Основы урологии

«Основы урологии».

Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы

    Мочевыделительная система представлена верхними мочевыми путями (почки, чашечно-лоханочные сегменты и мочеточники) и нижними мочевыми путями (мочевой пузырь, уретра - мочеиспускательный канал). Основная функция мочевыводящей системы – поддержание гомеостаза в организме.

Почки – парный орган, который находится в забрюшинном пространстве, на уровне Th 12 – L 2 позвонков, за XI и XII ребрами. В их строении выделяют переднюю и заднюю поверхность, верхний и нижний полюс, ворота почки, в которые входит почечная артерия, а выходят мочеточник и почечные вены. Почечные артерия, вены и мочеточник называются почечной ножкой.

   В строении почки выделяют паренхиму почки и чашечно-лоханочный сегмент. Это отражает их функциональное значение. Почечная паренхима выполняет мочеобразующую функцию, а чашечно-лоханочный сегмент – резервуар для мочи. С практической точки зрения такое деление помогает понять разницу клинического течения рака паренхимы почки и рака почечной лоханки. Рак паренхимы почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем и не нарушает уродинамику (отток мочи), а рак лоханки почки часто метастазирует по току мочи  в мочеточники, мочевой пузырь и нарушает уродинамику, что может проявляться приступами почечной колики и уроинфекцией.    В почечной паренхиме выделяют корковое и мозговое вещество.

Корковое вещество почки состоит из нефронов – функциональных единиц почки. Нефрон включает почечное тельце (сосудистый клубочек, окруженный капсулой Шумлянского - Боумена) и извитые канальцы (проксимальный и дистальный). Функция нефрона - образование мочи. В почечном тельце происходит образование первичной мочи путем фильтрации плазмы крови, а в канальцах – резорбция воды, глюкозы и ряда ионов, а также секреция некоторых веществ (органических кислот, электролитов), то есть образование окончательной мочи объёмом 1,5 - 2 литра в сутки. Процесс образования мочи возможен при артериальном давлении выше 70 мм рт.ст., при АД ниже 40мм рт.ст. – образование мочи прекращается, развивается анурия.  Для поддержания эффективного АД в юкстагломерулярном комплексе (скопление клеток между входящей и выходящей артериолами почечного клубочка) синтезируется гормон – ренин. При нарушении кровообрашения в клубочках почки (сужение почечной артерии, гиповолемия при шоке, кровопотере, дегидратации; при пиелонефрите, гломерулонефрите) происходит стимуляция образования ренина. Ренин взаимодействует с плазменным ангиотензиногеном и переводит его в ангиотензин 1. Ангиотензин 1 под действием ферментов плазмы крови переходит в ангиотензин 2, который вызывает спазм сосудов повышение артериального давления. При шоке в начале его развития это является компенсацией, а в последствии совместно с другими  механизмами приводит к тяжелой ишемии почки, некрозу коркового вещества, развитию ОПН. При пиелонефрите, гломерулонефрите избыточный синтез ренина вызывает тяжелую артериальную гипертензию – почечную гипертонию.

Мозговое вещество состоит из выводящих канальцев, которые собираются в пирамиды, вершины которых, открываются в чашечки, они постепенно объединяются в лоханку почки. Основной функцией мозгового вещества является выведение мочи из почечной паренхимы в первый резервуар мочи – лоханку почки.

Паренхима почки покрыта капсулой почки, которая содержит гладкие мышцы. Их тонус, поддерживает внутритканевое давление  почки, что необходимо для процессов фильтрации.  Капсула богато снабжена болевыми рецепторами, которые реагируют на её растяжение, поэтому при задержке мочи в почке и отёке её паренхимы, растяжение капсулы приводит к боли в поясничной области, интенсивность которой зависит от степени растяжения капсулы. Боль  может быть постоянной тупой или острой (приступ почечной колики). Снаружи почки расположена паранефральная клетчатка, её воспаление называется паранефритом. При травме живота, ОКН, перитоните для перерыва чувствительной и вегетативной иннервации в паранефральную клетчатку вводят 0,25% раствор новокаина - проводят паранефральную блокаду по А.В.Вишневскому.В почках синтезируется эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз – процесс образования эритроцитов. При снижении синтеза эритропоэтина  (хронические заболевания почек, рак почечной паренхимы) развивается анемия, а при избыточной его продукции (рак паренхимы почки) – эритроцитоз.    Из почечных лоханок по мочеточникам моча поступает во второй резервуар – мочевой пузырь. Движение мочи по мочеточникам осуществляется их перистальтическими движениями, а также под действием гидростатического давления в вертикальном положении человека. Ходьба способствует улучшению оттока мочи, поэтому при гидронефрозе пациентам рекомендуют, как можно больше ходить.

