Общие вопросы методики обследования ортопедических больных

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Общие вопросы методики обследования ортопедических больных»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. - Л., ВмедА., 1985.- 599 с.

2. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного...

3. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб: Морсар АВ, 2000.- 144 с.

4. Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., Ястребков Н.М. Деформации позвоночника.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 95 с.

5. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. - СПб. - 1999.- 112 с.

6. Шаповалов В.М. Рикун О.В. Повреждения коленного сустава у военнослужащих.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 96 с.

7. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждкения позвоночника грудной и поясничной локализации.- СПб: Морсар АВ, 2000.- 144 с.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1, 2

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в постановке правильного диагноза и, следовательно, выбора оптимального метода оказания помощи. Обследование больного травматолого-ортопедического профиля имеет  ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением хирургического больного. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

- обязательное  использование сравнительного метода;

- учет причинно- временных связей в проявлениях заболеваний,  травм или их последствий;

- строгая  анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов, взависимости от локализации очага заболевания.

2. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Особенности жалоб, анамнеза заболевания и жизни отропедическогобольного и значимость их для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения

В соответствии с общепринятыми правилами медицинской диагностики обследование больного следует начинать с определения основных жалоб.

         Жалобы.  Наиболее частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (локализация, интенсивность, характер, связь с временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т.п.), потеря, ослабление или наружения функции, наличие деформации и косметического  дефекта.

         Опрос.  

         Опрос при травмах. Следует детально установить механизм травмы, что нередко помогает распознать характер повреждения, уточнить время, обстановку, обстоятельства несчастного случая, причины травмы, объем и содержение первой помощи.

         При обследовании больных с заболеваниями органов опоры и движения, собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы заболеваний.

         Опрос при врожденных деформациях. Необходимо осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, как протекала беременность у матери, особенности родов. Установить характер развития деформации.

         Опрос при воспалительных заболеваниях. Важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Установить какова была температура тела, характер температурной кривой. Не было ли предшествующих инфекционных заболеваний. Здесь иногда важно активно спросить больного о наличие того или иного заболевания (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.)

         Опрос при заболеваниях нервной системы. При деформациях, имеющих в основе заболевания нервной системы важно выяснить с какого времени замечены изменения, характер предшествующего лечения, особенности родов. Если заболевание не врожденное, то что предшествовало появлению последнего (инфекционные заболевания, травмы и т.п.).

         Опрос при новообразованиях. Важно установить продолжительность и характер течения, заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

         Опрос при дистрофических процессах. Необходимо опросить в отношении доброкачественности их течения.

2.2. Особенности объективного обследования ортопедического больного

Осмотр. Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела. Для правильного представления о характере страдания необходимо полностью тщательно осмотреть больного. Пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к нераспознаванию других повреждений.

         При осмотре больного следует обращать особое внимание на вынужденную позу, особенности походки, положение конечности.

         Вынужденные положения бывают трех видов: 1. Вызванные болевыми ощущениями - щадящая установка; 2. Связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах (вывихи, анкилозы, контрактуры и т.п.); 3. Патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

         При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться вположении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Иногда развиваются "пассивные" положения конечности. Так, например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации, при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь. Кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность. При параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II-V пальцев и отведение I пальца отсутствуют.

         Детальный осмотр. Осмотр кожи. Определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, пояаление новых складок в необычных местах.  Осмотр конечностей. Определяют наличие патологических установок, изменения нормальной оси за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента, либо за нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи). Осмотр суставов. определяют форму сустава, контуры, наличие в полости сутава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

         Пальпация.

         Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей, положение суставных концов или костных отломков. Пальпация производится всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику, тазобедренному суставу, к давлению по оси конечности или нагрузке в определенных положениях.

         Измерения.

         Общие правила. Измеряют длину больной и здоровлй конечностей с помощью сантиметровой ленты. Выбирают одинаковые симметричные опознавательные точки - костные выступы. Большое значение имеет симметричная установка больной и здоровой конечностей. При вынужденном положении конечности (контрактуры, анкилозы и т.п.) сравнительное измерение производят установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.

