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка ближе к левому краю грудины. Вторую руку располагает сверху под прямым углом. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны, это будет способствовать эффективности массажа, т.к. усилие будет направлено лишь на нижнюю треть грудины, а не на грудную клетку, а с другой стороны – существенно уменьшится опасность перелома ребер.

Затем оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см, удержать в этом положении примерно полсекунды и затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. У взрослого количество толчков должно быть не менее 60 в минуту.

Детям до 10-12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным – кончиками двух пальцев. Количество толчков должно быть соответственно 70-80 и 100-120 в минуту. Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тяжесть туловища. Это обеспечивает эффективность массажа и сохраняет силы для проведения длительного массажа.

Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, т.к. в этом случае может возникнуть перелом ребер или грудины. Эта опасность особенно выражена у пожилых людей, у которых вследствие малой энергичности грудной клетки приходится нередко затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником.

Критериями правильно проводимого наружного массажа сердца служат появление пульса на сонной и бедренной артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков.

Необходимо помнить, что с помощью массажа удается поддерживать кровоток на уровне 20-40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.

Одновременно с рассказом преподавателю рекомендуется показывать приемы наружного массажа сердца на манекене "Анна". Наружный массаж сердца обычно не применяют изолированно, а сочетают с искусственным дыханием. При этом желательно, чтобы массаж сердца проводил один человек, а искусственное дыхание – другой. При этом соотношение между искусственным дыханием и наружным массажем сердца может составлять 1:5, т.е. после каждого вдувания воздуха нужно сделать 5 надавливаний на грудину. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращен, иначе воздух не будет поступать в легкие пострадавшего. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно когда после одного вдоха грудная клетка не всегда приподнимается из-за недостаточного поступления воздуха, то следует изменить тактику и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 10-15 толчками (2:10, 3:15).

Контролировать эффективность массажа сердца должен человек, проводящий искусственное дыхание, определяя пульс на сонных артериях во время массажа и следя за размерами зрачков, которые при эффективном массаже должны сузиться. Для определения момента восстановления кровообращения нужно через каждые 2-3 минуты на несколько секунд прекращать массаж. Если сердечная деятельность восстановилась, и на сонных артериях появился пульс, то массаж прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления нормального состояния дыхания.

Два человека, оказывающие помощь, могут периодически меняться местами и попеременно проводить то массаж, то искусственное дыхание. Если около пострадавшего находится только один человек, то он также может обеспечить проведение реанимации. С этой целью он чередует 2 вдувания воздуха в легкие пострадавшего с 10 надавливаниями на грудину с интервалом в 1 секунду.

Преподаватель организует тренировку студенток с одновременным проведением наружного массажа сердца и искусственного дыхания способом "изо рта в рот" на манекене "Анна".

Если в результате проведения наружного массажа сердца не появляется спонтанный пульс, то приступают к четвертому этапу – к медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и дефибрилляции. Как можно быстрее, в идеале одновременно с началом массажа, в вену вводят адреналин (1 мл 0,1%). В дальнейшем введение адреналина в вену повторяют через каждые 2-5 минут. Сразу после введения адреналина переходят к внутривенному струйному вливанию бикарбоната натрия (5%, 200 мл) или других ощелачивающих растворов. Введение указанной дозы повторяют каждые 10 минут до восстановления удовлетворительного кровообращения. Для медикаментозной профилактики инфаркта миокарда пригодны также нерадрелин, мезатон.

В лекции "Опорно-двигательный аппарат" также много полезной информации.

При фибрилляции желудочков эффективным средством восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция. Фибрилляция желудочков – частые (до 600 в 1 минуту) асинхронные сокращения мышечных волокон. Это нарушение ритма эквивалентно остановке сердца, т.к. при нем не происходит эффективного сердечного выброса. На электроды накладываются смоченные 0,85% раствором хлорида натрия марлевые салфетки, один электрод помещается под правую лопатку, другой сильно прижимается к грудной стенке над верхушкой сердца. Процедура предполагает серию последовательных разрядов с повышением напряжения каждый раз на 500 вольт. Реаниматор должен действовать с большой осторожностью, чтобы не повредить током себя и окружающих. Если фибрилляция не устраняется, то нужно повторить введение адреналина, бикарбоната, продолжить закрытый массаж, а затем вновь произвести дефибрилляцию. Серия разрядов продолжается либо до восстановления сердечных сокращений, либо до появления признаков смерти.

При оказании реанимационной помощи врачами-специалистами обычно используется для искусственного дыхания специальная аппаратура. Промышленность выпускает ручные портативные приборы (РПА-1), представляющие собой мех, приспособленный к маске, накладываемой на рот и нос пострадавшего. При сжатии меха в легкие вдувается определенное количество воздуха, а выдох происходит пассивно.

Аналогичным по своим качествам и возможностям является аппарат (РДА-1). В нем вместо меха имеется дыхательный мешок, заполненный пористой резиной. При его сжатии воздух нагнетается в дыхательные пути пострадавшего. После отпускания мешка пористая резина расправляется, а через клапан всасывается атмосферный воздух.

Несколько подробнее рассмотрим аппарат искусственного дыхания ручной портативный ДП-10.02.

Он состоит из 2 резиновых масок, лямки для их крепления, 2 воздуховодов, роторасширителя и дыхательного мешка. Пострадавшего следует уложить на спину, подложить под плечи валик так, чтобы голова была запрокинута назад. Если челюсти плотно сжаты, следует разжать их с помощью роторасширителя, вывести запавший язык и очистить полость рта, подобрать маску по размеру лица, вставить ее в ниппель клапанной коробки, ввести в полость рта воздуховод соответствующего размера и наложить маску на лицо, закрепить лямкой. Перед наложением маску и воздуховод протереть 70% спиртом. Провести искусственную вентиляцию легких путем ритмичных резких сжатий мешка. При сжатии мешка в нем создается избыточное давление воздуха, под действием которого открывается лепестковый клапан, и воздух устремляется в клапан, а из него через воздуховод устремляется в легкие пострадавшего. Из легких через клапанную коробку воздух выходит в атмосферу. Одновременно по окончании сжатия мешок в силу своей упругости расправляется и в нем создается разрежение, под действием которого открывается всасывающий клапан, и воздух из атмосферы поступает в мешок до полного его расправления.

Частота дыхания и объем выбираются в соответствие с конкретными условиями. Вдох должен быть короче выдоха и достаточно резок. Преподавателю рекомендуется показать студенткам этот аппарат и продемонстрировать методику применения аппарата для искусственного дыхания на манекене.

Поделитесь ссылкой:

Популярные услуги

Тема 5 - Обезболивание и реанимация

Рекомендуемые материалы

Рекомендуемые лекции