Противоаритмические средства

В 1990 г. (Таомин, Сицилия) группа ведущих эектрофизиологов предложила новую классификацию антиаритмических средств. Связано с наличием ограничений в известных классификациях (невозможность точной классификации некоторых препаратов, учета многих эффектов). Новый подход назван «сицилианский гамбити». «Сицилианский гамбит» - таблица, включающая все основные известные свойства антиаритмических средств.

Э Л Е К Т Р О Ф И З И О Л О Г И Я С Е Р Д Ц А

Сердечная мышца состоит из двух видов клеток:

1. Клетки сократительного миокарда и

специализированные клетки проводящей системы предсердий и желудочков.

2. Клетки ритмогенных (пейсмеккерных) структур.

Два вида миокардиальных клеток характеризуются

двумя типами электрической активации.

1. Клетки сократительного миокарда в обычных условиях не могут самовозбуждаться,

но очень быстро возбуждаются в результате воздействия внешнего раздражителя.

Активизируются только под влиянием импульсов, исходящих из пейсмеккерных клеток.

Это клетки с быстрым электрическим ответом.

2.Клетки ритмогенных (пейсмеккерных) структур меньше реагируют на внешнюю

стимуляцию, но обладают способностью самовозбуждаться (автоматизм).

Это клетки с медленным электрическим ответом.

Наивысший автоматизм свойственен СА узлу,

В норме он выступает в качестве водителя ритма 1-го порядка.

Реакция клеточной мембраны на внешний стимул характеризует степень возбудимости клетки.

1. Электрофизиологические процессы В клетках сократительного миокарда.

Клеточная мембрана характеризуется избирательной проницаемостью для электролитов.

Потенциал покоя

В невозбужденной клетке мембрана

-непроницаема для ионов натрия

-частично проницаема для ионов калия.

В результате ионов н а т р и я в 10 раз больше во внеклеточной жидкости.

ионов к а л и я в 30 раз больше во внутренней среде клетки.

Этот градиент ионов создает состояние поляризации клеточной мембраны

(наружная поверхность заряжена положительно, внутренняя отрицательно -80 -95 мВ).

Потенциал действия

Возбуждение клетки изменяет проницаемость мембраны для разных ионов.

1. Увеличивается проницаемость для ионов н а т р и я.

Они проникают внутрь клетки через «быстрые» каналы (в силу градиента концентрации).

«Быстрые» натриевые каналы вскоре инактивируются.

2. Но продолжается поступление ионов н а т р и я внутрь клетки

уже вместе с ионами к а л ь ц и я по «медленным» каналам.

В результате полярность клеточной мембраны меняется на противоположную –

происходит ее деполяризация (фаза 0 потенциала действия)

Наружная поверхность клетки получает отрицательный заряд.

Внутриклеточный потенциал становится положительным (20 –25 мВ).

3. Медленный входящий ток н а т р и я и к а л ь ц и я продолжается и после завершения

деполяризации.

Внезапный поток положительных ионов вызывает быстрые изменения трансмембранного

потенциала (спайк).

Это момент возникновения потенциала действия.

Натриевые каналы - потенциалзависимые,

они открываются, когда трансмембранный потенциал достигает порогового значения.

Волна деполяризации распространяется от клетки к клетке.

ПД миокарда желудочков длится 0,3 с.

В 100 раз дольше, чем ПД скелетной мышцы.

Восстановление потенциала покоя

Медленное, после деполяризации – фаза реполяризации.

Реполяризация разделяется на несколько фаз, протекающих с разной скоростью.

Фазы 1-3 После деполяризации клетка не может активизироваться снова до тех пор,

пока ионные токи не повернут обратно.

Реполяризация - процесс возвращения ионов в исходное положение.

Реполяризация соответствует ширине потенциала действия.

Фазы 1-3 - рефрактерный период клетки, присущ только сердечным клеткам.

До окончания реполяризации клетка рефрактерна к следующей деполяризации.

Начальная быстрая реполяризация - фаза 1 потенциала действия.

Обусловлена вхождением в клетку отрицательно заряженных ионов х л о р а,

которые уменьшают положительный заряд внутриклеточной мембраны.

Медленная реполяризация ( плат о) – фаза 2.

Потенциал клетки длительное время почти не меняется,

Удерживаясь на нулевом уровне за счет равновесия входящего н а т р и й- к а л ь ц и е в о г о

тока и начинающегося выходящего к а л и е в о г о тока.

Конечная быстрая реполяризация - фаза 3.

Инактивация входящего потока н а т р и я и к а л ь ц и я и

продолжением удаления из клетки ионов к а л и я.

В конце этой фазы устанавливается исходный потенциал клеточной мембраны –

потенциал покоя (положительный снаружи, отрицательный внутри).

Восстановление исходного соотношения ионов – фаза 4.

В начальный диастолический период ионы н а т р и я выводятся из клетки.

Ионы к а л и я возвращаются внутрь клетки.

К а л ь ц и й удаляется в саркоплазматический ретикулум и частично удаляется из клетки.

Взаимно противополжные токи в начале фазы 4, а также

последующее небольшое равномерное движение ионов к а л и я внутрь и наружу

уравновешивают друг друга, и

мембранный потенциал кардиомиоцита остается неизменным в течение всей диастолы.

Создается готовность миокардиальных клеток к ритмической активности в режиме

одиночных сокращений, исключается возможность тетанических сокращений.

Рефрактерность

Во время потенциала действия миокард невосприимчив к раздражению.

Сокращение (систола) совпадает по времени с рефрактерной фазой.

В период сокращения сердце не способно реагировать на другие раздражители.

Обеспечивает нагнетательную функцию сердца.