         Предварительным этапом является исследование оси конечности.

         Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

         Ось верхней конечности - линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения - ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья.

         Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

         При определении анатомической (истинной) длины бедра   измеряют расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава., при измерении длины голени - от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.

         Относительную длину нижней конечности определяют путем измерения по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

         Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, по "швам", правильность расположения плечевого пояса определяется одиноаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

         Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от боьшого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предвлечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка плоктевой кости.

         Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

         Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение) имеется в тех случаях когда при посегментарном измерении устанавливается что одна из костей укорчена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью.

         Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например, при вывихах, изменении шееечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

         Суммарное укорочение (удлинение) - все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укрочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются  под больную ногу, до тех пор пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

         Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях  определяются  компенсаторные измения в вышележащих отделах. Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бодренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторной сколиотической деформацией позвоночника.

         Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, контуры ее обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину - расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, "большую" ширину - на уровне I - V плюсне-фаланговых суставов, "малую" - на уровне заднего края лодыжек.

         Окружность бедра измеряю в вехней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть. Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии. Увеличение окружности сустава свидетельствует о наличиии синовита или гемартроза.

         Определение функции опорно-двигательного аппарата

         Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1. Амплитудой движений в суставах, 2.  Компенсаторными возможностями соседних отделов, 3. Мышечной силой.

         Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дольнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

         При измерении исходным следует считать то положение, в котором в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища.

         Для плечевого сустава исходным положением нужно считать положение верхней конечности, свободно свисающей вдоль туловища.  Отсчет начинают с нуля. Исходным положением плеча в отношении ротации будет такое, когда согнутое под прямым углом предплечье  обращено прямо кпереди.

         Для локтевого сустава исходным положением будет полное разгибание предплечья (180°). Пронацию и супинацию предплечья при согнутом под прямым углом локте и при установке кисти в сагиттальной плоскости.

         Для лучезапястного сустава исходным положением будет установка кисти по оси предплечья (180°), для пальцев - разгибание до угла 180°.

         Исходным для тазобедренного сустава является положение разгибания бедра до 180°. Для коленного сустава отсчет начинают со 180°. Для голеностопного исходным будет положение стопы к голени под углом 90°.

         Могут наблюдаться различные  виды ограничения подвижности  в суставе. Анкилоз (фиброзный, костный) - полная неподвижность, Контрактура - ограничение пассивной подвижности с суставе, при этом как бы велико оно не было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

         Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение 60°  у взрослых и 70 - 75° у детей и передняя девиация 30° и наружная ротация так, чтобы при согнутом положении локтя кисть могла касаться рта.

         Для локтевого сустава наиболее функционально удобно сгибание 90°. При двустороннем анкилозе одна рука может быт установлена под острым углом, другая - под тупым.

         Для лучезапястного сустава - тыльное сгибание под углом 165°, для суставов II -V пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах - 145°, в межфаланговых - сгибание 120°. I палец устанавливают в положение противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги.

         Функционально удобное положение тазобедренного сустава для больных, работающих сидя - сгибание 145°, отведение 8 - 10°, ротация - 0°, для работающих стоя - сгибание 150 - 155°, отведение - такое же; для коленного сустава - гибание - 170 - 175°; для голеностопного - подошвенное сгибание 95°.

         Контрактуры бывают: по характеру изменений, лежащих в основе процесса - дерматогенные, десмогенные,, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохраненной подвижности - сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности - выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.

         Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела. Легкая подвижность улавливается пальцем.

         Правильная оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется путем наблюдения за тем как больной выполняет ряд обычных движений.

         Исследование походки.

         Изменения походки могут быть самыми разнообразными. Наиболее частым является хромота. Причины хромоты могут быть чрезвычайно разнообразными.

         Щадящая хромота обусловлена наличием болевых ощущений при ходьбе. Больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. Уже по "звуку ходьбы" можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).

