Наркотические и ненаркотические анальгетики

Лекция №14.

Наркотические и ненаркотические анальгетики. Психотропные средства.

Мотивация: Препараты данной группы используются для предупреждения и лечения болевого шока, при проведении хирургических операций, для обезболивания родов, при инфаркте миокарда, заболеваний опорнодвигательного аппарата, для устранения лихорадки, головной и зубной боли. С помощью психотропных средств психиатрам удается получить и поддерживать стойкую ремиссию и достигнуть не только медицинской, но и социальной реабилитации психических больных. Многообразные проявления препаратов этой группы позволяют использовать их и в других областях медицинской практики.

Боль – это субъективное неприятное ощущуение, вызванное угрозой повреждения или повреждением тканей, сопровождающееся изменением двигательной, вегетативной и эмоциональной сфер организма для защиты от повреждения. За восприятие и проведение боли в организме отвечает ноцицептивная система. При раздражении болевых рецепторов, локализованных во многих органах и тканях, возникает поток болевых импульсов, которые по афферентным волокнам поступают в спинной мозг, поднимаются через продолговатый мозг и достигают таламуса. В продолговатом мозге находится ряд жизненно важных центров (дыхательный, сосудодвигательный, центры блуждающего нерва, центр кашля, рвотный центр), именно поэтому боль зачастую имеет вегетативное сопровождение – сердцебиение, потоотделение, скачки артериального давления и т.д. В таламусе, если импульс достаточно сильный, он вызывает деполяризацию ядер таламуса, импульсы от которых поступают в двигательные зоны коры головного мозга, определяя само ощущение боли. На всем протяжении ноцицептивной системы присутствуют элементы антиноцицептивной системы, которая призвана подавлять болевые ощущения. Функционирование этой системы реализуется с помощью эндорфинов и энкефалинов, специфических белков, возбуждающих опиоидные рецепторы. Название рецепторов данного типа происходит от опия (древнейшего наркотического анальгетика) – высушенного млечного сока мака снотворного.

Локализация опиоидных рецепторов и эффекты, возникающие при их локализации.

Энкефалины и эндорфины, стимулируя опиоидные рецепторы, вызывают гиперполяризацию клеточных мембран, при этом клетка не воспринимает и не передает возбуждение.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ – вещества растительного и синтетического происхождения, избирательно подавляющие восприятие боли, повышающие толерантность к боли, уменьшающие вегетативное сопровождение боли и вызывающие лекарственную зависимость. Свое анальгетическое действие препараты данной группы оказывают через опиоидные рецепторы.

Классификация наркотических анальгетиков.

1.Полные агонисты опиоидных рецепторов (стимулируют все типы опиоидных рецепторов)

1.1.Алкалоиды опия: морфин, кодеин, омнопон (смесь алкалоидов опия)

1.2.Синтетические препараты: этилморфин, тримепиредин, фентанил

2.Частичные агонисты опиоидных рецепторов (избирательно стимулируют определенный тип опиоидных рецепторов): бупренорфин (стимулирует только мю- рецепторы)

3.Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (избирательно стимулируют определенный тип опиоидных рецепторов, блокируя другие типы): пентазоцин (стимулирует каппа- и сигма-рецепторы, блокирует мю-рецепторы), буторфанол (стимулирует каппа- и блокирует мю-рецепторы), налбуфин (возбуждает мю-рецепторы и блокирует каппа-рецепторы)

4.Полные антагонисты опиоидных рецепторов (неизбирательно блокируют все типы опиоидных рецепторов): налоксон, налорфин

5.Препараты смешанного действия (опиодный и неопиоидный механизм действия): трамадол (стимулирует все типы опиоидных рецепторов, ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина в ЦНС, способствуя подавлению болевых импульсов)

В результате бесконтрольного применения наркотических анальгетиков развивается лекарственная зависимость – психическая и физическая потребность в повторном принятии препарата. Психическая зависимость обусловлена стремлением человека повторить испытанное ощущение эйфории. Физическая зависимость возникает от того, что после нескольких введений препарата по принципу отрицательной обратной связи нарушается выработка собственных эндогенных медиаторов опиоидной системы – эндорфинов и энкефалинов, а значит, организм становится зависимым от принятия препарата на уровне биохимических реакций.