Рекомендуемые материалы

   Мочевой пузырь – мешкообразный орган, имеет верхушку, тело и дно. Дно располагается от устьев мочеточников до начала мочеиспускательного канала. На дне выделяют пузырный треугольник, вершиной которого  является внутреннее отверстие уретры, а основание образовано складкой слизистой оболочки между устьями мочеточников. Пузырный треугольник является ориентиром при проведении цистоскопии. Мочевой пузырь имеет слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочку, подслизистого слоя нет.  Слизистая оболочка имеет глубокие складки, благодаря которым мочевой пузырь может растягиваться до огромных размеров, его верхушка при острой задержке мочеиспускания может подниматься до пупка. Мышечная оболочка имеет два продольных (детрузор) и один циркулярный слой, который в области внутреннего отверстия уретры образует сфинктер. Сфинктер сокращается рефлекторно, без участия сознания человека. Соединительнотканный слой окружает мочевой пузырь со всех сторон и образует околопузырную клетчатку. Задняя стенка пузыря покрыта брюшиной. При разрыве мочевого пузыря в этой области моча изливается в брюшную полость и развивается мочевой перитонит. При разрыве мочевого пузыря, который не сопровождается повреждением брюшины (внебрюшинный разрыв), моча изливается в околопузырную клетчатку, развивается её некроз, а затем флегмона таза.

Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3 – 4 см, проходит через мочеполовую диафрагму промежности и в этом месте имеет сфинктер, который подчиняется сознанию человека. Уретра имеет слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочки. Её наружное отверстие открывается в преддверие влагалища. Иногда наружное отверстие может располагаться на передней стенке влагалища, что является аномалией развития. Об этом необходимо помнить при проведении катетеризации мочевого пузыря.

Мужской мочеиспускательный канал имеет длину 18 см, в нем выделяют предстательную, перепончатую и губчатую части. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала на всем протяжении имеет железы, которые выделяют секрет для её увлажнения.  В предстательной части на задней поверхности его имеется семенной бугорок. В перепончатой части поперечнополосатые мышцы образуют наружный сфинктер, который подчиняется сознанию человека.

Под мочевым пузырем на поверхности мочеполовой диафрагмы промежности, охватывая уретру со всех сторон, между симфизом и прямой кишкой расположена предстательная железа. Это непарный орган мужской половой системы по форме напоминает каштан, состоит из двух долей – правой и левой, а между ними расположен перешеек или средняя доля. Средняя доля прилежит к дну мочевого пузыря и слегка вдаётся в его просвет, образуя язычок пузыря, который в молодом возрасте выражен слабо, а в пожилом при ДГПЖ резко увеличивается и препятствует оттоку мочи. Строма предстательной железы состоит из гладких мышц, между которыми располагаются железы, вырабатывающие простатический секрет и биологически активные вещества с многообразным действием – простагландины. Простатический секрет, который выбрасывается из железы во время эякуляции, разжижает сперму и активизирует движения сперматозоидов. Регуляцию предстательной железы осуществляет нервная и эндокринная системы (гипоталямус, гипофиз, яички).

С возрастом снижение выработки тестостерона яичек приводит к дистрфии предстательной железы, часто в виде гиперплазии (ДГПЖ).

  Органы мочевыделительной системы соприкасаются с внешней средой посредством уретры и главным образом благодаря постоянному току мочи верхние мочевые пути защищены от инфекции. Однако нарушение оттока мочи на любом уровне (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) приводит к её застою, размножению бактерий, забросу инфицированной мочи  в верхние отделы мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый или лоханочно – почечный рефлюкс) и развитию пиелита, а затем и вторичного пиелонефрита с последующим вторичным сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому сужение уретры, ДГПЖ, атония мочевого пузыря, расширение мочеточников и их сужение, почечнокаменная болезнь несут в себе потенциальную опасность развития острого вторичного пиелонефрита, ХПН и уремии.

Терминологический словарь:

· Азотемия - избыточное содержание в крови азотосодержащих продуктов.

· Аденома предстательной железы – доброкачественная гиперплазия

· предстательной железы (ДГПЖ).

· Анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.

· Бактериурия - выделение бактерий с мочой.

· Гематурия (эритроцитурия)- выделение крови с мочой.

· Дизурия - расстройство мочеиспускания: учащенное, болезненное,

     затруднённое.

· Диурез - количество мочи, выделенное за определенный промежуток

     времени.

· Ишурия – задержка мочеиспускания.

· Пиурия (лейкоцитурия) – выделение гноя (лейкоцитов) с мочой.

· Олигурия - уменьшение выделения мочи (суточный диурез менее 300 мл.).

· Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным диурезом.

· Полиурия - увеличение суточного диуреза (более 2 литров).

· Пиелостомия – операция наложения мочевого свища через лоханку почки.

· Поллакиурия - учащенное мочеиспускание.

· Уремия - синдром аутоинтоксикации, развивающийся в результате задержки азотистых метаболитов и других токсических веществ, у пациентов с почечной   недостаточностью.      

· Эпицистостомия - операция наложения мочепузырного надлобкового
      свища.                                                                

· Нэфрэктомия - операция удаления почки.

· Нэфростомия - операция наложения мочевого свища через почку.

· Урология - область  клинической медицины, изучающая причины

· возникновения и клинические проявления, методы диагностики и лечения заболеваний мочевыводящей системы у женщин и мочеполовой у мужчин.

· Уретрит – воспаление уретры.

· Цистит – воспаление мочевого пузыря.

· Туберкулёз – ТВС.

· Энурез – ночное недержание мочи.

Раздел №1.

Клинические признаки урологических заболеваний

1. Клинические признаки урологических заболеваний делится на 4 группы:

2. Боль в области мочеполовых органов, с характерной иррадиацией.

3. Расстройства мочеиспускания.

4. Количественные и качественные изменения мочи.

5. Патологические  выделения из мочеиспускательного канала и изменения

     спермы.