         Нещадящая хромота. Совершенно иной характер имеет хромота,, вызванная укорочением конечности. При этом необходимо иметь ввиду, что небольшое укорочение в пределах 1-2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. Походка при укорочении более 2-3 см утрачивает свою правильность. При опоре на укороченную ногу больной переносит тяжесть тела на сторону больной пораженной ноги. Такую походку называют еще "падающей" хромотой.

         "Утиная" походка. При этой походке туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приыодящих к уорочению пельвиотрохантерных мышц.

         Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку челевека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие - другую косолапую стопу.

         Попрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги. Чаше всего с ней приходится сталкиваться при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы, например, при конско-полой стопе. 

         Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки. Рука в этом случае заменяет разгибатель голени. Другой вариант -"петушиная" походка  - встречается при параличе малоберцовых мышц. При каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

         Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах, например, после энцефалита. Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться. Иногда вследствие рефлекторного сокращения икроножных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием.

         Исследование функции верхних конечностей. Определение сложных движений руки и плечевого пояса удобнее всего производить, предлагая больному вначале ряд отдельных движений - отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутренню ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например, заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации),, причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т.д.

3. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Акромиально-ключичный сустав и область надплечья

         При осмотре обращают внимание на припухлость, а также наличие деформации сустава. Пальпацией устанавливают наличие местной боли, ступенеобразная деформация над акромиальным отростком и симптом "клавиши" при надавливании на выступающий конец ключицы характерны для вывиха акромиального конца ключицы. Тщательно пальпируют субакромиальную сумку. Перелом клюцицы обнаруживается по типичной углообразной деформации, при смещении отломков определяется укорочение надплечья. Акромиально-ключичный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании плечевого пояса. Лопатка также вращается вперед и назад вокруг ключицы.

Грудино-ключичный сустав

         Осмотром определяют наличие деформации, покраснения и припухлости. Пальпируют кончиками II - III пальцев, сравнивая при этом оба сустава. Устанавливают повышение местной температуры, локализацию и консистенцию припухлости.

Плечевой сустав

         Осмотр производят в положении стоя и сидя целью выявить нарушения обычной формы костной основы, наличие припухлости, деформации и атрофии мышц. Грубые деформации сустава происходят при вывихах плеча в связи с тем, что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при этом спадается, акромиальный отросток резкоо выступает, вся область плеча принимает ступенеобразную форму. Обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на область грудной клетки, часто бывают при переломах шейки плечевой кости. Папацией устанавливают зоны болезненности, а также наличие местной гипертермии, припухлости и ее консистенцию, пальпируют межбугорковую борозду, суставную сумку и подмышечную область. Проводят пальпацию над- и подостной ямок на предмет выявления атрофии мышц. Опознавательные точки области плечевого сустава: ключича пальпируется на всем протяжении, акромиальный отросток определяется на протяжении лопаточной ости, большой бугорок плечевой кости определяется на 1,5 см ниже акромиального отростка. При диагностике вывиха плеча большое значение имеет определение головки в подмышечной впадине. Воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы проявляется местной болью в межбугорковой борозде. В этих случаях боль усиливается при сгибании в локтевом суставе под прямым углом, приведении плеча и супинации предплечья, а также при пассивно разогнутом и супинированном предплечье при максимальном отведении плеча назад. При переломах шейки плечевой кости важно выяснить передаются ли движения плеча на головку. Для этого два контролирующих пальца кисти располагаются на головке плечевой кости, другой рукой захватывается локтовой сустав и осторожно, до появления первых болевых ощущений, производится вращение плеча кнутри и кнаружи. При невколоченном перелома движения на головку передаваться не будут, давлении по оси будет вызывать резкую болезненность.

         Подвижность и амплитуда движений: возможно сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Самое обширное движение плеча осуществляется в напрвлении кпереди и кнаружи до 100 -115°, разгибание кзади колеблется в пределах 20°, отведение и приведение в сумме равны 85 -115°, вращение плеча вокруг продольной оси составляет несколько более 90°. Более широкая амплитуда движений в лечевом поясе достигается при участии лопатки и позвоночника.

