Профессиональные болезни рук и контрактура Дюпюитрена

Доцент кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ГУБОЧКИН

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Профессиональные болезни рук и контрактура Дюпюитрена »

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Ткаченко С.С.  «Военная травматология и ортопедия», Ленинград, 1985.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. «Избранные вопросы хирургии кисти», Санкт-Петербург, 2000.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Бойчев Б. «Хирургия кисти и пальцев», Медицина и физкультура. София, 1971.

2. Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.

3. Волкова А.М. «Хирургия кисти», трехтомник, Ленинград, 1985.

4. М.Г. Астапенко, П.С. Эрялис. «Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата».-М., Медицина, 1975г.

5. М.А. Элькин. «Профессиональные хирургические болезни рук». – Л., Медицина, 1971г.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Трудно найти в медицине другую область, так мало изученную и так мало известную практическим врачам, как внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Все виды и формы этих заболеваний часто встречаются и представляют большие трудности для дифференциальной диагностики. По словам Michlke (1961) «почти вавилонская путаница существует в литературе по вопросам терминологии, этиологии и клиники заболеваний, обозначенных общим термином «внесуставной ревматизм»».

Отечественные артрологи и ревматологи не согласны с этими названиями, употребляя термин «ревматизм» только в отношении истинного ревматизма – болезни Сокольского-Буйо, а рассматриваемую патологию следует именовать «внесуставными заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата».

В общей структуре рассматриваемых вопросов патологии кисти некоторые нозологические формы этих заболеваний должны быть рассмотрены в данной лекции. По данным Цанчева В.Т. с соавторами, 60-70% больных, работающих на производстве, перестают работать из-за возникновения  внесуставных заболеваний мягких тканей.

При этом у 43,5% больных наблюдается наличие одновременно нескольких внесуставных синдромов.

Содержание лекции

1. Классификация.

2. Отдельные нозологические формы:

· плече-лопаточный периартрит;

· эпикондилит;

· стенозы сухожильных каналов:

а) фиброзных;

б) костно-фиброзных;

в) лигаментиты.

Статистика

Среди всех внесуставных заболеваний:

1. Функциональные нарушения мышц-63%.

2. Поражения нервов-38,4%.

3. Болезни фиброзно-тканевых образований (периартриты)-26,1%.

Возраст: максимум падает на 35-55 лет, так как это наиболее работоспособная (и работающая) часть общества.

Во всех случаях обнаруживается явная зависимость частоты заболеваний от характера профессионального труда. Так, в группе рабочих физического труда внесуставные заболевания мягких тканей встречаются значительно чаще, чем у лиц, деятельность которых не связана с физической нагрузкой.

В связи с отсутствием единых взглядов на сущность и нозологическую принадлежность многих форм внесуставных заболеваний мягких тканей, путаница в терминологии затрудняет создание классификации. Поэтому предложено несколько классификаций внесуставных заболеваний мягких тканей: в классификации Buckley 1937г. все заболевания названы фиброзитами; международная классификация (Торонто, 1957г.) – перечисление всех известных заболеваний в алфавитном порядке; существуют также французская и американская (Delagi, 1968г.) классификации; классификация Нестерова А.И., Астапенко М.Г., 1971г.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Классификация

 Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата с поражением:

1) синовиальных сумок и влагалищ (бурситы, тендовагиниты);

2) фиброзно-тканевых образований (периартриты – плече-лопаточный, коленный, эпикондилит, стилоидный, трохантерит):

- лигаментит («щелкающий» палец, синдром запястного канала и Гийонова канала);

- фасцииты и неврозиты (контрактура Дюпюитрена и болезнь Ледерхозе);

3) мышечной ткани: миозиты, миалгии, миофасцииты, миокальциноз, миопатоз;

4) соматических и вегетативных нервов: невриты, невралгии, симпатические трунциты, нейро-рефлекторная альгодистрофия (синдром плечо-кисть), синдром Зудека;

5) подкожно-жировой ткани: паникулиты, целлулалгии.

Отдельные нозологические формы

Плече-лопаточный периартрит

Заболевание мягких тканей плеча, главным образом сухожилий, их оболочек и серозных сумок. Более правильный термин – «периартроз». Составляет до 80% всех «ревматических» заболеваний плеча.

Патанатомия: страдают короткие ротаторы и длинная головка бицепса, в первую очередь надостная мышца (одна из группы коротких ротаторов), по расположению выше остальных и работает в более тяжелых условиях. Заболевание чаще возникает у швей, скрипачей, официантов, игроков в гольф, бейсбол. Чаще всего правостороннее поражение.

Формы:

- простая;

- острая;

- хронический блокирующий плече-лопаточный периартрит – «блокированное плечо».

Особые формы:

- тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча;

- разрыв сухожилий коротких вращателей плеча;

- разрыв  двуглавой мышцы плеча;

- сочетание плече-лопаточного периартрита со спондилоартрозом шейного отдела позвоночника.