1.Боль в области мочеполовых органов.

      А. Боль в области почки.

1. Приступ почечной колики.

Причина - резкая задержка оттока мочи из верхних отделов мочевых путей (камень, сгусток крови или гноя, опухоль).

Резкая задержка оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления, которое вызывает боль, сопровождающуюся спазмом мочеточников. Это в свою очередь, усиливает задержку мочи и боль. Выше описанные процессы приводят к спазму сосудов почки, отеку её паренхимы и растяжению капсулы почки возбуждению болевых рецепторов – приступу резчайшей боли.

Клинические признаки:

• боль в поясничной области появляется внезапно, иррадиирует в паховую область той же стороны, в половые органы (у женщин в клитор, половые губы; у мужчин в половой член), во внутреннюю поверхность бедра.

· изменения Т°тела, АД, пульса, картины крови не являются постоянными

· изменения в анализе мочи возникают после купирования приступа
(эритроциты, лейкоциты, соли, камни).

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, печеночной коликой, острым холециститом.

Первая помощь.

· Положить пациенту грелку на поясничную область или усадить его в горячую ванну (температура воды 37гр. С), если нет противопоказаний (лихорадка и коллапс).

· Дать спазмолитики (но-шпа, папаверин); анальгетики (баралгин).

· Вызвать скорую помощь при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий.

Принцип лечения.

Цель лечения – восстановление оттока мочи по мочеточнику.

· В/в введение раствора баралгина (промедола, атропина, димедрола).

· Новокаиновые блокады (блокада семенного канатика у мужчин, круглой связки матки у женщин, или  внутритазовая блокада по Школьникову).

· Катетеризация мочеточников с целью восстановления оттока мочи.

  2.  Тупые боли в области почек.

Причина:

· пиелонефрит;

· почечнокаменная болезнь;

· гидронефроз;

· туберкулез почки;

· рак почки и лоханки.

 Б. Боль в области мочеточника.

Причины:

· скользящий камень в мочеточнике,

· уроинфекция.

Клинические признаки:

Боль, распространяются сверху вниз от поясничной области, по соответствующей половине живота, до мочевого пузыря и половых органов.

В. Боль в области мочевого пузыря.

 Причины:

· патология в самом пузыре;

· отраженные боли при заболевании почки.

  Постоянная и мучительная боль с учащенным мочеиспусканием,  усиливающаяся

  в конце акта мочеиспускания (хронический цистит, ТВС мочевого пузыря).
  Приступообразная в момент позыва на мочеиспускание - острая задержка

  мочеиспускания или в момент акта мочеиспускания - острый цистит.

 Г. Боль в области мочеиспускательного канала.
Причины:                                                                                             

· Уретрит;    

· Опухоль уретры.           

Боль при остром уретрите резкая и мучительная.

            Д. Боль в области предстательной железы.

       Причины:

· простатит,

· рак предстательной железы.

Боль локализуется в промежности, над лоном, усиливается при дефекации, мочеиспускании, эякуляции.

Расстройства мочеиспускания.

1. Учащенное мочеиспускание.

 Суточный диурез в норме.

    Причины:                                                                   

· патология нижних отделов мочевыводящей системы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал);                                                                                    

· учащено только днем – камни в мочевом пузыре;                             

· учащено только ночью - аденома предстательной железы;      

· учащено круглосуточно – при хроническом цистите, ТВС мочевого пузыря, камене в пузырном отделе мочеточника, а так же при приеме уротропина.

    Учащенное мочеиспускание, как правило, бывает болезненным

2.  Затрудненное мочеиспускание.

Больной вынужден натуживаться при мочеиспускании.

     Причины:

· заболевания предстательной железы (простатит, рак, ДГПЖ),

· цистит, опухоль шейки мочевого пузыря, ТВС мочевого пузыря.

 3.  Недержание мочи.

     Выделение мочи независимо от позыва на мочеиспускание.

Причина нарушение иннервации детрузора и сфинктеров мочевого пузыря

     (повреждения и заболевания ЦНС).

 4.  Неудержание   мочи.

     Непроизвольное выделение мочи в результате неудержимого позыва
 на мочеиспускание.

Причина:

· патология в шейке мочевого пузыря (цистит, ТВС, камни);

· патология в предстательной железе (ДГПЖ, рак, простат).

5.  Задержка мочеиспускания.

       1. Острая задержка мочеиспускания - отсутствие акта мочеиспускания при позывах на него.
Причина:

· механическое препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря (ДГПЖ, рак предстательной железы; стриктура, инородное тело уретры).

· рефлекторный спазм сфинктеров мочевого пузыря и уретры

· (операция на органах брюшной полости и малого таза)

 Клинические признаки:

· боль внизу живота интенсивная, приступообразного характера;

· мучительный неэффективный позыв к мочеиспусканию;

· пальпируется над лоном увеличенный болезненный мочевой пузырь;

· возможно появление признаков пареза кишечника, перитонеальных

• симптомов.

Первая помощь.

Вызвать скорую помощь.

     Принцип лечения.

- Устранение причины, вызвавшей острую ишурию.

- Катетеризация мочевого пузыря;

- Надлобковая пункция мочевого пузыря;

- Операция наложение мочепузырного свища (эпицистостомия).

2. Хроническая (частичная) задержка мочеиспускания.