         Важное значание при исследовании плечевого сустава имеет определение нарушений активных движений. Даже начальные патологические изменения в суставе, в поддельтовидной сумке или окружающих мягких тканях проявляются заметными ограничениями движений. Например, при артрите рано наступает ограничение движений, особенно резко страдает ротация, для бурсита характерна относительная свобода движений, при плечелопаточном периартрите рано и весьма заметно ограничивается вращательное движение плеча, особенно кнутри (невозможность заложить руку за спину). Расстройство активных движений при неизмененных соотношениях костной системы сустава должно наводить на мысль о параличе. Диагностическая пункция сустава чаще всего осуществляется спереди или снаружи ниже акромиального отростка лопатки.

Локтевой сустав

         Осмотр дает возможность установить сравнительные изменения конфигурации, цвет кожных покровов, положения оси предплечья относительно оси плеча (в норме у мужчин угол отклонения кнаружи наблюдается от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°), видимое укорочение предплечья. Нормальные контуры сустава образуются главныи образом двумя выстоящими надмыщелками плечевой кости, и отростком локтевой кости, по бокам которого проходят две окололоктевые бороздки. При выпоте и утолщении синовиальной оболочки эти бороздки могут сглаживаться. Воспаление слизистой сумки локтевого отростка проявляется в виде отчетливого округлого образования. Наибольшие нарушения конфигурации дают вывихи и опухоли. Относительно часто встречающиеся задние вывихи предплечья дают картину смещения предплечья кзади с кажущимся укорочением предплечья и изгибом контура плеча. Значительная деформация также наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который нередко сопровождается в переломом локтевой кости (перелом Монтеджи).

         При пальпации для установления местной гипертермии целессобразно обследовать больной и здоровый суставы. Определяют слизистую сумку локтевого сустава, наличие припухлости, ее консистенции и жидкости. Обследуют надмыщелки плечевой кости, места прикрепления к ним сухожилий мышц. Пальпируют локтевой нерв в локтевой бороздке. Нормальному локтевому суставу соответствуют определенные опознавательные костные выступы - надмыщелки плеча и верхушка локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три костных выступа располагаются на одной линии (линия Гютера), при сгибании в локтевом суставе они образуют равнобедренный треугольник с вершиной в локтевом отростке (треугольник Гютера). Эти соотношения нарушаются при вывыхах предплечья или при переломах мыщелка плеча, надмыщелков, локтевого отростка. В.О. Маркс рекомендует пользоваться отношением длинной оси плеча к линии, соединяющей оба надмыщелка. В норме эти две линии первендикулярны. При наличии перелома мыщелка плеча со смещение соотношение линий Маркса нарушается - линия, соединяющия надмыщелки располагается косо и ось плеча пересекает ее кнутри или гнаружи от середины. Головка лучевой кости пальпируется на 1 см дистальнее наружного надмыщелка плеча. Для точного определения местонахождения головки следует выполнить пронацию и супинацию, при этом движении определении головки у некоторых людей возможно даже при осмотре.

         Подвижность и амплитуда движений. В локтевом суставе возможны сгибание, разгибание, пронация, супинация. Полное разгибание локтевого сустава 180°, у некоторых людей оно может быть больше или меньше на 5 - 10° (чаще у мужчин - меньше, а у женщин и детей - больше; подобные варианты зависят от соотношения размеров локтевой ямки и локтевого отростка). Сгибание возможно в пределах 30°. Пронацию и супинацию лучше всего изучать в положении, когда плечо свободно прилегает к туловищу, а предплечье согнуто под прямым углом. Из среднего положения предплечья (I палец напрвлен вверх) как при пронации, так и при супинации амплитуда составляет 90° (в сумме - 180°). Пронация и супинация предплечья осуществляются в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом.      

         При травмах предплечья, за исключением переломов лучевой кости нужно выяснить, передаются ли движения на головку лучевой кости: ладонью одной руки захватывают заднюю поверхность локтевого сустава, таким образом, чтобы большой палец располагался на головке лучевой кости, другой рукой захватывается дистальная часть предплечья и осторожно производится пронация и супинация.

         Для изучения боковых движений одной рукой фиксируют плечо, другой - дистальную треть предплечья и пытаются производить движения кнутри и кнаружи. Эти движения будут иметь место при обширном разрушении связочного аппарата и при переломах.