Рефрактерность - физиологическая невозбудимость миокарда

Препятствует круговому движению волны возбуждения по миокарду,

защищает миокард от слишком быстрого повторного возбуждения,

которое могло бы нарушить его сократительную функцию.

Абсолютная рефрактерность 0,27 сек

Сердце не способно к возбуждению и сокращению независимо от силы раздражения

(фаза 0 и начало реполяризации).

Относительный рефрактерный период 0,03 сек

сердечная мышца отвечает сокращением только на очень сильное раздражение.

Эффективный рефрактерный период

сердце способно к слабому возбуждению, но не сокращается.

Охватывает абсолютный рефрактерный период и

начальную часть относительно рефрактерного периода

Период уязвимости (Период супернормальной возбудимости) очень короткий

Сердечная мышца отвечает сокращением на подпороговые раздражения.

Любой электрический стимул может вызвать фибрилляцию предсердий и желудочков. Формируется во время быстрой конечной реполяризации

2. Электрические процессы В клетках ритмогенных структур.

Существенно отличаются от процессов в клетках сократительного миокарда.

Ритмогенные (пейсмеккерные) клетки характеризуются медленным электрическим ответом.

Потенциал покоя ритмогенных клеток равен 60-70 мВ.

Начинает уменьшаться с самого начала диастолы.

Происходит спонтанная медленная диастолическая деполяризация.

Постепенно она достигает порогового уровня.

Наступает быстрая деполяризация (но медленнее, чем клеток сократительного миокарда).

Реполяризация происходит равномернее и быстрее.

В ритмогенных клетках отсутствуют быстрые натриевые каналы.

Деполяризация связана с поступлением ионов к а л ь ц и я внутрь клетки по медленным каналам

Рефрактерность

Особенность - сохраняется длительно (намного больше длительности потенциала действия).

Р И Т М О Г Е Н Н Ы Е С Т Р У К Т У Р Ы И

П Р О В О Д Я Щ А Я С ИСТЕМА СЕРДЦА

Автоматическая активность сердца, синхронность его возбуждения и сокращения обеспечиваются ритмогенными структурами и проводящей системой.

Cинусовый узел - физиологический водитель ритма сердца в норме,

расположен в стенке правого предсердия.

На атриоветрикулярный узел передаются импульсы от синусового узла.

От синусового узла импульс радиально распространяется по обоим предсердиям.

Когда импульс достигает атриовентрикулярной борозды,

он наталкивается на фиброзный «скелет» сердца, отделяющий предсердия от желудочков.

Фиброзный скелет электрически инертен, поэтому останавливает электрические импульсы.

Единственный путь для прохождения импульса к желудочкам –

специализированные проводящие ткани: АВ-узел и система Гиса-Пуркинье.

Импульсы передаются на пучок Гиса и его ветви, затем на волокна Пуркинье.

Импульсы достигают мышечных волокон желудочков, которые синхронно сокращаются.

Таким образом, электрическая система сердца

организует последовательность сокращения миокарда в каждом сердечном цикле:

1) когда электрический импульс распространяется по предсердиям, они сокращаются,

2) за счет задержки импульса в АВ-узле предсердия полностью опорожняются до того момента,

когда импульс достигнет желудочков.

3) как только электрический импульс покидает АВ-узел,

он быстро распространяется в желудочковом миокарде по волокнам Пуркинье,

обеспечивая упорядоченное сокращение желудочков.

Э Л Е К Т Р О К А Р Д И О Г Р А М М А

В каждом конкретном случае вид аритмии определяется по данным электрокардиографии (ЭКГ).

Электрокардиография – метод регистрации электрической активности сердца.

Электрические потенциалы, возникающие в сердце, воспринимаются электродами с поверхности тела и приводят в действие гальванометр электрокардиографа.

Электрокардиограмма – кривая, состоящая из зубцов и интервалов между ними.

Зубцы обозначаются в алфавитном порядке латинскими буквами P, Q, R, S, T, U. Интервалы: PQ,ST,QT,TP.

Сердечный потенциал действия характеризует электрическую активность одиночной

клетки сердца.

Поверхностная ЭКГ отражает электрическую активность всего сердца.

ЭКГ представляет собой сумму всех потенциалов действия всех сердечных клеток.

Зубец Р - это фронт деполяризации, когда она распространяется по предсердиям.

Комплекс QRS - волна деполяризации, когда она распространяется по желудочкам. (фаза 0).

Сегмент ST и зубец Т - отражают желудочковую реполяризацию.

Сегмент ST - фазы реполяризации 1 и 2. Зубец Т – фазу реполяризации 3.

Фаза реполяризации по длительности в сотни раз превышает фазу деполяризации.

Интервал QT - время от начала деполяризации желудочкового миокарда (начало комплекса QRS)

до окончания его реполяризации (конец зубца Т)

Отражает среднюю длительность потенциала действия желудочковой мышцы.

Ф У Н К Ц И И С Е Р Д Е Ч Н О Й М Ы Ш Ц Ы

Электрофизиологические свойства клеток обеспечивают работу сердца в режиме ритмичных одиночных сокращений.

Основные функции сердечной мышцы:

-автоматизм,

-возбудимость,

-сократимость.

формируются этими свойствами

Эти функции подготавливают сокращения сердца как единого органа.

Именно сократительная функция осуществляет непрерывное движение крови в сосудистом русле.

Автоматизм – способность клетки спонтанно возбуждаться.

В обычных условиях присущ ритмогенным клеткам.

Зависит от скорости спонтанной диастолической деполяризации.

У клеток с и н о а т р и а л ь н о г о у з л а – центр автоматии 1-го порядка

наибольший автоматизм (способность самовозбуждаться с наибольшей частотой).