Диагностика плече-лопаточного периартрита:

- боль в верхней части плеча при отведении и ротации верхней конечности;

- болезненность в области передне-наружной поверхности плеча в области большого бугорка, если поражены сухожилия ротаторов;

- болезненность в межбугорковой борозде при повреждении или тендовагините (тендопериостите) длинной головки бицепса;

- ограничение отведения и ротации;

- признак Даубарна («болезненное препятствие» при подакромиально-дельтовидном бурсите);

- признак Эргазона (натяжение бицепса при наружной ротации согнутой в локте руки).

Рентгенодиагностика:

- сужение подакромиальной щели;

- остеофиты акромиона, большого бугорка;

- кальцификаты в данных областях.

Другие локализации периартритов:

- периартрит локтевого сустава (по сути – тендопериостит);

- «локоть теннисиста»;

- эпитрохлеит;

- периартрит лучезапястного сустава (стилоидит);

- периартрит тазобедренного сустава (трохантерит).

Лечение. Является сложной задачей прежде всего потому, что заболевание может протекать длительно, упорно. Не всегда больной может оставить профессию, приведшую к заболеванию (хроническая микротравматизация).

Принципы лечения:  

- длительно;

- дифференцированно по остроте и тяжести поражения.

Методика:  

- покой для сухожилий и суставов;

- анальгетики;

- блокады обезболивающие (в том числе звездчатого узла);

- блокады противовоспалительные;

- местное применение кортикостероидов – инъекции;

- физиотерапия в период реконвалесценции (диатермия, электрофорез лекарственных веществ);

- рентгентерапия в «холодный» период при особо упорном течении заболевания;

- массаж, ЛФК по стихании острых явлений.

Хирургическое лечение:

А) воостановление сухожилия надостной мышцы (Codman, 1934г.);

Б) удаление обызвествившихся бурс (Michotte, 1949г.);

В) иссечение сухожилия бицепса из межбугорковой борозды с его фиксацией ниже, к плечевой кости (DeSire, Debeyre, 1951г.).

Заключение. Rivanlt  и  Vignon (1956) считают, что при достаточном терпении периартриты заканчиваются выздоровлением и к хирургическому лечению следует прибегать очень редко.

Другие формы:

- миотендиниты;

- тендовагиниты;

- теносиновииты;

- лигаментиты.

Болезнь де Кервена

Симптомы: 1) тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца; 2) стензирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья (описана de Quervain, 1895г.). составляет 95% всех стенозирующих тендовагинитов лучезапястной области.

Локтевой стилоидит. Описан Mouchet в 1933г. встречается реже, чем болезнь де Кервена. Сущность – сужение 6 канала удерживающей связки разгибателей.

Тендовагиниты II-V каналов. Чаще сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит. Самостоятельно встречаются редко.

Синдром запястного канала. Туннельный синдром. Возникает при локализации воспалительного процесса в запястном канале (неважно, какого генеза). В результате этого сдавливается ветвь срединного нерва, иннервирующая кожу I-III пальцев. Часто это возникает после переломов. Клиника:  жгучие боли в I-III пальцах, ночные боли. Гипостезия кончиков пальцев. Акроцианоз. Потливость. Отечность пальцев. Положительный симптом Танеля на уровне лучезапястного сустава.

Синдром Гийонова канала. То же, что и синдром запястного канала, но с поражением локтевого нерва. Описан впервые Komprda (1968г.).

«Пружинящий» палец. Болезнь Нотта. Описана в 1850г. сущность заболевания заключается в сужении связочного канала, по которому проходят одетые в синовиальные влагалища сухожилия. Клиника характерна, диагностика не вызывает затруднений.

Лечение тендовагинитов. Самостоятельные формы требуют комплексного лечения (лигаментотомии, вскрытие каналов). Общие принципы: - покой; - анальгетики; - противовоспалительные; - смена работы; - после стихания острых явлений – ЛФК, ФТЛ, массаж.

Ганглий. Околосухожильная киста, образовавшаяся из синовиальных элементов сустава и сухожильных влагалищ в результате травмы или хронической микротравматизации. Чаще встречается в области лучезапястного сустава.

Страдают чаще всего пианисты, скрипачи, шлифовщики, маляры и представители других профессий, получающих большую нагрузку на область лучезапястного сустава. Лечение: консервативное, либо оперативное.

Контрактура Дюпюитрена

Среди заболеваний кисти особое место принадлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое  быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и  значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г.  Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти  обусловлена  вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в 1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако, до настоящего времени  сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6 % в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30 %)  в ходе   хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как болезнь «Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако, чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эти терминологию не существует. Также  нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая,  эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая,  наследственная и др.

Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А.Е.Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему).

Контрактура Дюпюитрена

По локализации                    По скорости                 По степени

    процесса                        течения процесса         развития процесса

Распространенный            Стремительный                   I  степень

Билокальный                      Быстрый                           II степень   

Монолокальный                 Медленный                      III степень     

                                                                                      IV степень

 При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически –без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

Рис. 1 Степени контрактуры Дюпюитрена.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 30⁰. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 30⁰ до 90⁰. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 90⁰. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.

За сохранение пальцев кисти выступал еще Р.Р.Вреден (1931). Он писал: «…Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной… Легкомысленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения - консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 мес.