         Диагностическая пункция локтевого сустава производится или выше головки лучевой кости в "ямке красоты" или кнаружи от локтевого отростка.

Кистевой сустав

         Кистевой сустав - это комплекс из лучезапястного, запястного, межзапястных,  запястно-пястных и межпястных суставов, сюда же входит дистальный луселоктевой сустав. По современным представлениям кистевой сустав - это "мост", соединяющий кисть с предплечьем и состоящий из нескольких суставов. Лучезапястный сустав образован концом лучевой кости  и диском лучелоктевого сустава, а дистально - рядом запястных костей (ладьевидной, полулунной и трехгранной). Запястный (среднезапястный) сустав образован сочленением двух рядов пястных костей - проксимального (ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная)  и дистального (трапеция, трапециевидеая, головчатая и крючковидная).

         При осмотре области кистевого сустава можно видеть выстоящие шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Шиловидный отросток локтевой кости дает картину более отчетливого, закругленного к тылу выступа. На ладонной поверхности можно определить две поперечные борозды, отделяющие предплечье от кисти. По бокам этих борозд определяются два костных выступа: на локтевой стороне - гороховидная кость, на лучевой - ладьевидная кость. Осмотр также позволяет установить деформацию и наличие припухлости сустава. Припухлость на тыльной стороне запястья может быть обусловлена кистой, выпячиванием сухожильного влагалища или синовиальной оболочки (ганглий). Значительная деформация, устанавливаемая при осмотре, наблюдается при при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости. Рука приобретает угловую деформацию, напоминающую форму штыка:  проксимальный отломок (дифиз лучевой кости) чаще всего смещается в ладонную и частично в локтевую сторону, дистальный вместе с кистью смещается в тыльную и лучевую сторону. В норме конец шиловидного отростка локтевой кости стоит несколько дистальнее отростка локтевой. При переломе лучевой кости в типичном месте шиловидные отростки стоят на одном уровне, и линия их соединяющая, расположена перпендикулярно оси предплечья, так что последняя проходит через IV палец, а не чарез III как в норме. Эти данные подтверждаются рентгенологически. У большинства взрослых головка локтевой кости расположена проксимальнее (до 2 мм) суставного конца лучевой кости. Радио-ульнарный угол на прямой рентгенограмме равен 30°, на боковой - 5-10°.

         Изменения конфигурации часто можно наблюдать при вывихе дистального конца локтевой кости, которая нередко сопровождается переломом лучевой кости в дистальной трети.

         При осмотре ладонной поверхности кисти могут быть обнаружены грубые валикообразные тяжи, соответственно одному или нескольким пальцам, идущие веерообразно и вызывающие сгибательную контрактуру пальцев в результате рубцового перерождения ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена).

         При пальпации можно определить дистальный конец лучевой кости, коловку и шиловидный отросток локтевой кости, а также кости запястья. Ладьевидная кость лучше всего пределяетяс и лучевой ямки ("анатомической табакерки"). Разлитая болезненная припухлость области шиловидного отростка лучевой кости с усилением боли при разгибании и отведении I пальца свидетельствует о паражении сухожилий длинной отводящей мышци и короткого разгибателя I пальца. Локализацию боли уточняют  прижатием большого пальца к ладони и сгибанием над ним всех остальных пальцев. Если боль в этом положении на усиливается, кисть отклоняют в локтевую сторону, этот прием приводит к усилению боли.

         Синдром запястного канала (сдавление срединного нерва) вызывается утолщением сухожилий сгибателей. Если кисти дать положение максимальной ладонной флексии и удерживать ее в этом положении 1 -2 минуты, то  в зоне иннервации срединного нерва появляется гипостезия и парестезия. Наличие покалывания при перкуссии в проекции срединного нерва на ладонной поверхности подтверждает наличие сдавления последнего.