Синусовый узел определяет ритм всего сердца, т. к.

подавляет центры латентного автоматизма, возбуждаясь быстрее.

В сердце существует иерархия автоматизма.

Чем дальше расположен латентный центр автоматизма от синусового узла

(дистальнее по проводниковой системе) – тем слабее его автоматизм.

Частота синусового автоматизма в покое 60-90 в мин

предсердного 40-60 в мин

атриовентрикулярного 35-50 в мин

проводящей системы желудочков менее 40 в мин

Проводимость

способность клеток миокарда распространять возбуждение на окружающие клетки.

Скорость проведения возбуждения неодинакова в разных отделах сердца.

Проводящая система предсердий и желудочков обеспечивает

быстрое и синхронное возбуждение миокарда.

Синхронизация деятельности предсердий и желудочков определяется

особенностями атриовентрикулярного проведения.

Возбудимость

свойство миокарда развивать электрический ответ (деполяризоваться)

в ответ на внешнюю стимуляцию.

Сократительная функция миокарда

результирующая, обеспечивающая необходимый уровень гемодинамики.

П Р И Ч И Н Ы И М Е Х А Н И З М Ы Н А Р У Ш Е Н И Й Р И Т М А

Непосредственные причины аритмии – местные изменения свойств мембраны

проводящих или мышечных волокон.

В результате этих изменений развиваются нарушения обмена основных ионов: Na, K, Ca

и связанных с ними функций - возбудимости, проводимости, автоматизма

Противоаритмические средства восстанавливают эти функции.

1. Нарушения механизмов формирования импульсов.

1).Нарушение нормального автоматизма синусового узла и

латентных центров автоматизма.

Может быть связано с уменьшением или увеличением скорости спонтанньй диастолической деполяризации.

В результате пороговый потенциал достигается позже или раньше

(возникает брадикардия или тахикардия).

Может изменяться потенциал покоя:

Увеличение его (гиперполяризация) приводить к тому, что достижение потенциала порога

в процессе медленной диастолической деполяризации будет наступать позже и произойдет замедление ритма.

Гипополяризация увеличивает автоматическую активность.

Изменение порогового потенциала возбуждения.

Уменьшение порогового потенциала (смещение его по направлению к нулевому уровню)

удлиняет время спонтанной диастолической деполяризации и замедляет ритм.

Сближение потенциала покоя и порогового потенциала сопровождается учащением ритма.

Автоматизм синусового узла регулируется вегетативной нервной системой и зависит от концентрации ионов кальция.

Катехоламины ускоряют диастолическую деполяризацию, вызывают синусовую тахикардию.

Вагусная стимуляция вызывает синусовую брадикардию.

В этих условиях может проявляться автоматизм латентных центров (АВ-узел, пучок Гиса) с перемещением к ним источника возбуждения ритма сердца.

В результате структурных изменений (синдром слабости синусового узла снижается автоматизм, развивается выраженная синусовая брадикардия).

Если измененный синусовый автоматизм будет ниже автоматизма АВ узла, последнее становится водителем ритма, освобождаясь от контроля частотного подавления.

2). Формирование патологического автоматизма неактивных (в норме) клеток.

Возможно усиление автоматизма подчиненных центров,

который превышает автоматизм синусового узла (при ревмокардите, инфаркте миокарда).

Патологический автоматизм может быть обусловлен тем, что некоторые клетки сократительного миокарда в результате дистрофических изменений их мембран могут приобретать способностью к спонтанной диастолической деполяризации с формированием автоматической активности и начинают самовозбуждаться (в периинфарктной зоне).

3). Механизмы триггерной активности.

В результате замедления реполяризации и неравномерного движения ионных потоков

через клеточную мембрану в фазу 3 потенциала действия (конечная реполяризация) возникают осцилляторные колебания потенциалов мембран.

Некоторые из этих осцилляций могут достигать порогового уровня и вызывать внеочередное возбуждение клетки.

Это ранние постдеполяризации или триггерная активность.

Она может вызывать одиночные экстрасистолические возбуждения сердца,

Но если осцилляторные потенциалы возникают закономерно в каждом цикле,

то развивается приступ тахикардии.

Причины ранней постдеполяризации различны (гиперкатехоламинемия, гипоксия).

Если вхождение калия в клетку и удаление натрия и кальция происходит неравномерно,

то могут возникать осцилляции, достигающие уровня порога возбуждения.

Появляется дополнительный импульс, инициированный предыдущим возбуждением миокарда.

Это задержанные (диастолические) постдеполяризации.

Могут возникать отдельные экстрасистолы, упорядоченная экстрасистолия (экстрасистолы возникают после каждого одного, двух, трех импульсов основного ритма).

Если постдеполяризации закрепляются в каждом потенциале действия, возникает поток внеочередных возбуждений – тахиаритмия.

4). Асинхронная реполяризация.

Обусловлена удлинением потенциала действия в каких-либо структурах миокарда.

Между участками миокарда с нормальной и измененной продолжительностью потенциалов действия возникает разность потенциалов, стимулирующая внеочередное возбуждение.

Этот механизм может возникнуть в результате любых провоцирующих нарушение метаболизма миокарда воздействий и вызвать различные нарушения ритма – эктрасистолию, тахикардию.

2. Нарушение проведения импульса.

1). Удлинение рефрактерности и затухающее (декрементное) проведение

в проводящей системе сердца.

Блокада проведения наступает, когда импульс поступает в участок сердца,

-неспособный к возбуждению (участок рубцевания после инфаркта миокарда)

-находящийся в состоянии эффективного рефрактерного периода

после последнего периода деполяризации –

ненормально деполяризированный до низкого уровня мембранного потенциала покоя.

2). Анатомическое повреждение проводящей системы сердца.