Кроме того постепенно развивается толерантность (привыкание), в результате чего развивается необходимость постоянно увеличивать дозу препаратов. Основная причина привыкания – уменьшение чувствительности опиоидных рецепторов и усиление метаболизма препаратов в печени.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ – препараты, относящиеся к группенестероидных противовоспалительных средств (НПВС), но основными эффектами которых являются обезболивающий и жаропонижающий.

Классификация НПВС:

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ:

А) необратимые:

- ацетилсалициловая кислота

Б) обратимые:

- индометкцин

- диклофенак натрия

- ибупрофен

- пироксикам

2. Селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2:

- мелоксикам

- нимесулид

- целекоксиб

3. Средства со слабой противовоспалительной активностью:

- метамизол натрия

- парацетамол

- кеторолак

Механизм противовоспалительного действия: блокируют ЦОГ, что вызывает подавление синтеза простагландинов, что в первую стадию воспаления приводит к снижению проницаемости капилляров и уменьшению формирования воспалительного очага. Происходит стабилизация мембран лизосом. Они проникают в иммунокомпетентные клетки, предотвращая клеточную активацию на ранних стадиях воспаления.

В фазу экссудации они подавляют синтез и активность других медиаторов воспаления, таких как гистамин и серотонин. Это также приводит к снижению проницаемости сосудов и уменьшению формирования воспалительного очага.

Механизм жаропонижающего действия: они стабилизируют мембраны лейкоцитов, что снижает выход пирогенов; стабилизируют мембраны ГЭБ, нарушается проникновение пирогенов в ЦНС; уменьшают синтез простагландина Е, уменьшается возбудимость клеток центра терморегуляции; стимулируется процесс теплоотдачи путем расширения сосудов кожи, стимуляции потовых желез.

Механизм анальгетического действия: уменьшают отек, уменьшается сдавление нервных окончаний; прямо блокируют брадикининовые рецепторы, уменьшая боль;  уменьшается чувствительность ноцицепторов (так как уменьшается синтез простагландинов); подавляют прохождение болевых импульсов по путям болевой чувствительности в головном мозге, повышая порог чувствительности к болевым стимулам в таламусе. Основной механизм обезболивающего действия этих препаратов состоит в ингибировании циклооксигеназы (фермента, катализирующего синтез простагландинов из арахидоновой кислоты). Простагландины в организме человека выполняют разнообразные функции, одна из которых – повышение чувствительности болевых рецепторов. В условиях блокады синтеза простагландинов на фоне действия НПВС чувствительность ноцицепторов снижается, возникает анальгетическое действие. Ненаркотические анальгетики эффективны только при острых болях невысокой интенсивности.

Побочные эффекты: ульцерогенное действие (снижается синтез гастропротекторных простагландинов), неблагоприятное влияние на функцию почек (уменьшение клубочковой фильтрации и снижение экскреции ионов натрия и воды), ослабление агрегации тромбоцитов за счет блокады ЦОГ-1.

НЕЙРОЛЕПТИКИ (антипсихотические средства) – группа лекарственных средств, уменьшающих бред, галлюцинации, остроту эмоциональных переживаний, агрессивность, импульсивность поведенческих реакций. Их применяют в основном в психиатрии для лечения острых и хронических психозов (шизофрения, старческие, инфекционные,алкогольные, детские психозы, маниакально-депресивные расстройства), психопатий, купирования психомоторного возбуждения. Кроме того, они применяются в комплексном лечении лекарственной зависимости, вызванной опиоидными анальгетиками и этанолом.

Психозы – обобщенное название класса психических расстройств, общей чертой которых является нарушение процесса отображения объективной действительности.

Механизм действия нейролептиков состоит в блокировании дофаминовых, серотониновых, гистаминовых, М-холинорецепторов и адренорецепторов в головном мозге.