         В кистевом суставе осуществляется  ладонное и тыльное сгибание, локтевое и лучевое отведение. Ладонное сгибание возможно в пределах 60 - 90° благодаря сокращению сгибателей кисти и пальцев, длинной отводящей мышцы I пальца и длинной ладонной. Тыльное сгибание (60 - 90°) происходит под влиянием функции разгибателей кисти, пальцев, короткого и длинного разгибателей I пальца. Локтевое отведение возможно  в пределах 30 - 40° под влиянием сокращения локтевого сгибателя, разгибателя кисти и частично общим разгибателем и сгибателями II - V пальцев. Лучевое отведение возможно в пределах 25 - 35°, в нем принимают участие разгибатели и сгибатели кисти и длинные мышцы I пальца.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы

         При осмотре могут быть выявлены врожденные деформации пальцев (синдактилия, брахидактилия, полидактилия, уменьшение числа пальцев а также паучьи пальцы, уменьшение ногтевых фаланг и т.п.). Определяются довольно типичные нарушения положения кисти, являющиеся результатом поражения нервов верхней конечности, при этом наблидаются соответствующие нарушения кожной чувствительности. Свисающая кисть - при поражении лучевого нерва, "когтистая лапа" - при поражении локтевого нерва, "обезьянья рука" - при страдании срединного нерва. Может выявляться припухлость в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, обусловленная хроническим или острым воспалительным процессом или повреждением их. При повреждениях сухожилий пальцы могут приобретать характерную форму. Напрмер, при отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она занимает положение сгибания, а ногтевая - разгибания ("пуговичная петля"). Отрыв сухожилия сгибателя от ногтевой фаланги сопровождается ладонным сгибанием ее.

         Пальпацией определяют болезненные точки, припухлость, при переломах - сместившиеся отломки.

         Функция кисти весма сложная и обеспечивается семью захватами - сферическим, цилиндрическим, крючковым, щипковым, боковым, межпальцевым и плоскостным. Изучение активных движений позволяет установить целость сухожилий. При исследовании сначала фиксируют среднюю фалангу. Невозможность активного сгибания ногтевой фаланги свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. Затем фиксируют основную фалангу - невозможность согнуть среднюю говорит также о повреждении поверхностного сгибателя.

         Пястно-фаланговые суставы сгибаются на 90 - 100° от среднего положения (0°),  пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100 - 110°, а дистальные на  50 - 90°.  В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно на 25°, в проксимальном межфаланговом - на 10° и в дистальном - до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, сгибание - 90°.

         Щелкающий палец. Заболевание характеризуется муфтообразным утолщением и сужением синовиального влагалища сухожилия сгибателя одного из пальцев на уровне пястно-фалангового сустава. В самом сухожилии, несколько дистальнее сухожильного влагалища, имеется утолщение. Чаще поражаются сухожилия глубоких сгибателей. Утолщение на сухожилии легко прощупать. При сгибании или разгибании пальца отмечается ущемление утолщенного сухожилия.

Тазобедренный сустав

         При осмотре оценивают походку больного, наличие укорочения конечности, наклона таза и видимые деформации. Более сложные исследования тазобедренного сустава должны производиться не в постели больного, а на столе в перевязочной. Прежде всего обращают внимание на положение больной конечности и устананавливают, согнута она или вытянута, приведена или отведена, ротирована внутрь или кнаружи, оценивают также уровень стояния передне-верхних подвздошных остей. В норме линия, соединяющая ости, проходит перпендикулярно сагиттальной плоскости тела. При некоторых патологических состояниях (анкилоз, патологический вывих) соотношение нарушается. При анкилозе в положении сгибания попытка опустить ногу приводит к увеличению поясничного лордоза. Оценивают сравнительный объем ягодичных мышц. Атрофия ягодичных мышц определяетяс по выстоянию большого вертела и сглаженности ягодичной складки. Данные осмотра бедра подкрепляются измерениями.

         Пальпация. Как известно, тазобедренный сустав скрыт глубоко под мышцами. Однако существуют два доступных для пальпации участка: 1) головка бедра, которая проецируется посередине пупартовой связки; болезненность при пальпации этого участка приналичии других симптомов может укрепить предположение о поражении тазобедренного сустава, 2) лно вертлужной впадины, которую можно подвергнуть пальпаторному исследованию через прямую кишку (болезненность, костные утолщения, инфильтраты). Кроме того необходимо исследовать большие вертелы, которые нередко поражаются воспалительными процессами, по своему течению несколько напоминающими заболевания тазобедренного сустава.