   Мочевой пузырь опорожняется не полностью, это приводит

   к вторичной восходящей инфекции мочевыводящих путей и развитию

   хронической почечной недостаточности.

Причины:                 .          

- нарушение иннервации (травма и заболевание спинного мозга)

- патология предстательной железы.

     Принцип лечения.

- Устранение причины, вызвавшей хроническую ишурию. 

 Парадоксальная ишурия.

  Особая форма задержки мочеиспускания   в сочетании с недержанием мочи.
Причина - атония мочевого пузыря (травма и заболевание спинного мозга).
Клинические признаки:

-  боль внизу живота;

-  при пальпации определяется мочевой пузырь, растянутый до больших

   размеров, а из уретры постоянно выделяется моча по каплям.

Первая помощь.

     Вызвать скорую помощь.

    Принцип лечения.

- Катетеризация мочевого пузыря.

- Устранение причины, вызывавшей атонию мочевого пузыря.

3.   Количественные и качественные изменения мочи.

Количественные изменения мочи.

1. Полиурия

Причины.

-  сахарный диабет (сохраняется высокая плотность мочи);

-  хроническая почечная недостаточность (низкая плотность);

-  острая почечная недостаточность (выздоровление);

-  прием мочегонных средств.

2.    Анурия.

• Преренальная - нарушение кровообращения в почках (окклюзия почечной
артерии, шок, коллапс);

• Ренальная - поражение аппарата почки (пиелонефрит, краш-синдром,
гемотрансфузионный шок);                                                                                                             

• Постренальная - препятствие к оттоку мочи (опухоль, камень единственной

     почки).

 Качественные изменения мочи.

1.    Гематурия (макро- и микрогематурия).

• После болевого приступа, причина гематурии - почечнокаменная болезнь.

• Без болевого приступа, причина гематурии - опухоль почки, мочевого пузыря.

2. Пиурия.

-   Начальная пиурия – развивается при патологии в уретре (гнойный уретрит).

• Конечная пиурия - при воспалении в предстательной железе_;.

• Тотальная пиурия – при гнойном воспалении в почке, мочеточнике, мочевом пузыре, при прорые гнойника в мочевыводящие пути.

Характер пиурии определяется 3-х стаканной пробой.

Методы исследования мочевыводящих путей.

1.Ультразвуковое сканирование (УЗИ). Выявляет структуру почек, предстательной железы и камни в мочевыводящих путях.

2. Цистоскопия - исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптического прибора.

•     Хромоцистоскопия - исследование функции почек.

Во время цистоскопии в/в вводят р-р индигокармина (синьки)
 и через 10 мин. (норма) наблюдают, через цистоскоп его
выделение по мочеточникам. Задержка выделения синьки указывает на нарушение функции почек.

3. Рентгенологическое исследование. Рентгенконтрасное вещество - урографин.

• Экскреторная (внутривенная) урография.                                       

• Ретроградная уретеропиелография – введение рентгенконтрастного вещества в мочеточники во время цистоскопии.                                                                         

• Ангиоренография (артериография, венография, лимфография).

Подготовка: за 3 дня до обследования бесшлаковая диета, активированный

уголь по 6 таблеток в день. Накануне исследования и, в день исследования
очистительные клизмы до чистой воды.                                   

4.   Компьютерная рентгентомография (КТ).

5.   Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия).

6.   Магнитнорезонансная томография (МРТ).

7.   Урофлоуметрия – физиологический метод исследования нижних мочевых путей, указывающий на давление изгнания мочи и уретральное сопротивление. Исследование основано на записи и интерпретации кривой мочеиспускания

урофлоуметром. Оно  оценивает максимальную скорость мочеиспускания

(15мл/сек и более – норма, 15 –10 мл/сек – расстройство мочеиспускания 1 степени, 6 – 10 мл/сек – средней степени, менее 6 мл/сек - тяжелая степень нарушения функции эвакуации мочевого пузыря).

Раздел№2

Повреждения органов мочевыделения.

1.  Повреждения мочевого пузыря.

      Классификация:

· Закрытые повреждения: внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

· Открытые повреждения: огнестрельные ранения  и колото-резанные раны.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Причины – перелом костей таза при полном или пустом пузыре.

Клинические признаки:

•  признаки перелома костей таза;
•  признаки кровотечения и большой кровопотери;
•  шок;
•  моча изливается в ткани, возникают мочевые затеки, некроз клетчатки,     флегмона околопузырной клетчатки, уросепсис;
•  мочеиспускание затруднено или отсутствует;
•  гематурия присутствует (+) или отсутствует (-).

Гибель пострадавшего = в нераспознанных случаях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

   Причины : тупой удар, падение с высоты при полном пузыре.

    Клинические признаки:

- умеренное кровотечение и кровопотеря,

- симптомы разлитого перитонита,   

- симптом «ваньки-встаньки» (пострадавший ложится, но из-за боли вверху живота   вновь садится и т.д.),                                                                                    

- мочеиспускание затруднено или отсутствует,

- гематурия (+) или (-),                                                     

- смерть пострадавшего в нераспознанных случаях.

Первая помощь.

· Вызвать скорую помощь.

· Положить пациента на щит с валиком под коленными суставами.

· Положить пузырь со льдом на низ живота.

· Не катетеризировать мочевой пузырь.

· Не обезболивать.

· Дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения повреждений           мочевого пузыря

1. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лечение оперативное - ушивание раны мочевого пузыря, эпицистостомия, вскрытие и дренирование мочевых затеков.  .

- Лечение перелома костей таза.

2. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

- Операция - лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, эпицистостомия,
дренирование брюшной полости.

Повреждения почек.

       Классификация

1. По отношению к внешней среде.

А.Закрытые повреждения

Причины.
Прямое воздействие:

- ушиб поясничной области,

- падение на твердый предмет,

- сдавление.

Непрямое воздействие:

- падение с высоты,

- ушиб всего тела.

Б. Открытые повреждения.

Ранение:- колото-резаное, огнестрельное.

2. По характеру повреждения.

I группа: повреждения околопочечной клетчатки и разрыв фиброзной капсулы.

II группа: подкапсульный разрыв паренхимы без проникновения в лоханку и чашечки.

III группа: разрыв капсулы и паренхимы почки с проникновением в лоханку.

IV группа: размозжение почки.                                                          

V   группа: отрыв почки.

Особый вид - ушиб почки (нет видимого разрыва, но есть множественные кровоизлияния, гематурия).

Клинические признаки.

Закрытые повреждения.

-  Припухлость, кровоподтек в поясничной области,

-  Боль в поясничной области,

-  Гематурия (+, -).

Открытые повреждения.

 -  Рана в поясничной области, из которой истекает кровь и моча.

-  Гематурия (+, -).

Общее состояние пациента зависит от группы повреждения (V тяжелее I) и проявляется клиникой острой кровопотери, шока.

Методы исследования.

- УЗИ почек.

- Обзорная рентгенография органов мочевой системы.

-    Хромоцистоскопия.

- Экскреторная урография;

- КТ.

-  Ангиография;

Первая помощь.

-  Вызвать скорую помощь.

-  Наложить асептическую повязку на рану.

-  Положить пузырь со льдом на поясничную область.

-  Дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения.

Лечение проводят в условиях урологического отделения

Консервативная терапия (при очень легких повреждениях I-II группы):

-  постельный режим 10-15 дней до исчезновения микрогематурии,

анальгетики;

-  гемостатические средства (хлорид кальция, аминокапроновая кислота, викасол),

-  уросептики,

-  обильное питьё (клюквенный морс, отвар почечного чая).

После исчезновения всех симптомов 2 недели домашнего режима.

Хирургическое лечение.

 В тяжелых случаях (III-IV группы повреждений), при клинике «острого живота» проводят хирургическую операцию (органосохраняющая - резекция почки или нефрэктомия).

Предоперационная подготовка.

- Противошоковая терапия: инфузия плазмозаменителей гемодинамического

      действия, гемотрансфузия.

- Гигиенические мероприятия, как перед экстренной операцией.    

- Премедикация по назначению уролога.

Послеоперационный период.                                                                                                       

-  Постельный режим в положении на спине от 1 суток до нескольких дней.

-  После органосохраняющих операций постельный режим от 2 до 3 недель,

т.к. возможны поздние кровотечения на 9-11,17-19, 25-27 сутки.

-  Проводить уход за дренажами, находящимися в околопочечной клетчатке, и

за нефростомой.

-  Инфузионная терапия, гемотрансфузии.

-  Стимуляторы гемопоэза - ферроплекс,

    витамины В12, С, фолиевая кислота.

-  Уросептики, антибиотики с учетом чувствительности мкрофлоры.               

-   Контроль АД, ЧСС, температуры тела, ЧДД, диуреза, введенной и выделенной жидкости.

Прогноз. Основными последствиями поражения почки являются: вторичный пиелонефрит, камни почки, склерозирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная гипертония.

Таким образом, прогноз в случае повреждения почки при своевременном лечении благоприятен в отношении жизни, но не совсем благоприятен в отношении полного выздоровления.

 Раздел №3

Заболевания органов мочевыделения

1.  Острый вторичный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит – гнойно-септическое заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки  и чашечно-лоханочной системы.

Причины.

Нарушение оттока мочи, в следствии:

– камней в почке и мочеточнике,

– аномалии мочевых путей,

– беременности,

– стриктуры мочеточника и мочеиспускательного канала,

–  ДГПЖ,

– опухоли мочеточника,

– пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник).

Клинические признаки:

Атаке пиелонефрита часто предшествует приступ почечной колики.

– Пациента беспокоит жажда, сухость во рту, рвота, головная боль, слабость.

– Постоянная фебрильная лихорадка (Т=38-39°С).

– Тахикардия соответствует температуре тела.          

– Боль в поясничной области постоянная и очень интенсивная.

– При пальпации определяется увеличенная болезненная  «огненная» почка.

– При лёгком поколачивании поясничной области возникает резкая боль.

– Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки.

– В анализе крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ (до 40-50 мм/час).   

– В анализе мочи - бактериурия, лейкоцитурия до пиурии. 

– Биохимический анализ крови – повышенные показатели мочевины, креотинина.

Методы исследования:

– хромоцистоскопия,  УЗИ почек,

– экскреторная урография,

– КТ.

Принцип лечения:

1.Местное лечение:

Катетеризация мочеточника т.к. консервативная терапия не даст эффекта

 без восстановления пассажа мочи.

    Хирургическое лечение:

– Операция пиелолитотомия, пиело - или нефростомия.

