Краснушный энцефалит
Краснушный энцефалит
Краснуха может проявляться в двух формах: в виде врожденного и приобретенного заболевания. Поражения нервной системы при приобретенной краснухе наблюдаются сравнительно редко. К 1965 г. в мировой литературе, по данным С. А. Цейндлер, имелось описание 100 случаев краснушных энцефалитов; в последние годы имеется тенденция к их учащению. Частота краснушных энцефалитов, по данным разных авторов, колеблется от 1:4000 до 1:13000 (Squadrini Р. еt аl., 1977). В последние десятилетия выявлена важная роль краснухи в возникновении врожденных пороков нервной системы, показано также, что она может вызывать подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ).
Этиология и эпидемиология. Возбудителем краснухи является вирус, который с 1970 г. относят к семейству Тоgaviridae. Вирус краснухи имеет размер около 70 нм, содержит РНК, в оболочке — липиды, чувствителен к действию химических агентов, длительно сохраняется при низких температурах. Является патогенным для обезьян и мелких лабораторных животных. Источник инфекции — больной краснухой; путь передачи — воздушно-капельный. Заразный период начинается за 2 дня до высыпания, контагиозность наиболее высока в разгаре болезни и исчезает с угасанием сыпи. Восприимчивость к краснухе велика; заболевают главным образом дети 3 — 9 лет, но могут болеть и взрослые. Особенно опасно инфицирование беременных женщин — вирус краснухи обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани; проникая в плаценту, он реплицируется и инфицирует плод.
При врожденной краснухе вирус обнаруживается в моче, кале, СМЖ и может выделяться в течение 11/2 лет; таким образом, формируется персистирующая инфекция, в течение которой больной представляет опасность для окружающих.
Заболевание чаще наблюдается в зимне-весенний период, эпидемические подъемы отмечаются с интервалом в 3 — 5 лет. Краснуха встречается в виде небольших вспышек и значительных эпидемий.
Патоморфология и патогенез. При патоморфологических исследованиях в головном, а в случаях энцефаломиелита и в спинном мозге определяются очаги воспалительно-инфильтративного характера, перивенозная демиелинизация, а также реакция микро- и макроглии, т. е. имеют место изменения того же характера, что и при других постэкзантемных энцефалитах и энцефаломиелитах. Патогенез постнатальных краснушных энцефалитов до настоящего времени окончательно не выяснен. Существует мнение некоторых авторов о непосредственной этиологической роли вируса краснухи, о токсико-сосудистом поражении нервной системы, а также об активации краснухой ранее латентно существовавшего в организме нейротропного вируса. Обсуждается предположение об аллергическом характере процесса.
В последние десятилетия большое внимание уделяется вопросу о краснушных эмбриопатиях. Вирусу краснухи, несомненно, принадлежит первое место среди вирусов, вызывающих врожденные уродства. Так, во время большой эпидемии 1964 — 1965 гг. в США краснухой переболело более 50 000 беременных женщин, в результате чего около 20 000 детей родились с врожденными уродствами. Следует также учитывать, что не все дефекты удается установить в периоде новорожденности. Lundstrom и Ahnsjo (1962) показали, что среди детей, родившихся от матерей, перенесших краснуху, как будто нормальными, 26 % к школьному возрасту оказались не способными к обучению; не сразу выявляется и глухота. Таким образом, число детей, поражение нервной системы у которых может быть обусловлено внутриутробной краснухой, видимо, еще больше.
Патогенез врожденной краснухи также окончательно не выяснен. Установлено, что при заражении беременной со 2-го дня у нее развивается виремия, которая длится 10—11 дней. Далее вирус проникает в плаценту, поражает эндотелий ее капилляров и с кровью плода разносится по организму, вызывая развитие хронической инфекции. Наиболее опасно заражение беременной на ранних стадиях эмбриогенеза. Частота поражений плода при заражении матери в I триместре беременности колеблется, по данным разных авторов [Forest Е., 1959; Siegtl М. еt аl., 1971], от 16 до 59 %. О. Г. Анджапаридзе и Г. И. Червонский (1975) указывают, что при заболевании в первые 8 нед. тератогенная опасность приближается к 100%. В последующие сроки риск развития аномалий уменьшается, но поражения плода возможны и при инфицировании беременной на IV и даже V лунном месяце. От сроков заболевания зависит и характер поражений плода: заражение в первые 4—6 нед. беременности ведет чаще к развитию пороков сердца, органа зрения; в конце I — начале II триместра — к поражению ЦНС, органа слуха.