         Подвижность и амплитуда движений. При заболеваниях тазобедренного сустава ранее всего исчезают наиболее тонкие, ротационные движения. Для производства ротационных движений нижнюю конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах, затем фиксируя одной рукой коленный сустав, другой захватывают дистальную треть голени и, пользуясь ей как рычагом, производят ротационные движения. В норме внутреняя ротация составляет 40°, наружная - до 45°. Гиперэкстению проверяют в положении больного на животе при фиксации таза, она возможна до 15°. Для точного определения амлитуды движений больного укладывают на спину. Активное и пассивное сгибание в норме возможно до 60°, отведение - 40 - 45°, приведение - 20  - 30°.

         Приемы и сиптомы, используемые  для диагностики заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

         Симптом Тренделенбурга. При наличиии хромоты, связанной с  болевыми ощущениями неоходимо определить симптом Тренделенбурга. Для определения этого симптома нужно предложить больному, стоящему спиной к исследователю, поднимать попеременно больную и здоровую ноги. При сгибании больной ноги таз сохраняет горизонтальное положение, при сгибании здоровой конечности таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка. Сущность этого симптома заключается в недостаточности малой и средней ягодичных мышц, прикрепляющихся к большому вертелу.   

         Если имеется анкилозирующий процесс возникает важная задача - установить истинное соотношение между бедром и тазом, истинный угол сгибания, который маскируется лордозом и смещением половины таза. Для этого нужно путем сгибания бедра добиться полной ликвидации лордоза и дополнительным приведением или отведением установить ости на одном уровне. Этим способом хорошо пользоваться при старых заокнчившихся процессах, при свежих процессах можно использовать прием Тома, пр котором все движени производят на здоровой стороне. Сгибается бедро на здоровой стороне до выпрямления позвоночника, при этом больное бедро поднимается на некоторый угол, который и будет углом истинного соотношения таза с бедром.

         Для исключения травматических и патологических вывихов и перелома шейки бедра следует изучить положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передне-верхнююей ость и седалищный бугор таза - линия Розера-Нелатона. Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до 135, проводят линию, соединяющую  передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии. Большой вертел расположен выше линиии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии - при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном перломе шейки бедра большой вертел может не менять положение относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передне-верхней подвздошной остью.

          Коленно-пяточный симптом.  Этим симптомом проверяют сгибание, отведение, наружную ротацию и разгибание. Его называют "признаком фабере" - по начальным буквам каждого движения (flexio, abductio, rotatio, extensio). Бедро и колено на исследуемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит боком на другом разогнутом колене, бодро отведено и максимально ротировано кнаружи. Наличие боли и ограничения подвижности свидетельствуют о поражении сустава.

         Для определения уровня большого вертела исрользуется прием Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через большой вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии, другой линией соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме получается равнобедренный прямоугольный тругольник. При высоком стоянии большого вертела катет оси бедра укорочен.

         Для той же цели служит определение линии Шумахера. Шумахер продолжает линию, соединяющую большой вертел с передне-верхней остью, на переднюю поверхность живота, в норме эта линия проходит выше пупка. При высоком стоянии большого вертела она проходит ниже пупка.

         При исследовании тазобедренного сустава в ряде случаев необходимо исключить заболевания седалищного и бедренного нервов (невралгии,, нарушения проводимости). Симптом растяжения Ласега определяется при медленном поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги - на том или ином уровне появляется боль в ягодичной, поясничной или подколеннйо области. Боль обусловлена растяжением нерва, если в момент ее появления согнуть ногу, то боль исчезнет. Перекрестный симптом Бехтерева состоит в том, что при поднимании высоко не больной а здоровой ноги, выпрямленной в коленном суставе, болевое ощущение передается на противоположную пояснично-крестцовую область.