Оперативное лечение  – основной способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза – от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и                     последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:

1) иссечение рубцово-измененного апоневроза:

- кожа отделяется от рубца;

- кожа с рубцом (гидропрепаровка);

2) полузакрытое подкожное пересечение тяжей;

3) апоневрэктомия с капсулотомией;

4) предварительное выделение сосудисто-нервного пучка, апоневрэктомия и т.д.

Рис.2  Схема строения ладонного апоневроза.

Доступы  наиболее предпочтительно делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z-пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

 Методика клиники военной травматологии и ортопедии ВМА основана на использовании следующих принципов:

а) выполнение линейных доступов над рубцовыми тяжами;

 б) предварительное выделение сосудисто-нервных пучков с применением микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны;

д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Анализ  более чем 30-летнего опыта работы клиники в хирургии кисти позволил нам  сформулировать основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена:

1. Оперативные вмешательства больным по поводу контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в   специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:

- наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов;

- наличие специального инструментария;

- адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения.

 3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению.

7. Послеоперационные раны следует ушивать, дефекты кожи – замещать  местными тканями.

8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах:

- блокада по Рожкову-Дерябину;

- гипербарическая оксигенация;

- внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов;

- назначение антигипоксантов, актопротекторов.

9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсовой лонгетной повязкой в течение 12-14 сут., в течение первых суток дополнять умеренно-давящей повязкой с дополнением поролона.

10.  Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.

Техника операции.

При планировании операции  учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена,  возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению,  не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия  позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении  кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально.  Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача.

Несмотря на кажущуюся простоту, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена является серьезным микрохирургическим вмешательством. Наиболее типичными ошибками при выполнении субтотальной апоневрэктомии являются:

1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания то-пографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию,  иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная подготовка больного и  кисти.

4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта.

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга в операционной ране и приводило к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

         Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза.

Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеоперационных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Планировании реабилитационно-восстановительных мероприятий включает  несколько периодов:

- дооперационный период;

- ранний послеоперационный период (до 10 суток);

- поздний послеоперационный период (до 30 суток);

- отдаленный послеоперационный период (свыше 30 суток);

- период стойких остаточных нарушений функции кисти.

В дооперационном периоде основное внимание уделяют подготовке кожи кисти, суставов пальцев, устранению десмогенных контрактур.

За 3-4 дня до операции кисть 1-2 раза в день в течение 20-30 минут обрабатывают теплым содовым раствором, моют губкой или щеткой. Ногти коротко подстригают. Очаги мацерации в складках согнутых пальцев обрабатывают растворами спирта (йод 3%-5% , бриллиантового зеленого 1% и т.п.).

Оперативное вмешательство выполняют только на тщательно подготовленной кисти. Задача этого этапа лечения – не только иссечь рубцовые ткани, но и создать оптимальные условия для заживления раны.

В раннем послеоперационном периоде пальцы кисти должны быть надежно фиксированы в правильном положении до заживления раны. С 4-5 дня после операции разрешают легкие активные движения пальцами в объеме 60^о-90^о в 3-х суставах 3-5 раз в сутки, за исключением обездвиженных. Движения должны осуществляться медленно, но с достаточной силой сокращения мышц –сгибателей, что позволяет сухожилиям сгибателей перемещаться в костно-фиброзных каналах (профилактика теногенных контрактур).

 Разработка ограниченных по амплитуде движений в суставах преследуют  главную цель - растянуть  капсулу и, кроме того, улучшить питание суставных хрящей. В то же время она не должна препятствовать процессу  адгезии и адаптации отслоенного кожного лоскута.

Окончание раннего послеоперационного периода совпадает по времени со снятием кожных швов. Лечение больного на этом этапе не должно заканчиваться. Если не проследить больного еще в течение 3-4 недель,  очень высок риск получить негативные последствия – формирование грубых рубцов, контрактур, частичных некрозов кожных лоскутов.

Чтобы избежать этого, необходимо продолжить наблюдение за больным, с осмотрами 1-2 раза в неделю. Динамика положительных (или отрицательных) тенденций раневого процесса продолжается 6-8, а в некоторых случаях 10-12 месяцев после операции.

Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заканчивая лекцию, нужно еще раз подчеркнуть необходимость выделения самостоятельных форм внесуставных заболеваний мягких тканей как отдельных нозологических форм при формировании диагноза, прежде всего для установления истины.

Лекция "11. Определение перемещений в рамах и балках" также может быть Вам полезна.

Правильное предположение о характере внесуставной патологии дает шанс врачу двигаться дальше по пути дифференциальной диагностики того или иного заболевания. истинный же диагноз, как известно, половина успеха в деле излечения больного.

В данной лекции не было возможности детально остановиться на очень многих интересных вопросах. Надеюсь, что список литературы, имеющийся у Вас, позволит Вам глубже изучить этот важный и интересный во всех отношениях раздел травматологии и ортопедии.

Доцент кафедры военной травматологии

и ортопедии полковник медицинской службы

Н. Губочкин

«___» _________ 2003 г.