Нейролептики вызывают следующие виды дозозависимых фармакологических эффектов:

- нейролептический (антипсихотический)

- седативный (успокаивающий)

- анксиолитический (транквилизирующий)

- миорелаксирующий

- уменьшение вегетативных реакций

- гипотермическое действие

- противорвотное действие

- гипотензивное действие

- потенцирование действия депримирующих средств (наркозных, снотворных, седативных, транквилизаторов, наркотических анальгетиков, алкоголя)

Последний эффект используется в нейролептанальгезии (вид общего обезболивания с сохранением сознания). В этом случае нейролептики используются в сочетании с наркотическими анальгетиками для снятия сильных острых болей. При этом нейролептик потенцирует обезболивающее действие анальгетика и устраняет у пациента чувство страха, тревоги, напряжения.

Антипсихотические средства классифицируют согласно особенностям их химического строения:

1. Производные фенотиазина (хлорпромазин, перфеназин, флуфеназин, левомепромазин, трифлуоперазин, тиоридазин)

2. Производные тиоксантена (хлорпротиксен)

3. Производные бутирофенона (галоперидол, дроперидол, трифлуперидол)

4. Замещенные бензамиды (сульпирид)

5. Производные дибензодиазепина (клозапин)

6. Производные бензизоксазола (рисперидон)

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (анксиолитики) – препараты, уменьшающие страх, тревогу, агрессию, эмоциональную насыщенность переживаний, беспокойство. Они применяются для лечения неврозов и неврозоподобных состояний, для премедикации перед проведением хирургических вмешательств, потенцирования наркоза; широко применяются при бессоннице.

Анксиолитики представлены следующими группами препаратов:

1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

- кратковременного действия (мидазолам)

- средней продолжительности действия (нозепам, лоразепам, медазепам)

- длительного действия (диазепам, феназепам, хлордиазепоксид)

2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон)

3. Вещества разного типа действия (бенактизин)

Наиболее широко применяются агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Механизм действия агонистов бензодиазепиновых рецепторов состоит в стимулировании бензодиазепиновых рецепторов макромолекулярных комплексов в нейронах ЦНС, в результате чего увеличивается чувствительность ГАМКА-рецепторов к ГАМК (тормозной медиатор ЦНС).

При применении бензодиазепиновых транквилизаторов в течение длительного времени появляется серьезная опасность психической зависимости, развития толерантности. При резкой отмене возможно возникновение феномена «отдачи», который выражается в возобновлении тревожности, нарушении сознания, двигательных функций при прекращении приема препарата. Поэтому бензодиазепины необходимо отменять, постепенно снижая дозу.

Бензодиазепиновые транквилизаторы оказывают следующие фармакологические эффекты:

- транквилизирующий

- седативный

- снотворный (кроме «дневных транквилизаторов»)

- центральный миорелаксирующий

- противосудорожный

- амнестический (нарушение кратковременной памяти)

- потенцирование действия депримирующих средств

Отдельно следует выделить группу «дневных» или анксиоселективных транквилизаторов. К ним относятся медазепам, тофизопам и мебикар. Они не нарушают умственную и психическую работоспособность, внимание, память и психомоторные реакции.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ – лекарственные средства, применяемые для лечения депрессий. Депресия – психотическое состояние, характеризующееся угнетенным, тоскливым, мрачным и тревожным настроением с идеями самообвинения, суицидальными мыслями, сочетающимися со снижением психической активности и различными соматическими нарушениями. В основе патогенеза депрессии лежит снижние содержания моноаминов (серотонина и норадреналина) в структурах головного мозга. Поэтому патогенетическое лечение депрессии направлено на увеличение количества этих медиаторов в ЦНС. Основное свойство антидепрессантов – способность улучшать патологически подавленное настроение, возвращать интерес к жизни, активность и оптимизм у больных.