Поражения нервной системы при врожденной краснухе могут быть обусловлены развитием хронического менингоэнцефалита, что подтверждается как выделением вируса из СМЖ, так и данными патоморфологических исследований. В основе неврологических нарушений может лежать и хроническая ишемия мозга, которая возникает в результате сосудистых расстройств, развивающихся в период генерализованной внутриутробной инфекции. Наиболее вероятный механизм формирования врожденных аномалий — локальное подавление митотической активности клеток, что замедляет рост клеточных популяций. Гуморальный иммунитет, очевидно, решающей роли не играет, так как вирус персистирует в тканях плода при наличии материнских специфических IgG, а с 20-й недели беременности начинается выработка собственных IgМ. Высокий уровень гуморального иммунитета не препятствует длительному существованию хронической инфекции, т. е. на вирус, находящийся внутри клетки, антитела действия не оказывают. Возможно, имеются недостаточность клеточного иммунитета, дефект интерферонообразования [Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975].
Рекомендуемые материалы
Работами последних лет [Канторович Р. А. и др., 1982] показано, что при краснушных энцефалитах не только в остром периоде, но и после исчезновения неврологической симптоматики и нормализации ликвора вирус краснухи продолжает обнаруживаться в нем. В отдельных случаях в СМЖ определяются также антитела к краснушному вирусу. Титры антител в сыворотке крови высокие, более года в ней сохраняется высокий уровень специфического IgМ. Авторы считают, что полученные ими данные подтверждают роль вирусной инвазии в ЦНС и местной антигенной стимуляции как основного этиологического фактора. Не исключается и роль иммунных реакций, о чем свидетельствуют особенности морфологических изменений (сосудистые нарушения).
Длительное нахождение вируса краснухи в организме ведет в некоторых случаях к хронизации процесса, в других случаях персистирование вируса может вызывать спустя многие годы после острого заболевания развитие прогрессирующего панэнцефалита. Последний может возникать как при врожденной, так и при приобретенной краснухе. Связь панэнцефалита с краснухой подтверждается выделением вируса из мозга больных при биопсии, а также значительным повышением уровня специфических иммуноглобули-нов в СМЖ, что указывает на их синтез в ЦНС [Cremer N. еt аl., 1975; Weil М. еt аl., 1975; ТоTownsend I. еt аl., 1978, 1982]. К. Г. Умaнский (1977) считает, что переход вирусной персистенции в персистирующую инфекцию, имеющий место при развитии краснушного панэнцефалита, обусловлен сочетанием наследственной и временной недостаточности иммунных механизмов, возникающей вследствие действия различных экзо- и эндогенных факторов. Таким образом, вирус краснухи может, очевидно, как оказывать на нервную систему прямое действие, так и играть роль специфического аллергена. При особой реактивности организма возникают персистирующие формы и развивается картина панэнцефалита.
Клиника и диагностика. Неврологические нарушения при постнатальной краснухе возникают обычно на 3-4-е сутки высыпания, но могут развиваться и на 1 - 15-й день болезни или предшествовать появлению сыпи за 1 - 12 дней.
Возможно также развитие краснушного энцефалита без высыпания — диагноз в этих случаях подтверждается серологическими реакциями. Иногда появление неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием. Все авторы обращают внимание на отсутствие связи между тяжестью краснухи и развитием неврологических расстройств.
Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки; реже температура бывает субфебрильной. Почти у всех больных отмечаются расстройства сознания, но степень их различна — от легкой спутанности до глубокой комы. У старших детей возможны галлюцинации, делирий. Наиболее же характерно для краснушных энцефалитов бурное начало болезни с внезапно возникающих и углубляющихся расстройств сознания, генерализованных тонико-клонических судорог, что связано с острым развитием отека-набухания мозга. Быстро присоединяется полиморфная очаговая симптоматика: двигательные нарушения в виде гиперкинезов различного характера — миоклоний, хореоатетоза, опистотонуса, реже — центральные парезы, поражения черепных нервов; мозжечковые, диэнцефальные, бульбарные нарушения, атаксия, гипертермия, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Описаны миелиты; полирадикулоневриты; заболевания, по клинической картине сходные со столбняком. В отдельных случаях развиваются психические нарушения, вплоть до картины острого психоза.
