Операции при мочеполовых и кишечно половых свищах
Раздел 11. Операции при мочеполовых и кишечно половых свищах
Оперативное лечение мочеполовых и кишечно-половых свищей в настоящее время редко выполняется хирургами-гинекологами. Большинство этих больных проходит лечение в специализированных клиниках. Врач, приступающий к освоению подобных операций, должен хорошо владеть техникой общехирургических вмешательств и сознавать ответственность за дальнейшую судьбу пациентки. Неудачно выполненное оперативное вмешательство может привести к раннему рецидиву и резкому ухудшению состояния больной. Часто при рецидиве наблюдается увеличение свищевого отверстия. Эта категория пациенток становится социально нетерпимой.
И, тем не менее, мы считаем необходимым осветить этот раздел реконструктивно-пластической хирургии в гинекологической практике. Непременным и очень важным условием для выполнения этих оперативных вмешательств является временной интервал от момента появления свища. Он не должен быть менее 4-6 месяцев, когда завершается полное формирование рубца.
Причиной возникновения мочеполовых свищей служат затяжные роды с длительным стоянием головки в плоскости входа в малый таз, когда в результате сдавления нарушается трофика тканей, возникает некроз стенки мочевого пузыря и влагалища; оперативные пособия в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, плодоразрушающие операции); лучевая терапия злокачественных опухолей половой системы. Но эта патология не является редкостью и после тяжелых онкогинеко-логических операций (операция Вертгейма, пластические операции на стенках влагалища и тазовом дне). Мочеполовые свищи могут иметь самую различную локализацию (уретровлага-лищные, пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные, пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и их различные сочетания). Мы считаем необходимым остановить внимание читателя лишь на некоторых их них.
Уретрально-влагалищные свищи
Жалобы больных при данной патологии непостоянные и во многом зависят от величины и локализации свищевого отверстия. Если оно располагается в задней части уретры, то часть мочи во время мочеиспускания затекает во влагалище, а затем изливается наружу. При локализации в близи наружного отверстия мочеиспускательного канала жалоб может и не быть или пациенток беспокоит лишь рассеянный характер струи мочи.
Тоже самое можно сказать и о п у з ы р н о — в л а г. а л и щ н ы х свищах. При точечных свищах, располагающихся у верхушки мочевого пузыря, пациентки в вертикальном положении могут длительно удерживать мочу, а в положении лежа моча вытекает через влагалище. Если же свищ располагается у шейки мочевого пузыря, то в положении лежа они, как правило, удерживают мочу, а вертикальном положении она изливается во влагалище. Частым симптомом при мочеполовых свищах являются боли в области-почек, что обусловлено не только затрудненным пассажем мочи, но и восходящим инфицированием моче-выделительной системы. Инфицированию способствует ограничение потребления жидкости пациентками с мочеполовыми свищами. Пузырно-маточные свищи небольшого размера рас-полагаются высоко и позволяют больным длительное время удерживать мочу (особенно у лиц со свищами выше внутреннего зева шейки матки). У таких пациенток в период менструации отмечается кровь в моче, и могут полностью отсутствовать менструальные выделения из канала шейки матки. Для этих больных характерна макрогематурия и явления хронического цистита.
Наличие мочеточниково-влагалищного свища (после экстирпации матки) сопровождается постоянным подтеканием мочи через влагалище и боли в поясничной области. Время появления этих свищей может быть различным. Травматические свищи чаще всего проявляются в первый день после операции, а трофические могут возникнуть через i 0- 2 и даже 50 дней после перенесенной операции. Если поврежден один мочеточник, то наряду с подтеканием мочи из влагалища сохраняется и самостоятельное мочеиспускание малыми порциями. Одним из постоянных симптомов при этом являются боли в поясничной области на стороне поврежденного мочеточника. Эти болевые ощущения обусловлены его стриктурой в зоне свища, постепенным развитием гидронефротической почки и возможным присоеди пением инфекци и.
