О Т М О Р О Ж Е Н И Я

Отморожения- это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением. Ткани человека очень устойчивы к воздействию холода (за исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не только от температуры, длительности воздействия холода , но и от квалификации оказания помощи пострадавшему. Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимое повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэтому, при отморожениях главными принципами являются своевременность и правильность оказания первой помощи и последующего лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

1. По особенностям возникновения, отморожения делятся на 3 вида:

а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше 0º, так называемая, «траншейная стопа», в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков;

б) от воздействия температуры ниже 0º в случаях локального замораживания тканей;

в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла).

2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

1) Поражается только эпидермис кожи.

2) Поражение углубляется до базального слоя.

3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

Рекомендуемые материалы

4) Поражаются кости и мягкие ткани.

В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также качеством оказания помощи, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы

3. По течению процесса различают 3 периода.

1) Дореактивный - от момента замораживания до оттаивания сегмента конечности.

2) Реактивный - от момента оттаивания до восстановления кожных покровов.

3) Период реконвалесценции - до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ

При воздействии неблагоприятных факторов риск развития обморожений возрастает. В нашем регионе, особенно в северных районах, особое значение имеет защита тканей от воздействия холода, т.к. в зимнее время количество термической травмы возрастает. Прежде всего, необходимо отметить в связи с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный контроль за собственным состоянием. По данным нашей клиники, 96% холодовой травмы получено при алкогольном опьянении.

Важную роль играет температура и длительность воздействия холода. Поэтому, при снижении температуры ниже 35 градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законодательном порядке, занятия в школах. Работы на открытых площадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 мин для обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влажность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект резко возрастает и даже при положительных температурах возможно развитие обморожений.

Важное значение придается состоянию одежды и обуви. Влажная, тонкая, неадекватная по продуванию ветром одежда может только способствовать обморожениям, в то же время, сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гидрозащищенная, способная длительное время поддерживать терморежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резиновая, из-за недостатка гигроскопичности, неадекватная по термоизоляции для данного времени года, также способствует развитию обморожений. Оптимальные условия развиваются при сочетании этих неблагоприятных факторов.

Общее переохлаждение может развиваться на открытом воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного опьянения, но оптимально воздействие в воде ниже 15º.

КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ

Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморожения. Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительности, движений, чувства опоры.

При осмотре - конечность бледная, с мраморным оттенком. При пальпации - конечность холодная на ощупь, плотная, до «деревянистости», определяется потеря тактильной чувствительности, нарушение функции конечности.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

Момент очень ответственный. Прежде всего, необходимо прекратить воздействие холода - укутать пострадавшего и конечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной конечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варежкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными движениями (силовые приемы не используются). Желательно пациента как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучше в стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одежду. Дают обильное и горячее питье.

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИРЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД ОТМОРОЖЕНИЯ

После установления диагноза, прежде всего приступают к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, определяющая исход отморожения. Согревание производят в ванне, начиная с 24º, постепенно, каждые 20 мин повышая температуру воды на 1º. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем постоянно, до полного восстановления температуры конечности.

После этого, пострадавшего доставляют в перевязочную где производят футлярную блокаду новокаином, внутривенное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты. На конечность накладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального эффекта от наложения спиртоглицериновой смеси по 50%).Проводят профилактику столбняка.

КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

Зависит от степени обморожения и способности тканей к регенерации, что, во многом, определяется и правильностью оказания помощи в реактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели.

1 степень отморожения. Формируются умеренный отек конечности, распирающая боль, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперэстезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют.

Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду.

2 степень. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая идет 2-3 нед. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндартериита.

3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со сдавлением сосудов, что определяется снижением пульсации на периферических артериях.

На второй день формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день пузыри вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы на глубину отморожения. В отличие от 2 степени отморожения, при третьей - покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны.

К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с формированием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит с формированием рубца.

4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, на всю конечность, со сдавлением сосудов и нервных стволов. Пузыри могут не формироваться или образуются с геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание ( муммифизация). К концу второй недели четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляется оперативным путем, через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого происходит очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), но культя в этих случаях неопороспособна. Больше того, часто развиваются каузальгии ( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной деформации нервов.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБМОРОЖЕНИЙ В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

При поверхностных обморожениях 1-2 степени проводят наложение согревающих компрессов ( спиртоглицериновых, полу спиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского).

Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное введение лидокаина. Из физиолечения рационально использовать магнитотерапию (применение микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровотока с ухудшением течения процесса).

После вскрытия пузырей при 2 степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, которые должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно использовать ГБО или гнотобиологические методики кислородотерапии.

При обморожениях 3 степени, после образования струпа, необходимо проводить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоидизации отморожения.

При обморожениях 4 степени, после формирования демаркационной линии, необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузальгии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ОБМОРОЖЕНИЯХ

1) Присоединение инфекции с развитием гнойных дерматитов, влажной гангрены и др.

2) Развитие осложнений со стороны вен (тромбофлебиты, флебиты, флеботромбозы) вплоть до развития трофических язв конечностей, а также лимфатических сосудов (лимфангоит, лимфаденит, лимфодема).

3) Формирование атрофии мышц, контрактурных изменений суставов с туго подвижностью.

4) Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндартериита за счет поражения нервных стволов и артерий.

5) Образование холодового нейроваскулита и дерматита конечности.

ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении t тела ниже 30º наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в воде с t 15º человек может выжить 6 ч, при t 10º - 1 ч, при t воды в 1º - 30 мин.

Тяжесть общего переохлаждения определяется по t в прямой кишке. Сохранение ректальной t до 35º определяется как охлаждение организма, снижение ее до 25º определяется как переохлаждение, а понижение ниже 25º - как замерзание.

Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 5.1. Переходные процессы в линейных цепях - введение.

1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа». АД повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается гипертонус мышц. Температура в прямой кишке до 35º.

2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании, но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. АД в норме. Дыхание сохранено. Но тахикардия до 40 в мин. Т в прямой кишке 35-30º.

3 стадия - сопорозная. Отмечается заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мышц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. АД резко снижено, пульс 30-50 в мин. ЧДД 8-10 в мин. Т в прямой кишке 29-25º.

4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей. Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки «плавающие». АД резко снижено, пульс слабый, до 20 в мин. ЧДД в пределах 3-5 в мин. Т в прямой кишке 25º.

5 стадия - летальная!

Оказание первой помощи заключается в согревании, растирании тела, обильном горячем питье.