Характерно очень частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек; менингеальный синдром может не только сопутствовать энцефалиту, но протекать в виде самостоятельного поражения нервной системы. Менингиты преобладают у старших детей, энцефалиты возможны во всех возрастных группах. В СМЖ определяется умеренный или значительный цитоз с преобладанием лимфоцитов, небольшое повышение белка, иногда — сахара. По основному клиническому синдрому выделяют следующие формы краснушных поражений нервной системы:
1) менингеальную;
2) менингомиелитическую;
3) энцефалитическую;
4) энцефаломиелитическую.
Д. С. Футер (1958) разделяет краснушные энцефалиты на:
1) паралитические;
2) гиперкинетические;
3) атактические. Т
ечение болезни обычно тяжелое или очень тяжелое. Судороги могут носить характер эпилептического статуса и продолжаться от 2 до 5-6 дней, возможны длительные — до недели — расстройства сознания. Чаще же краснушные энцефалиты протекают остро с критическим падением температуры и быстрым обратным развитием симптомов.
Для врожденной краснухи ранее считалась характерной «классическая триада» Грегга — катаракта, пороки сердца, глухота. В дальнейшем было установлено, что нередко наблюдаются и другие аномалии развития, в том числе и поражения ЦНС. В первые месяцы жизни ребенка поражения нервной системы проявляются изменениями поведения — дети повышенно сонливы или, напротив, резко беспокойны; затем присоединяются гиперкинезы, параличи или парезы, выраженное в различной степени снижение интеллекта. Очень часто отмечающаяся при врожденной краснухе глухота может сочетаться с вестибулярной дисфункцией. Возможно развитие микро- и гидроцефалии.
Диагностика краснушных, как и других постэкзантемных энцефалитов, основывается на временном совпадении неврологической симптоматики с основной инфекцией, исключении других возможных возбудителей.
Лабораторная диагностика осуществляется путем вирусологического исследования носоглоточных смывов, крови и спинномозговой жидкости, а также серологического исследования парных сывороток в реакциях нейтрализации, торможения гемагглютинации, связывания комплемента.
В лекции "2. Информационный рынок" также много полезной информации.
Диагностические признаки врожденной краснухи — наличие 1&М в пупочной крови новорожденного или в сыворотке крови детей первых месяцев жизни; менее достоверный признак — высокий титр антител в сыворотке крови после 6-месячного возраста, когда материнские антитела исчезают.
Лечение. Лечение краснушных энцефалитов в целом такое же, как и при других экзантемных энцефалитах: проводится кортикостероидная, противовоспалительная терапия; ведущую роль должна играть борьба с отеком-набуханием мозга — дегидратация, дезинтоксикация. В остальном лечение проводится посиндромно.
Прогноз и исходы. Несмотря на большую тяжесть течения болезни в остром периоде, краснушные энцефалиты сравнительно редко оставляют после себя стойкие последствия; в подавляющем большинстве случаев больные, если не погибают, в дальнейшем выздоравливают полностью. Летальность высокая — до 20—25 % [Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]; смерть обычно наступает на первой неделе болезни, чаще — в первые 3 сут. Отдаленные последствия врожденной краснухи — затруднения в учебе, нарушения поведения, снижение слуха, нарушение координации.
Профилактика. Необходима изоляция больных, соблюдение постельного режима во время заболевания краснухой. Профилактика врожденной краснухи — защита беременных женщин от внутриутробной инфекции; в случае контакта беременной с больным краснухой следует провести срочное обследование для выявления возможной бессимптомной инфекции; при заболевании краснухой необходимо прерывание беременности.
Вопросы профилактической вакцинации решаются в разных странах по-
разному. За рубежом осуществляются две программы вакцинации: в США
с 1970 г. проводится массовая вакцинация детей с целью снижения циркуляции дикого вируса, в Англии прививаются девочки 11 — 14 лет и молодые
женщины с целью предупреждения заболеваемости беременных. В нашей
стране разработаны живые аттенуированные вакцины, но вопрос о вакцинации пока не решен.