– Операция декапсулядия почки и дренирование ее (пиелостомия, нефростомия).

2.Общее лечение в соответствии с общими принципами терапии гнойно-септических заболеваний.

Гнойные осложнения острого вторичного пиелонефрита:

апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

Клинические признаки:                                                                                                   

– Резкое ухудшение состояния и всех объективных данных.

– Боль в поясничной области усиливается.

– Сколиоз.

– Гектическая температура, учащаются и удлиняются приступы потрясающего озноба с профузными потами. Это вызвано лоханочно-почечным рефлюксом (попадание гнойной мочи из лоханки в кровеносное русло).

–  Реактивный выпот в плевральной полости.

– Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

– Анализ мочи: - пиурия при прорыве гнойников в полость лоханки.

Принцип лечения.

Консервативная терапия, как подготовка к операции в соответствии с общими принципами лечения гнойно-септических заболеваний.

Хирургическое лечение.

Операции: Люмботомия, нефростомия или пиелостомия, или нефрэктомия.

Дисгормональная гиперплазия (аденома) предстательной железы (ДГПЖ).

Это доброкачественное новообразование предстательной железы. Возникает у мужчин в возрасте старше 40 лет. Ведущим симптомом заболевания является нарушение акта мочеиспускания – вялая струя мочи - пациент "мочится на ноги" и никтурия.

Стадии развития болезни:

I стадия – стадия предвестников.

Пациентов беспокоят чувство тяжести в промежности, периодические нарушения мочеиспускания, никтурия.

II стадия – стадия дизурии.

Основными признаками является:

- никтурия,

- поллакиурия днём,

- повелительный позыв к мочеиспусканию, который ведёт к неудержанию мочи,

- затруднённое мочеиспускание после сна, слабая струя мочи,

- раздражительность,

- остаточной мочи в мочевом пузыре нет.

III стадия – стадия хронической ишурии.

Признаки второй стадии нарастают.

После акта мочеиспускания в мочевом пузыре остаётся моча (остаточная моча). 

Это приводит к повышению внутрипузырного давления, расширению мочеточников, почечных лоханок; постепенно нарушается функция почек (сначала её концентрационная способность). Развивается хроническая почечная недостаточность. Остаточная моча постепенно накапливается до 1,5 – 2-х литров.

    Часто возникает острая задержка мочеиспускания, а это приводит пациента в больницу и, в конечном итоге, к необходимости хирургического лечения.

III стадия заболевания - длится годами.

IV стадия – стадия парадоксальной ишурии:

В этой стадии происходит нарастание признаков III стадии, присоединяется неудержание мочи (задержание с неудержанием) и выраженная почечная недостаточность (тяжелая интоксикация).

Осложнения аденомы предстательной железы:

- острая задержка мочеиспускания,

- острый цистит,

- острый вторичный пиелонефрит,

- хроническая почечная недостаточность.

Методы исследования:

- УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы (проводится при полном мочевом пузыре и повторно после мочеиспускания для контроля наличия остаточной мочи).

- Цистография.

Принцип лечения.

В ранних стадиях (I и II) лечение консервативное – гормонотерапия и изменение образа жизни: увеличение двигательной активности, нормализация половой жизни, исключение приёма алкогольных напитков.

В поздних стадиях (III и IV) - хирургическое лечение:

- простатэктомия,

- трансуретральная резекция предстательной железы (эндоскопический метод),

-  эпицистостомия (у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Раздел №4

Опухоли мочевыводящих органов

Опухоли почки.

Опухоли почечной паренхимы:

- доброкачественные - аденома, липома, фиброма;

-  злокачественные - рак (аденокарцинома), саркома, опухоль Вильмса)

Опухоли почечной лоханки:

-  доброкачественные - папиллома, ангиома;

-  злокачественные - рак, саркома.

Доброкачественные опухоли текут бессимптомно, если не нарушают уродинамику (отток мочи).

Злокачественные опухоли рано метастазируют и часто первая симптоматика связана с метастазами.

Пути метастазирования:

Главный путь - гематогенный, реже - лимфогенный.
Опухоли почечной лоханки дают урогенные  метастазы (помочеточнику, в мочевой пузырь, т.е. по току мочи).                                                                               

Гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, головной мозг.

 Особенность метастазов опухолей паренхимы почки:

- появление раньше клинической картины самой опухоли,

- появление через много (10-20 лет) лет после удаления опухоли,

- регрессия легочных метастазов после удаления первичной опухоли.

Клинические признаки.

-  Ухудшение общего состояния, похудание (признак запущенной опухоли)

- Повышение температуры тела, чаще субфебрильная, но бывает 38-39⁰ С.

-  Нормализуется после удаления опухоли и возобновляется при её рецидиве.

-  Анемия при снижении продукции эритропоэтина или эритроцитоз   при

повышении продукции эритропоэтина.

-  Артериальная гипертония (связана с ишемией паренхимы почки).

Местные симптомы:

-  Гематурия (без приступа почечной колики или приступ почечной   колики возникает после гематурии). Часто первый признак.

-  Боль в поясничной области , прощупываемая опухоль в области почки (чаще нижнего полюса). Это поздний признак.

Методы исследования:

Рентгенологические исследования, УЗИ, радиоизотопные исследования, КТ.

Принцип лечения.