Блокады проведения могут быть

-частичными и полными,

-постоянными и непостоянными.

Постоянные блокады обусловлены анатомическими изменениями проводящих путей (врожденными и приобретенными) или глубокими устойчивыми нарушениями электрических процессов в кардиомиоцитах.

3). Феномен повторного входа возбуждения (re-entry).

В основе – нарушение проведения импульсов (неоднородность проведения).

Механизм риентри является причиной большинства клинически значимых тахиаритмий.

Механизм риентри требует наличия определенных условий:

-два приблизительно параллельных проводящих пути должны соединяться

посредством проводящей ткани, формируя электрический контур.

-один из этих путей должен иметь более длинный рефрактерный период

-путь с более коротким рефрактерным периодом должен проводить электрические

импульсы медленнее, чем другой.

Если имеются эти условия, может возникать преждевременный импульс.

Преждевременный импульс вступает в круг риентри в тот момент, когда один путь еще находится в рефракторном состоянии после деполяризации, а другой путь уже восстановился и способен провести импульс.

Этот импульс вступает в путь с более коротким рефрактерным периодом,

но проводится медленно(т.к. данный путь имеет электрофизиологические свойства медленного проведения).

К тому времени, когда импульс снизу достигает пути с длинным рефрактерным периодом,

этот путь восстанавливается и способен провести импульс в ретроградном направлении.

Если ретроградный импульс снова вступает в первый путь и проводится антероградно,

то устанавливается непрерывная циркуляция импульса, который вращается по петле риентри.

Поскольку скорости проведения и рефрактерные периоды путей проведения

определяются формой потенциала действия,

то в лечении такого вида аритмий могут быть эффективны препараты,

изменяющие форму потенциала действия.

В желудочках петли риентри возникают в тех областях,

где нормальная ткань сердца соседствует с фиброзной (рубцовой).

3. Комбинированные механизмы (нарушения формирования и проведения импульсов).

1). Парасистолическая активность.

Эктопический водитель ритма может быть иногда связанным с остальным сердцем через ткань, в которой имеется однонаправленная блокада.

Такая блокада предохраняет доминирующий ритм, особенно синусовый,

от вхождения в участок, где расположен эктопический водитель ритма.

Это приводит к тому, что эктопический водитель ритма не угнетается доминатным ритмом.

Более того, из-за однонаправленной блокады импульсы,

генерируемые эктопическим водителем ритма, могут проводиться в другие участки сердца, что приводит их в состояние нерефрактерности.

В результате возникают преждевременные сокращения сердца или даже тахикардия.

А Р И Т М И И С Е Р Д Ц А

Это нарушения

-частоты

-регулярности

-нормальной последовательности сокращений сердца и его отделов.

ОБУСЛОВЛЕНЫ НАРУШЕНИЕМ ОБРАЗОВАНИЯ и ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА ВОЗБУЖДЕНИЯ

1. Номотипические

Источник образования импульсов – в самом СА узле

2. Эктопические и гетеротопные

Источник образования импульсов – вне СА узла

Гетеротопные очаги образуются в проводящей системе дистальнее синусного узла.

Эктопические очаги появляются в сократительном миокарде.

Импульсы из дополнительных очагов вызывают тахикардию и внеочередные сокращения сердца.

К ним относятся:

1. Активные аритмии При нормальном автоматизме СА узла.

В соподчиненных пейсмеккерных клетках формируется конкурентный очаг импульсообразования

2. Пассивные аритмии При падении автоматизма СА узла

Нижерасположенные пейсмеккерные клетки берут на себя ведение ритма в аварийной

обстановке.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ АРИТМИЙ.

Функциональные аритмии

Причины:

1. Нарушение вегетативной регуляции сердца (дисрегуляторные расстройства).

2. Первичная дезорганизация высших отделов нейро-гормональной регулирующей системы.

Органические аритмии

Причины:

1. ИБС - наиболее распространенная причина органических аритмий.

2. Врожденные патологии.

Сохранение эмбриональных структур проводящей системы.

3. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Преждевременное возбуждение желудочков,

обусловленное наличием дополнительных (шунтирующих) путей проведения импульса

от предсердий к желудочкам в обход СА-узла.

4. Токсическое воздействие ряда лекарственных средств (сердечные гликозиды, анестетики).

ПО ХАРАКТЕРУ НАРУШЕНИЙ РИТМА

Тахиаритмии (экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, трепетание,

фибрилляция предсердий или желудочков)

Брадиаритмии (блокады, синдром слабости синусного узла)

Особенно опасны аритмии желудочкового происхождения, они требуют немедленной терапии.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Восстановление и стабилизация нормального синусового ритма.

Этиотропная терапия

-противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные)

-препараты, нормализующие уровень кальция в крови (кальцитонин)

Базисная терапия

Подразумевает создание «благоприятного электролитного ложа» для действия противоаритмических средств.

Симптоматические

собственно антиаритмические средства

ТАХИАРМИИ

Механизмы сердечных тахиаритмий.

Тахиаритмии обычно опосредованы одним из механизмов (или их сочетанием)

1) аномальным автоматизмом - нарушением образования импульсов

2) обратным входом (риентри) - нарушением проведения импульсов

Противоаритмические средства, используемые при тахиаритмиях, снижают возбудимость и автоматизм проводящей системы сердца, вследствие чего дополнительные (гетеротопные) очаги возбуждения - источники аритмий - угасают.

Автоматические тахиаритмии составляют менее 10% всех тахиаритмий.

Причиной возникновения автоматических тахиаритмий

чаще всего служат нарушения метаболизма

(острая ишемия сердца, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, кислотно-основной

дисбаланс, высокий симпатический тонус, использование симпатомиметиков).