Нельзя приступать к оперативному вмешательству без точного определения локализации свища. Это может быть достигнуто осмотром влагалища с помощью ложкообразных зеркал. В ходе осмотра может быть определена не только локализация и величина свищевого отверстия, но и воспалительная реакция тканей вокруг него. При бимануальном исследовании и пальпации можно определить лишь большие отверстия, а малые -пальпаторно незаметны. Но влагалищное исследование дает возможность определить подвижность матки, ее положение в малом тазе, состояние окружающих тканей. Наиболее информативным диагностическим приемом в поиске свищей малого диаметра является введение в мочевой пузырь индигокармина или другого окрашенного раствора и контроль его появления во влагалище с помощью зеркал. При значительном диаметре свищевого отверстия его можно попытаться прозондировать со стороны влагалища с предварительным введением в уретру металлического катетера. Это дает возможность выявить соприкосновение металлических инструментов. Наиболее важным в диагностическом отношении является цистоскопия, которая позволяет не только увидеть величину свищевого отверстия со стороны слизистой мочевого пузыря и его локализацию по отношению к устьям мочеточников, но и оценить состояние тканей вокруг свища... При инкрустации краев свищевого отверстия солями и образование мочевых камней поиски свища при цистоскопии могут быть затруднены. Свищевые отверстия большого диаметра затрудняют выполнение цистоскопии, что можно устранить тутой тампонадой влагалища марлевыми тампонами или специальным баллоном, заполненным газом или жидкостью. В случае если свищевое отверстие локализуется близко к устьям мочеточников, то необходимо провести хромоцистоскопию для выяснения возможного их вовлечения в патологический процесс.
Рекомендуемые материалы
Оперативное лечение уретрально-влагалищного свища может быть выполнено под любым видом обезболивания. При этих операциях мы отдаем предпочтение проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,5% новокаином с адреналином. Перед началом операции проходимость уретры проверяется металлическим катетером, т.к. при наличии свища часто наблюдается стриктура в этом месте. Если вводимый катетер встречает сопротивление, то форсировать его продвижение не следует В таком случае необходимо использовать тонкий пу-говчатый зонд. Найденное отверстие надо осторожно расширить расширителями Гегара, начиная с наименьшего размера, или специальными бужами.
Операция начинается с осторожного проведения очерчивающего разреза слизистой вокруг свищевого отверстия, а затем продольный разрез слизистой передней стенки влагалища в направлении шейки матки. Стенка влагалища методом расщепления отслаивается в стороны от свищевого отверстия до получения хорошей подвижности тканей. Для этого лучше использовать острое лезвие разового скальпеля. В ходе расщепления рубца лезвие скальпеля должно находиться в горизонтальном положении по отношению к стенке влагалища. После получения хорошей подвижности тканей края свищевого отверстия экономно освежаются, Для наложения швов лучше использовать современные абсорбирующиеся шовные материалы на атравматичной игле (викрил, полисорб и др.) метрично-стьюЗ-0 или 5-0. Швы накладываются в поперечном направлении без прокалывания слизистой уретры. Слизистая влагалища ушивается узловыми кетгутовыми или викриловыми швами. По завершении операции в мочевой пузырь лучше ввести катетер Фолея (№ 16-18 по Шарьеру) на 5-7 дней. Мочевой пузырь дважды в сутки промывается теплым раствором фурацилина.
Пузырно-влагалищные свищи
Трудность устранения такой патологии во многом зависит от локализации свищевого отверстия, его величины, подвижности тканей и хода свищевого канала. Очень важным является его расположение по отношению к устьям мочеточников и сфинктеру мочевого пузыря. Для успешного выполнения пластики свищевого отверстия большое значение имеет состояние окружающих тканей и доступность свища в ходе выполнения операции.
Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а — крестообразный разрез: б — якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.
Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.
Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни — по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!
Оперативное лечение кишечно-половых свищей
Кишечно-влагалищные свищи могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются «акушерские» свищи, возникшие после полного разрыва промежности в родах и неудачного ушивания разрыва в послеродовом периоде. Реже встречаются свищи после гинекологических операций на тазовых органах. Свищ может возникнуть после длительного нахождения пессария во влагалище при выпадении внутренних половых у женщин старческого возраста; при туберкулезе ампулы прямой кишки. Влагалищно — кишечные свищи могут возникнуть при распаде злокачественной опухоли шейки матки или влагалища, а также после лучевой терапии злокачественной опухоли шейки матки 2-3 стадии. Это наиболее тяжелые варианты свищей данной локализации.