Основной метод лечения – хирургический. Операция - нефрэктомия, реже органосохраняющие операции (резекция почки). Лучевая терапия неэффективна. Гормонотерапия дает временный эффект в поздних стадиях.

2.Опухоли мочевого пузыря

Клинические признаки:

-  Гематурия (тотальная и терминальная)

-  Дизурия.

Методы исследования:

-  Цистоскопия

-  Цистография.

Принцип лечения.

Операция - резекция мочевого пузыря, цистэктомия с уретеросигмоанастомозом (соустье между мочеточниками и сигмовидной кишкой)

Сестринская помощь пациентам после операции на почке (люмботомия, нефростомия, пиелостомия, нефрэктомия…).

Особенностью ведения послеоперационного периода является:

- относительно длительный постельный режим (от 3х дней, до 2х недель после резекции почки), что требует внимательного ухода и профилактики поздних послеоперационных осложнений

- большое количество дренажей, по которым выделяются моча и раневое отделяемое,    которые осложняют организацию ухода за пациентом.

Сразу после операции.

· Транспортировать из операционной в горизонтальном положении на спине, голова повернута набок.

· Оценить степень сознания.

· Переложить пациента в согретую постель на спину без подушки, повернув голову набок.

· Начать ингаляцию увлажненного кислорода.

· Удлинить дренажные трубки через переходники и соединить с дренажными мешками (банками с дезраствором).

· Положить пузырь со льдом на область операции.

· Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, количество и качество отделяемого по дренажам. При появлении алой крови срочно вызвать врача!

· Выполнять назначения врача: инфузионную терапию, обезболивание, антибиотикотерапию.

Через 3 часа после операции.

· Положить под голову пациента подушку, сохранив положение на спине.

· Дать пить глотками.

· Заставить глубоко вдохнуть, покашлять (после обезболивания).

· Измерять и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, количество и качество отделяемого по дренажам.

· Следить за дренажами и повязками. Если повязки промокли мочей, вызвать врача, так как это указывает на недопустимое смещение дренажей, что ведет к развитию мочевых затеков, а при присоединении инфекции – гнойных затёков и сепсиса.

Первые сутки после операции.

· Строгий постельный режим, положение на спине с возвышенным

     головным концом.

· Обезболивание наркотическими анальгетиками, оксигенотерапия.

· Питание парентеральное по назначению врача. Пить можно.

· Помочь пациенту умыться, почистить зубы.

· Заставить глубоко дышать, кашлять, надувать резиновые игрушки 5 раз в день

· Провести дыхательную гимнастику, ингаляции с содой или аскорбиновой кислотой

· Снять эластичные бинты с ног, провести их массаж и вновь забинтовать теми же бинтами.

· Провести перевязку ран, смену периферических концов дренажей и дренажных мешков на стерильные.

· контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, диурез

· Если пациент через 12 часов самостоятельно не помочился

· необходимо стимулировать рефлекторное мочеиспускание

· (звуком);

· если эффекта нет (по назначению врача) ввести раствор прозерина

· 0,05%-1,0 п/к, если и это не поможет провести катетеризацию

· мочевого пузыря

2 -3 сутки

• Сестринская помощь, как и в первые сутки, но пациенту разрешаются повороты на бок, кормление диетой №7А.
• Обучить пациента пользоваться дренажами. При замене дренажных мешков и банок, их нельзя поднимать  выше уровня пациента, не отсоединив от дренажей.

4 -5 сутки

• Больному разрешается вставать и ходить по палате. Кормление – диета №7.

Алгоритм введения катетера женщине:

Оснащение:

- р-р хлоргексидина 0,1%,

- стерильные: лоток, 2 пинцета,  катетер,  салфетки, глицерин, 2 пары

- перчаток,

- судно, кувшин с водой,

- емкость с дезраствором для перчаток и катетера.

1. Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и развести.

2. Помыть руки и надеть стерильные перчатки.

3. Подстелить клеенку под ягодицы больной, на клеенку поставить судно.

4. Встать справа от пациентки, в левую руку взять емкость с водой, в правую -пинцет с салфетками.

5. Подмыть больную движениями сверху вниз (от  лобка  к анальномуотверстию).

6. Сменить салфетки.

7. Высушить кожу больной  в   той  же  последовательности  (от   лобка  к анальному отверстию).

8. Сменить пинцет.

9. Раздвинуть левой рукой половые тубы, правой рукой пинцетом взять марлевые салфетки, смоченные раствором хлоргексидина 0,1%.

11.  Протереть ими между малыми половыми     губами, движением сверху вниз (от мочеиспускательного канала  к промежности).

10. Сменить салфетку.

11. Приложить салфетку, смоченную в растворе хлоргексидина 0,1% к
устью мочеиспускательного канала на 1 мин.

12. Убрать тампон.

13. Сменить перчатки

14. Взять клюв мягкого катетера на расстоянии 4-6 см от  его конца, как

     пишущее перо.

15. Обвести наружный конец катетера вокруг  кисти и зажать между IV-V пальцами правой руки.

17. Облить клюв катетера стерильным глицерином.

18. Ввести осторожно, без усилий катетер в мочеиспускательный канал па

19. длину 4-6 см до появления мочи.

20. Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи .

21. Надавить на переднюю брюшную стенку над лобком левой рукой, после  прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера.

22. Извлечь катетер,  зажатый рукой после прекращения мочевыделения.