С этим механизмом может быть связано появление предсердных и желудочковых

экстрасистолий, трепетание и фибрилляция (мерцание) предсердий, постоянная тахикардия

предсердий, постоянная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия, пароксизмальная

тахикардия желудочков при инфаркте миокарда, фибрилляция желудочков.

WPW

Синдром Вольт - Паркинсон - Уайта

Врожденное наличие дополнительных путей проведения в проводящей системе сердца,

что приводит к формированию стойкого дополнительного эктопического очага возбуждения, связанного с механизмом «reentry».

По такому типу возникают пароксизмальная тахикардия предсердий, трепетание предсердий(сочетанный механизм), пароксизмальная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия, пароксизмальная тахикардия желудочков. Не связанная с инфарктом желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ

Противоаритмические средства применяются при нарушениях

-частоты

-регулярности

-последовательности сокращения сердца и его отделов

Базисная терапия

Создание «благоприятного электролитного ложа» для действия противоаритмических средств.

Влияние любого фактора в конечном итоге опосредуется через нарушение ионного равновесия (прежде всего калий-натриевого).

Имеют значение локальные электролитные сдвиги в мышце сердца.

Процессы, повреждающие миокард, сводятся к

уменьшению К⁺ и накоплению Na⁺ в клетках пораженной зоны.

Основная роль в электрической дестабилизации миокарда отводится дефициту калия.

Кроме того имеет значение снижение внутриклеточного содержания Mg²⁺ и увеличение Са²⁺.

С целью восполнения К- Mg дефицита используются:

Санасол Порошок.

Смесь калия хлорида (60%), калия цитрата, калия глюконата, аммони хлорида, магния аспарагината, глютаминовой кислоты. По 1 г в 100 мл воды (3-4 раза в день после еды).

Панангин Драже. Ампулы. Содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат.

Аспаркам То же.

В панангине и аспаркаме реализован оригинальный и широко известный в химии

принцип целевого транспорта катионов анионами.

Большинство солей калия и магния легко диссоциируют в ЖКТ.

Идея в создании малодиссоциирующего соединения калия и магния,

причем с таким анионом, который обладал бы выраженной клеточной тропностью.

Он должен «внести» катионы внутрь миокардиоцитов, там «сдать» их, а сам

вовлечься в клеточный метаболизм.

Наиболее полно этим требованиям отвечает комплекс калия, магния и аспарагиновой кислоты.

Внутрь принимается не менее 6 таблеток (месяцы).

Внутривенно – либо струйно, либо капельно в 5% растворе глюкозы.

Поляризующая смесь

Коктейль, состоящий из 5% глюкозы, калия хлорида и инсулина.

Предложена в 1962 г.

Теоретически ожидаемый эффект сводится к следующему:

1) Глюкоза интенсифицирует внутриклеточный синтез гликогена, облегчает

внутриклеточную фиксацию растворенного в ней калия.

2) Инсулин повышает проницаемость клеточных мембран и стимулирует ферментативное

превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат, который окисляется с образованием АТФ.

АТФ расходуется на энергетическое обеспечение «электролитного насоса»,

внедряющего калий внутрь кардиомиоцитов.

Инфузия не быстрее 30-35 капель в минуту. При более быстром введении – боль по ходу вены.

Симптоматическая терапия

Механизм уменьшения патологически повышенного автоматизма ПАС

Снижение уровня диастолического потенциала покоя.

Увеличение продолжительности потенциала действия.

Повышение порогового потенциала.

Уменьшение скорости диастолической деполяризации в ритмоводителе.

Механизм замедления проводимости ПАС

Уменьшение пула натриевых каналов, способных к активации

-блокадой натриевых каналов

(т.к. скорость проведения зависит от максимальной скорости деполяризации)

фаза 0 потенциала действия.

Механизм увеличения рефрактерности ПАС

Увеличение эффективного рефрактерного периода в результате удлинения потенциала действия

(при блокаде калиевых каналов).

Увеличение эффективного рефрактерного периода без изменения длительности потенциала действия (при блокаде натриевых каналов).

1 КЛАСС– МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Класс IA

Механизм действия

Блокируют в основном активированные (открытые) натриевые каналы и замедляют преимущественно фазу 0 (быстрой деполяризации).

Кроме того, отчасти блокируют калиевые каналы и замедляют процесс реполяризации, увеличивая продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (время до начала очередного потенциала действия).

Уменьшение входящих токов натрия

Замедление фазы 4 ------- Уменьшение автоматизма

Увеличение критического уровня деполяризации -------Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0 ------- Замедление проводимости

Уменьшение выходящих токов калия

Замедление реполяризации, увеличение длительности ПД --------- Увеличение ЭРП

Общее свойство – способность блокировать потенциалзависимые натриевые каналы

в мембранах волокон проводящей системы,

через которые осуществляется вход ионов натрия в период деполяризации.

В результате замедляется скорость развития потенциала действия.

Препараты гораздо сильнее замедляют спонтанную деполяризацию и

нарастание потенциала действия в очагах с частыми разрядами (эктопических очагах возбуждения) и, подавляя их автоматизм, гасят аритмии.

По характеру взаимодействия с натриевыми каналами делятся на 3 группы.

Аффинитет выше к натриевому каналу деполяризованной мембраны.

Исторически – первые ПАС. Универсальность, надежность.

Но угнетают сократимость миокарда и вызывают наибольшее число побочных реакций.

На автоматизм СА узла влияют слабо.

Замедление проводимости главным образом в местах перехода волокон Пуркинье в мышечные волокна желудочков прерывает «круговое движение» волны возбуждения.

