Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков
Раздел 3.4.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков.
3.4.1.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия матки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
Учебные вопросы:
1.Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ.
2.Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.
3.Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.
Рекомендуемые материалы
1. Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ. С помощью эхографии можно точно определить положение, размеры, форму и структуру матки. Каждый из этих признаков должен тщательно оцениваться и документироваться при ультразвуковом исследовании. В норме матка располагается непосредственно кзади от дна и основания мочевого пузыря. Ее собственное дно обычно обращено к передней брюшной стенке, и угол между телом и шейкой открыт кпереди (положение тела матки anteflexio). Отклонение дна матки кзади (retroflexio) также является вариантом нормы. Отклоненное кзади тело матки может иметь более неровный («дольчатый») характер наружного контура, что, видимо, связано с тем, что в таком положении имеется тенденция к нарушению венозного оттока и последующему полнокровию миометрия. Трансвагинальное сканирование может улучшить визуализацию в большинстве таких случаев. Тем не менее при отклонении тела матки кзади и округлой форме поверхности ее дна иногда могут возникать сложности при получении детального изображения этой области миометрия. Более того, в этих случаях адекватная визуализация толщины и структуры эндометрия может оказаться вообще невозможна при трансабдоминальном УЗИ, когда будут определяться только те поверхности полости, которые будут располагаться перпендикулярно оси распространения ультразвуковых лучей. На эхограммах в поперечной плоскости сканирования матки у здоровых женщин можно наблюдать значительную вариабельность ее отклонений вправо-влево или кпереди-кзади. Эти варианты позиций частично зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки во время обследования пациентки.
Выраженность угла наклона и положения тела матки не так легко определяются при трансвагинальном обследовании по сравнению с трансабдоминальным. В целом, если матка наилучшим образом визуализируется во время трансвагинальном УЗИ при отклонении датчика кзади, то вероятнее всего, что она имеет положение retriflexio. Напротив, при необходимости его отклонения кпереди - матка будет в anteflexio.
2. Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки. Прежде чем перейти к описанию размеров и контуров матки, необходимо остановиться на особенностях отображения ее различных анатомических областей, среди которых выделяют три основных отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независимый сегмент, называемый перешеек матки, такое выделение является достаточно спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или анатомического обособления и представляет собой переходную область от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая состоит преимущественно из соединительной ткани.
Размеры и форма матки различаются в зависимости от репродуктивного периода, в котором находится женщина, ее возраста и количества родов.
В препубертатном периоде размеры матки составляют от 1 до 3,3 см в длину и от 0,5 до 1 см в ширину. Шейка и перешеек в это время составляют большую часть матки (до двух третей от общей длины), при этом толщина их стенок больше, чем в области дна.
Нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном периоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и перед-незадний размер 4 см. Стенки матки становятся относительно более толстыми в области дна, а пропорциональная длина шейки становится меньше.
У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.
В постменопаузе размеры матки уменьшаются по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшается до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .
Нормальная структура миометрия во всех возрастных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализировать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой области нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет небольшую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения взаиморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднородность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных сокращениях. Важно дифференцировать такие физиологические особенности от формирующихся миоматозных узлов.
3. Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.
С помощью ультразвукового исследования, особенно с использованием трансвагинальных датчиков, имеется возможность оценивать структуру эндометрия, на всех фазах его развития (десквамации, пролиферативной или секреторной). Поверхность слоев эндометрия визуализируется в виде центральной гиперэхогенной линии, которая наиболее отчетливо определяется в фазу десквамации. Вокруг полости матки определяется гипоэхогенный ободок («хало»), который, по-видимому, соответствует относительно гиповаскуляризированному внутреннему слою миометрия. Общая толщина эндометрия в переднезаднем направлении составляет от 5 до 7 мм в пролиферативную фазу и от 7 до 12 мм в секреторную фазу. Гипоэхогенная структура эндометрия, наиболее часто выявляемая в первую фазу менструального цикла, обусловлена определенным строением пролиферирующих желез и стромы. Наблюдающийся во вторую фазу отек стромы является наиболее вероятным объяснением повышения эхогенности эндометрия в течение этого периода цикла, повышая число отражающих поверхностей между железистыми и стромальными компонентами. Во время периовуляторного периода или в секреторной фазе в просвете полости матки может наблюдаться небольшое количество анэхогенной жидкости. Во время секреторной фазы эндометрий выглядит утолщенным и гиперэхогенным. Повышение эхогенности также связывают с гипертрофией и повышением спирализации и извитости желез, в просвете которых скапливается муцинозный секрет. Незадолго до овуляции слизь, содержащаяся внутри цервикального канала, может выглядеть гипоэхогенной, что, вероятно, связано с высокой степенью ее гидратации.
Эндометрий, выявляемый у женщин в постменопаузе, должен быть относительно тонким (менее 6-8 мм), поскольку обычно он атрофичен. Как уже упоминалось, в наружном слое миометрия могут определяться кальцинаты, которые представляют собой обызвествленные аркуатные артерии и/или вены. Данная особенность характерна для больных сахарным диабетом. Гиперхогенные фокусы в толще миометрия могут также представлять собой участки вторичного фиброза вследствие кюретажа стенок полости матки или остатки децидуальной ткани.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.
Лекция "Техника контактов с подчиненными" также может быть Вам полезна.
2. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.
5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. № 2. P. 151-154.
6. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.
7. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma mimicking acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin. Ultrasound. 1995. V. 23. № 8. P. 473-475.