Основным симптомом служит неудержание газов и жидких каловых масс. При этом часто наблюдается выраженный кольпит, чувство постоянного зуда во влагалище и экзаматиза-ция кожи наружных половых органов.
Как правило, диагностика не вызывает затруднений и осуществляется с помощью ложкообразных зеркал и подъемника. Инструменты при этом вводятся на полную глубину; после чего подъемник остается неподвижным, а ложкообразное зеркало медленно извлекается с тщательным осмотром задней стенки влагалища. При этом марлевым шариком задняя стенка влагалища протирается по ходу складочек. Если свищ значительных размеров, то между складками влагалища видна пролабируто-щая слизистая прямой кишки, которая имеет темно красный цвет Свищевое отверстие можно прозондировать тонким и лег-когнущимся пуговчатым зондом, конец которого можно ощутить пальцем, введенным в прямую кишку
При низко расположенном свите конец зонда может быть выведен через анальное отверстие. При точечных свищах в верхнем отделе влагалища для их выявления необходимо ввести в прямую кишку 200 мл жидкости, окрашенной индигокарми-ном и проследить место его истечения во влагалище.
Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации свищевого хода и его размеров. Предоперационная подготовка аналогична той, которая используется при оперативном лечении старого разрыва промежности. При локализации свища в средней трети влагалища, последнее широко раскры-вается ложкообразными зеркалами, обрабатывается йодонатом, после чего производится тугая инфильтрация зоны предполагаемых разрезов 0,25% раствором новокаина с адреналином. Это не только уменьшает кровоточивость тканей, но и облегчает последующее расщепление рубца.
Информация в лекции "3.24 Бытовой жанр в живописи передвижников" поможет Вам.
Можно использовать продольный разрез задней стенки влагалища, который должен начинаться на 1-2 см выше верхнего края свища, доходить до ei о середины, после чего окаймлять свищевое отверстие и от его середины продолжаться на 2-3 см вниз.
Из этого разреза производится расщепление рубца в обе стороны до получения полной подвижности стенки прямой кишки. После завершения расщепления рубца можно присту-
Рис. 67. Операция при прямокишечно-влагалигцном свище, расположенном, в области преддверия влагалища. Пунктиром обозначена линия разреза
пить к наложению швов на стенку кишки. Они накладываются в поперечном направлении без прокола слизистой прямой кишки. Лучше для этого использовать узловые швы из современных абсорбирующихся шовных материалов метричностью 4-0 на атравматической игле. Расстояние между швами 6-8 мм. При этом первый и последний швы накладываются в 1 см от края свищевого отверстия. Игла вкалывается в направлении сверху вниз в 2-3 мм от верхнего края свищевого отверстия, переки-дывается через свищ и в том же направлении прошивается и нижний край свища. При завязывании лигатур края свищевого отверстия вворачиваются в просвет кишки. Перед завершающим этапом операции края слизистой влагалища в зоне бывшего свищевого отверстия выравниваются ножницами. После этого накладываются узловые кетгутовые или викриловые швы на слизистую влагалища в продольном направлении.
При высоко расположенных каловых свищах можно использовать «Т» — образный разрез по Д. Н. Атабекову. По его мнению, такая форма разреза облегчает расщепление рубца. Аналогичный разрез, но «Т» в обратном направлении предложен им и для низко расположенных каловых свищей. При каловых свищах, расположенных за гименальной складкой или открывающихся в преддверии влагалища, мы предпочитаем рассечение промежности по желобоватому зонду. Таким образом, создается подобие разрыва промежности III степени. После этого проводится расщепление рубца, а завершающий этап операции выполняется подобно тому, как это делается при старых разрывах промежности III степени. Ведение послеоперационного периода у больных такое же, как и при лечении старых разрывов промежности.