Обладают холинолитическим действием – снятие вагусного тормозного влияния на СА узел и АВ проводимость и распространению предсердной тахиаритмии на желудочки, что может вызвать аритмогенный эффект.

Показания к применению

-желудочковые тахиаритмии

-наджелудочковые аритмии .пароксизмальная тахикардия

.фибрилляция предсердий

Внутривенно (медленно) и внутрь.

Побочные эффекты

-снижение сократимости миокарда (признаки сердечной недостаточности)

-понижение АД

-нарушение зрения

-в больших дозах АВ блокада

Для хинидина при длительном применении

-тромбоцитопения

-гепатит

-нарушение слуха

Для новокаинамида при длительном применении

-судороги

-психоз

Для дизопирамида

-холинолитические эффекты

ХИНИДИН

Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.

Влияние хинидина на волокна Пуркинье

1. Потенциалы действия волокон Пуркинье

	фаза 0 - быстрая деполяризация фаза 1 - реполяризация фаза 2 - фаза "плато" фаза 3 - реполяризация фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличекая деполяризация)
	фаза 0 - быстрый вход Na⁺ фаза 1 - выход K⁺ (или вход Cl^-) фаза 2 - медленный вход Ca²⁺ фаза 3 - выход K⁺ фаза 4 - выход K⁺ и вход Na⁺

Действие хинидина.

Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4)

В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье.

В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье.

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)

В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье.
В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье.
Итак, хинидин: - снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье;
- увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.
Эти эффекты хинидина связаны с влиянием на определенные фазы потенциала действия волокон Пуркинье.

Применение

1.Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении

тахиаритмии и экстрасистолии.
2.Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов.
3.Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока.

Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье.

Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию.

Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает reentry.

Влияние хинидина на синоатриальный узел

На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла
Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca²⁺. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел - ваголитическое действие. Поэтому хинидин может вызывать незначительную тахикардию.

Влияние хинидина на атриовентрикулярный узел

На клетки атриовентрикулярного узла хинидин оказывает угнетающее действие.

Потенциал действия клетки атриовентрикулярного узла

Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом Ca²⁺ и в меньшей степени - Na⁺.

Хинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0)
В то же время, хинидин блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость (ваголитическое действие).
В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость.
Угнетающее влияние хинидина на атриовентрикулярную проводимость может быть полезно при суправентрикулярных тахиаритмиях.

Влияние хинидина на силу сокращений сердца и артериальное давление

Ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие).
Расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой ?-адренорецепторов
Хинидин снижает артериальное давление:
- уменьшение сердечного выброса;
- снижение общего периферического сопротивления сосудов.

Применение:

- постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- желудочковые и предсердные экстрасистолы.

Побочные эффекты:

- снижение силы сокращений сердца;
- снижение артериального давления;
- нарушение атриовентрикулярной проводимости;
- нарушение слуха, зрения;
- диспепсия;
- аллергические реакции;
- аритмогенное действие.

Назначают внутрь.

`
Класс 1В

Механизм действия

Блокируют инактивированные (закрытые) натриевые каналы, быстро их освобождают и замедляют преимущественно фазу 4 (медленной деполяризации), укорачивают фазу 2 (плато).

При этом ускоряют реполяризацию и уменьшают длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (главным образом, в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков).

Уменьшение входящих токов натрия

Замедление фазы 4 -------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов

Увеличение критического уровня деполяризации--------- Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0------- Замедление проводимости (особенно на фоне тахикардии)

Увеличение выходящих токов калия во время ПД

Ускорение реполяризации, укорочение ПД-----------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД

Высокоэффективны при желудочковых тахиаритмиях

Только парентерально.

Действуют только 1,5-2 часа.

Хорошо переносятся.

Не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику.

Не оказывают отрицательного влияния на проводимость.

Могут ее восстанавливать, устраняя «круговое движение» импульсов в желудочках.

Вводят внутривенно, внутримышечно.

ЛИДОКАИН

-лечение и профилактика желудочковых тахиаритмий .экстрасистолии

.фибрилляция

-при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами.

ДИФЕНИН

Только при желудочковых аритмиях, вызванных сердечными гликозидами, оперативными вмешательствами на сердце.

МЕКИСЛЕТИН, ТОКАИНИД

Внутрь.

Побочные эффекты

-понижение АД

-судороги

-рвота

-очень редко блоки проведения

Класс 1С

Механизм действия

Прочно связываются с натриевыми каналами, очень медленно их освобождают и тормозят процесс деполяризации на всем протяжении (фазу 0 и 4).

Продолжительность потенциала действия существенно не изменяют.

Уменьшение входящих токов натрия (медленная кинетика взаимодействия!)

Замедление фазы 4---------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов

Увеличение критического уровня деполяризации----------- Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0------------ Замедление проводимости

Удлинение ПД -----------------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД

Менее выражено угнетающее влияние на проводимость и сократимость миокарда, чем у препаратов группы 1А.

М-холинолитические эффекты (слабые).

Показания к применению

-желудочковые аритмии

-наджелудочковые аритмии

Для этацизина

Злокачественные желудочковые аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим.

Побочные эффекты

-нарушение зрения

-головокружение

-аритмогенное действие

2 КЛАСС (В-АДРЕНОЛИТИКИ)

Предупреждают синусовую тахикардию и формирование эктопических ритмоводителей вследствие повышения симпатическогго тонуса.

Удлиняют рефрактерность АВ узла, предупреждая возвратные ре-ентри аритмии с вовлечением этого узла.

Многие бета-блокаторы имеют мембраностабилизирующее действие (как у класса 1).