23. Замочить катетер и снятые перчатки в растворе дезинфектанта.

Алгоритм введения катетера мужчине:

Оснащение:

- р-р хлоргексидина 0,1%,

- стерильные: лоток, 2 пары перчаток, 2 стерильных пинцета и салфетки,

- стерильный глицерин,

- раствор дезинфектанта для замачивания перчаток и катетера.

1.  Уложить пациента на  спину, между ног поставить емкость для сбора мочи.

2.  Обработать руки и надеть стерильные перчатки.

3.  Обернуть стерильной салфеткой половой член ниже головки.

4.  Взять его между III и IV пальцем левой руки.

5.  Сдавить слегка головку полового члена I и II пальцами левой руки, чтобы раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного капала.

6.  Взять пинцетом, зажатым в правой руке, шарик и смочить в растворе хлогексидина 0,1%

7.  Обработать шариком, смоченным в растворе хлогексидина 0,1%,

головку полового члена сверху вниз, о г мочеиспускательного капала к

периферии, двукратно, меняя шарики.

8. Влить несколько капель стерильного глицерина в раскрытое наружное отверстие мочеиспускательного канала.

9. Сменить перчатки.

10. Взять   зажатым   в   правой   руке  катетер   на расстоянии 5-7 см отг его клюва (клюв катетера опущен вниз).

11. Обвести конец катетера над кистью, но так, чтобы он не прикасался к ней (дугой над кистью).

12. Зажать конец катетера между IV-V пальцами правой руки

13. Облить катетер стерильным глицерином на длину 15-20 см.

14. Ввести первые 4-5  см  катетера в уретру

15. Перехватить катетер еще на 3-5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал на длину 19-20см. Одновременно левой рукой натянуть половой член мужчины на катетер, что способствует лучшему его продвижению по мочеиспускательному каналу

16. Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.

17. Надавить слегка на переднюю брюшную стенку  над лобком левой  рукой, до прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера.

18. Извлечь катетер, пережатый правой рукой в обратной последователь-

ности.

19.  Замочить катетер и снятые перчатки в растворе дезинфектанта.

Примечание: При прохождении катетера через перепончатый отдел мочеиспускательного канала может встретиться некоторое сопротивление. В этом случае выжидать 3-5 минут, не вынимая катетер, и после прекращения спазма мышц промежности снова продвигают его вперед. Насильственное введение катетера недопустимо, так как наносится травма мочеиспускательному каналу.

                          Металлическим катетером мочу выпускает врач.

Алгоритм промывания мочевого пузыря:

Оснащение:

• раствор хлоргексидина 0,02%,
• стерильная кружку Эсмарха,
• емкость для сбора промывных вод,
• оснащение катетеризации мочевого пузыря (см. выше),
• трехпросветный мочевой катетер.

Подогреть антисептический раствор до температуры +38 ⁰С.

Определить емкость мочевого пузыря, измерив количество мочи,

выделенной за одно мочеиспускание.

Уложить пациента на спину с согнутыми в коленях нотами,
раздвинутыми бедрами и приподнятым тазом (под таз подложить валик)

Подстелить клеенку под таз пациента и установить емкость для сбора
мочи.

5.Установить штатив на высоту 1-1,5 м от уровня постели пациента.

6.Подвесить кружку Эсмарха с антисептическим раствором па штатив.

7.Ввести резиновый катетер в мочеиспускательный канал.

8.    Соединить  наружный  конец  катетера  с   трубкой,  идущей  от   кружки
Эсмарха.

Ввести, открыв кран, раствор антисептика в мочевой пузырь (в
меньшем количестве, чем емкость мочевого пузыря).

Закрыть кран, отсоединить наружный конец катетера от трубки, идущей
к кружке Эсмарха.

Выпустить введенный в мочевой пузырь раствор антисептика(промывание
повторять до появления прозрачной жидкости)

Закончить промывание введением в мочевой пузырь раствора антисептика

в количестве равном половине емкости мочевого пузыря.

Удалить катетер.

Провести дезинфекцию использованного оснащения.

ПРИМЕЧАНИЕ: при промывании мочевого пузыря не следует наполнять, его до появления позывов к мочеиспусканию. В противном случае, промывание причинит боль и приведёт к восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через эпицистостому.

Оснащение:

- 1000 мл 0,02% раствора хлоргиксидина,

- стерильный шприц Жане (или 100 мл),

-  емкость для сбора промывных вод,

-  стерильные перчатки,

-  70% спирт.

1. Обработать место соединения эпицистостомической трубки и мочеприёмника 70% спиртом и разъединить их, не приподнимая мочеприёмник выше уровня мочевого   пузыря.

2. Присоединить шприц Жане с раствором хлоргексидина к эпицистостомической     трубке.

Рекомендация для Вас - 67. Фотодеструктивные процессы.

3.  Ввести одномоментно в неё 150-200 мл раствора хлоргексидина, во избежание      стойкого сокращения и сморщивания стенки пузыря.

4.  Отсоединить шприц от эпицистостомической трубки и опустить её в емкость    для    сбора промывных вод.

5.  Повторить промывание несколько раз, до появления чистых промывных вод.

 6. Присоединить дренаж к мочеприемному мешку или флакону с раствором дезинфектанта.

 7.   Подвесить  мочеприемник к кровати

Примечание: емкость для сбора мочи ежедневно меняют на стерильную.