Классификация антидепрессантов:

1. Средства, угнетающие обратный нейрональный захват моноаминов

- неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин, пипофезин)

- избирательного действия

А) блокирующие нейрональный захват серотонина (пароксетин, флуоксетин)

Б) блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)

2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), фермента, разрушающего моноамины (ниаламид, трансамин, моклобемид, пиразидол)

В настоящее время перечень антидепрессантов пополнился препаратами, которые не влияют на МАО и нейрональный захват моноаминов. Антидепрессивное действие этих средств обусловлено прямой стимуляцией серотониновых и адренорецепторов структур головного мозга. К таким препаратам относятся миртазапин, тиапентин, тразодон.

         В соответствии с клинической классификацией антидепрессантов выделяют:

1. Антидепрессанты, обладающие психостимулирующим действием (флуоксетин, трансамин, ниаламид, моклобемид)

2. Антидепрессанты, обладающие седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миртазапин, тразодон, пипофезин, мапротилин, тианептин)

3. Антидепрессанты, обладающие седативно-стимулирующим действием (имипрамин, пиразидол)

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ (психотоники, психоаналептики) – средства, повышающие настроение, психомоторную активность, способность к восприятию внешних раздражителей. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность (особенно при утомлении), временно снижают потребность во сне. Различают психостимуляторы синтетического происхождения и растительные психостимуляторы-адаптогены.

         Синтетические психостимуляторы классифицируются на:

1. Фенилалкиламины (амфетамин)

2. Производные пиперидина (пиридрол, меридил)

3. Производные сиднонимина (мезокарб)

4. Метилксантины (кофеин)

Бесплатная лекция: "Заболевания щитовидной железы" также доступна.

Механизм действия фенилалкиламинов и производных пиперидина связан с опосредованным возбуждением адренорецепторов, серотониновых и дофаминовых рецепторов ЦНС.

Механизм действия мезокарба связан с центральным симпатомиметическим действием.

Действие кофеина связано с его прямым стимулирующим влиянием на кору и центры продолговатого мозга.

Адаптогены – собирательное понятие, относящееся к группе лекарственных средств, помогающих организму лучше приспособиться к неблагоприятным условиям окружающей среды, повышающих устойчивость к физическим и умственным нагрузкам, особенно на фоне утомления, а также к некоторым инфекционным заболеваниям. Данная группа препаратов наиболее эффективна при длительном применении в малых дозах. Источниками получения данной группы препаратов являются крень жень-шеня, плоды лимонника китайского, корень аралии маньчжурской, корень родиолы розовой, корень элеутерококка, панты оленей и маралов, маточное пчелиное молочко. Принято считать, что в основе механизма действия адаптогенов лежит усиление продукции стероидных гормонов, которые, обладая многогранным влиянием на организм человека, обеспечивают регулирование гомеостаза и приспособление организма к изменяющимся условиям окружающей среды.

Ноотропные средства – вещества, которые активируют высшие интегративные функции головного мозга. Основным проявлением действия этих препаратов является способность оказывать благоприятное влияние на обучение и память при их нарушении. Показаниями к применению ноотропов являются: посттравматические поражения головного мозга; старческая деменция; болезнь Альцгеймера; мнестические нарушения при алкоголизме, нейроинфекциях; олигофрения; детский церебральный паралич; невротические состояния, тяжелый стресс с переутомлением, нарушением психической адаптации; головокружение; коматозные состояния сосудистой, токсической или травматической этиологии; атеросклероз сосудов головного мозга; дисциркуляторная и гипертоническая энцефалопатия; мозговой инсульт и его последствия. Ноотропные лекарственные средства являются производными ГАМК (тормозной медиатор и метаболит ЦНС).

Механизм действия ноотропных средств включает: улучшение биоэнергетики головного мозга; повышение синтеза и выделения нейромедиаторов; повышение синтеза белка и мембранных фосфолипидов, в результате чего происходит улучшение регенерации нейронов; улучшение мозгового кровотока и гемореологичесских показателей; ингибирование свободно-радикального окисления и защита мембран нейронов от деструкции.