Антиадренергический эффект

Замедление фазы 4------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов (из-за удлинения ПД)

Замедление фазы 0------ Замедление проводимости

Уменьшение выходящих токов калия

Замедление реполяризации, удлинение ПД--------------------- Увеличение ЭРП

-------------- Уменьшение автоматизма

эктопических очагов (из-за удлинения ПД)

Блокируют в₁-адренорецепторы миокрада, снимают аритмогенное влияние катехоламинов.

Бета-блокаторы :

снижают кислородный запрос миокарда, выраженность гипоксии и связанных с ней изменений электролитного баланса, энергетического обмена и нарушений функциональных свойств клеточных мембран.

На процесс реполяризации существенно не влияют,

Но препятствуют ускорению спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4), которое вызывается катехоламинами.

В результате подавляется автоматизм СА узла и активность эктопических очагов возбуждения.

Снижение проводимости вызывают преимущественно в АВ узле.

Это обусловлено адреноблокирующим эффектом и преобладанием тормозных влияний холинергической иннервации.

Показания к применению

-наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, обусловленные высоким симпатоадреналовым тонусом

(нейрогенные, гормональные нарушения ритма, начальный период инфаркта миокарда).

Однако снижают сократительную способность миокарда вплоть до острой недостаточности.

Замедляют проводимость до атриовентрикулярной блокады

Препараты некардиоселективные вызывают побочные эффекты, связанные с блокадой в₂-адренорецепторов.

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

в-Адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим:

-снижение автоматизма синоатриального узла

-снижение автоматизма и проводимости атриовентрикулярного узла

-снижение автоматизма волокон Пуркинье

Применение:

- наджелудочковые тахиаритмии и экстрисистолия;
- желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом

Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений сердца;
- нарушение атриовентрикулярной проводимости;
- повышение тонуса бронхов;
- повышение тонуса периферических сосудов;
- снижение толерантности к глюкозе.

3-Й КЛАСС-ПРЕПАРАТЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ.

АМИОДАРОН

Широкий спектр противоаритмической активности.

Замедление реполяризации волокна за счет торможения фазы 3, видимо за счет блокады калиевых каналов.

Удлинение потенциала действия и увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода.

Умеренное блокирующее действие на натриевые каналы.

Блокирует в₁-адренорецепторы миокарда.

Слабая блокада кальциевых каналов.

Антиангинальное действие.

Альфа-блокирующее действие.

Понижение АД.

Вводят внутривенно и перорально.

Длительно действие (до 24 часов)

Не влияет на сократимость и проводимость сердца.

При приеме внутрь эффект развивается через 1-2 недели, сохраняется 15-20 дней после отмены.

Побочные эффекты при длительном приеме

-желтовато-коричневый микроосадок в роговице глаза (медленно рассасывается после окончания приема)

-парестезии

-атаксия (неврологические расстройства)

-гипо- или гипертиреоз

-нарушение функции печени

-воспаление и фиброз легких

Орнид

Применение

-тяжелые желудочковые тахиаритмии (фибрилляция желудочков, резистентных к другим противоаритмическим препаратам).

Побочные эффекты

-опасная гипотензия

АМИОДАРОН=КОРДАРОН

Блокирует калиевые каналы замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца.

В связи с этим амиодарон увеличивает длительность потенциалов действия и, соответственно – эффективный рефрактерный период..

Применение:

различные формы тахиаритмий и экстасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам.

Препарат назначают обычно внутрь, реже - внутривенно.

Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений сердца;
- затруднение атриовентрикулярной проводимости;
- тремор, атаксия, парестезии;
- нарушение функции щитовидной железы;
- фиброзные изменения в легких;
- нарушения функции печени;
- отложения препарата в роговице, коже;
- фотосенсибилизация и др.

В связи с выраженным побочным действием амиодарона не рекомендуют длительное лечение этим препаратом.

4-Й КЛАСС – БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Механизм действия связан с блокадой «медленных» кальциевых каналов и угнетением входа кальция в клетку, вследствие чего замедляется кальцийзависимая деполяризация (фаза 4, отчасти фаза 0) в СА узле и АВ узле.

Подавляется автоматизм СА и АВ узлов, замедляется АВ проводимость.

Препараты понижают АД.

Антиангинальная активность.

Показания к применению

-препараты выбора для купирования наджелудочковых тахиаритмий

.пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

.фибрилляции предсердий

Парентерально и внутрь

Побочные эффекты

-Высокие дозы – снижение сократительной способности миокарда, сильно подавляют активность СА узла, вызывают АВ блокаду.

-отеки ног

-утомляемость

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Препараты этой группы, применяемые в клинике, блокируют, в основном, потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа.
Каналы L-типа обнаруживают в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы кальциевых каналов действуют, в основном, на сердце и артериальные сосуды.
При этом, одни препараты, в частности верапамил, действуют преимущественно на сердце, а другие, в частности нифедипин ,- на артериальные сосуды.

Действие верапамила на проводящую систему сердца

С И Н О А Т Р И А Л Ь Н Ы Й У З Е Л

(Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла замедление фазы4

А Т Р И О В Е Н Т Р И К У Л Я Р Н Ы Й У З Е Л

Верапамил снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4)

В О Л О К Н А П У Р К И Н Ь Е

На волокна Пуркинье верапамил оказывает незначительное влияние, несколько снижая их автоматизм.

Применение:

- наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия.

Препарат назначают внутрь и внутривенно.
Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений

- затруднение атриовентрикулярной проводимости

- артериальная гипотензия.

БРАДИАРИТМИИ

Противоаритмические средства, используемые при брадиаритмиях, восстанавливают автоматизм синусного узла и проводимость импульсов в миокарде (устраняя блокады).

Механизм брадиаритмий

Непосредственными причинами брадиаритмий являются:

-атриовенирикулярный блок II-III степени (чаще всего)

-синоатриальный блок

-блок пучка Гиса

-предсердная асистолия

с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом

(следствие инфаркта миокарда, острых воспалительных и дисторфических процессов

в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами).

Крайнее выражение брадиаритмии -

МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса)

Это приступы временной обратимой асистолии с остановками кровообращения и утратой сознания длительностью до 5 с и более.

Потеря сознания, связанная с полной АВ-блокадой и очень выраженной брадикардией,

приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга.

Требует срочных мер и применения искусственного водителя ритма.

Лечение брадиаритмий.

При блокадах сердца, в частности при атриовентрикулярном блоке

(в клинической практике встречается наиболее часто), применяют:

в-адреномиметики (изадрин, орципреналин)

М-холиноблокаторы (атропин)

М-холиноблокаторы более эффективны при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, связанных с повышением тонуса блуждающих нервов.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ

Непосредственные причины брадиаритмий:

-АВ блок 2-й – 3-й степени

-СА блок

-блок пучка Гиса

-предсердная асистолия с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом.

Брадиаритмии - следствие инфаркта миокарда разной локализации, острых воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами и ПАС, холиномиметиками, препаратами калия.

МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса)

Препараты

В₁-адреномиметики для стимуляции функций проводимости и автоматизма.

Изадрин сублингвально.

Орципреналин внутрь.

Изадрин внутривенно в наиболее тяжелых случаях.

М-холинолитики

Атропин – снятие тормозных влияний вагуса.

Выбор противоаритмических средств при разных видах аритмий.

Вид аритмии

Эффективные препараты

Наджелудочковые аритмии

(пароксизмальная суправентрикулярная

тахикардия,

трепетание и фибрилляция предсердий)

Верапамил, дилтиазем

Анаприлин, метопролол

Новокаинамид, хинидин, дизопирамид

Амиодарон

Дигоксин (действует медленно)

Аденозин

Желудочковые аритмии

(желудочковая тахикардия,

экстрасистолия,

фибрилляция желудочков)

Лидокаин

Новокаинамид, хинидин, дизопирамид

Анаприлин

Амиодарон, орнид

Этмозин, этацизин

Аритмии при интоксикации сердечными гликозидами

Калия хлорид, панангин

Лидокаин, тримекаин

Дифенин

Этмозин

Анаприлин

Атропин (при сильной брадикардии)

Брадиаритмии

(резкая синусовая брадикардия,

частичный атриовентрикулярный блок,

синоатриальный блок,

блок пучка Гиса)

Атропин

Изадрин, орципреналин

Эфедрин

Принципы применения противоаритмических средств.

1. При аритмии, потенциально опасной для жизни – активные меры.

2. При проявлении выраженной симптоматики – пошаговая терапия.

3. Избегать риска проаритмии ( проявляются в первые 3-4 дня лечения).

4.Учитывать противопоказания:

При системной красной волчанке нельзя прокаинамид.

При хроническом колите нельзя хинидин.

При тяжелой легочной патологии нельзя амиодарон.

При застойной сердечной недостаточности нельзя препараты с отрицательным инотропным

действием.

При сердечных заболеваниях (предрасполагают к образованию петель риентри, следовательно к

проаритми) наиболее безопасны в-блокаторы и препараты класса 3. Нельзя препараты класс 1С

Соталол – риск усугубления сердечной недостаточности.

Синусовая тахикардия

Число сокращений сердца более 100 в минуту в покое у взрослого человека.

В основе – усиление нормального автоматизма пейсмекеров синусового узла.

Суправентрикулярная экстрасистолия

Преждевременные возбуждения и сокращения, начинающиеся в предсердиях или АВ соединении.

Необходимо обследование для исключения возможных причин:

Тиреотоксикоз, ИБС, артериальная гипертония, митральные пороки, миокардит.

Желудочковая экстраситолия

Прогностическое значение зависит от причины и класса.

Наличие частых, полиморфных и повторных форм экстраситол может привести к нарушениям гемодинамики и коррелирует с повышенной опасностью развития злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти больных.

Парасистолия

Эктопический ритм, существующий независимо и параллельно с основным, чаще синусовым водителем ритма.

Парасистолический очаг работает по автоматическому механизму и его пейсмекеры не подавляются синусовыми импульсами вследствие блокады входа в этот очаг.

Парасистолический очаг вырабатывает импульсы с определенной частотой. Однако не каждый образующийся в парасистолическом центре импульс распространяется на миокард.

Если выход импульса совпадает с эффективным рефрактерным периодом миокарда, возникающим под влиянием основного водителя ритма, то параситолическое возбуждение не проводится.

Папроксизмальная тахикардия

Три или больше комплексов подряд, исходящих из какой-либо одной зоны миокарда с частотой от 100 до 250 в минуту.

Чаще характеризуется правильным ритмом, а также внезапным началом и окончанием приступа.

Желудочковая тахикардия

Вариант пароксизмальной тахикардии, формирующейся в разветвлениях пучка Гиса, волокнах пуркинье или сократительном миокарде желудочков.

Фибрилляция и трепетание предсердий.

(или мерцательная аритмия)

3. Аварии, их причины и способы предотвращения - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

Самая распространенная из опасных для жизни аритмий.

Это суправентрикулярная тахиаритмия, при которой в предсердиях формируется 400-700 импульсов, активация предсердий происходит некоординированно, что нарушает их механическую функцию.

К желудочкам возбуждение всегда проводится нерегулярно, поэтому ритм возбуждения и сокращения желудочков неправильный.

Поделитесь ссылкой:

Популярные услуги

Противоаритмические средства

Рекомендуемые материалы

Рекомендуемые лекции