         Мышечную силу определяют путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движениям, производимым больным с максимальной силой. Полученные данные оценивают в сравнении со здоровой ногой.

Большая ягодичная мышца - больной, лежа на животе, поднимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Средняя и малая ягодичные мышцы - больной отводит разогнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу. Проиводящие мышцы - в положении на спине больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Сгибатели бедра - больной, лежа на спине, поднимает разогнутую в коленном суставе ногу, врач давлением спереди оказывает сопротивление сгибанию.

         Диагностическая пункция производится длинной иглой непосредственно над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости до проникновения в сустав или спереди в сагиттальной плоскости кнаружи от бедренной артерии.

Коленный сустав

         Сустав осматривают в покое и с нагрузкой для выявления деформаций и неустойчивости. Отмечают боложение больной конечности по сравнению со здоровой: согнута или выпрямлена, соотношение между голенью и бедром (сгибание, варусная, вальгусная деформации, вывихи, подвывихи). Деформация сустава с углом открытым внутрь (genu varum), кнаружи (genu valgum), избыточное переразгибание голени (genu recurvatum).  В положении лежа на спине при подвывихах с нарушением целости крестообразных связок, голень в силу тяжести смещается кзади, т.е., иначе говоря, оседает по отношению к бедру. При остром воспалительном процессе в коленном суставе характерно положение небольшого сгибания (до 10°), при котором достигается наибольшая емкость полости сустава и расслабление связок и мышц.

         Необходимо отметить наличие сглаженности контуров коленного сустава (рельеф надколенника, верхнего и заднего заворотов коленного сустава). Особенно важно установить характер припухлости (круговой или изолированной). Круговая припухлость, захватывающая всю область коленного сустава, а также увеличение верхнего заворота свидетельствует о вовлечении в процесс сустава с наличием в нем избыточной жидкости (синовит, артрит, гемартроз и т.п.). Изолированные припухлости свидетельствуют о внесуставных заболеваниях (гнойный бурсит, гигромы области надколенника и подколенной ямки). При кисте мениска может определяться  в области суставной щели с наружной стороны при сгибании сустава до 145°. Киста подколенной ямки (киста Беккера) лучше всего видна сзади в положении разгибания. Значительные изменения формы сустава с ограничением движений наблюдаются при привычном вывихе надколенника, который при сгибании смещается кнаружи.

         Наиболее важное значение для оценки степени поражения сустава имеет поднятие выпрямленной в коленном суставе ноги. При тяжелых поражениях (острый артрит, гемартроз и т.п.) в связи с болью при напряжении четырехглавой мышцы это движение невозможно. В некоторых случаях поднятие выпрямленной ноги невозможно из-за страдания функции четырехглавой мышцы (перелом надколенника, разрыв связки надколенника, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы).

         При подозрении на повреждение внутреннего мениска следует определить ротационный симптом Штеймана (при ротационых движениях голени при согнутом под прямым углом коленным суставом появляется боль в проекции поврежденного мениска). При застарелых повреждениях внутреннего мениска положительным может быть симптом Чаклина: при поднимании выпрямленной ноги с незначительным противодействием рукой исследователя, то можно видеть уплощение внутренней головки четырехглавой мышцы и выраженное контурирование портняжной мышцы в виде плотного тяжа. Симптом обусловлен атрофией мышц и подкожной клетчатки на больной стороне. Повреждение внутреннего мениска также подтверждается симптомом Байкова, который проверяется пальпацией болезненного участка суставной щели в проекции внутреннего мениска в полусогнутом положении коленного сустава. При сгибании конечности значительно увеличивается болезненность в месте пальпации.  Симптом Турнера - гиперестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава в свежих случаях и гипостезия - в застарелых.

         Пальпацию выполняют при полном разгибании сустава. Пальпируют костные ориентиры, определяют точки болезненности. Для определения местной температуры ладонь прикладывают к области коленного сутава, голени и бедра на больной и здоровой сторонах. Резкое повышение местной температуры говорит о наличии острого воспалительного процесса. Симптом Александрова (утолщение кожно-подкожной складки) -между большим и указательным пальцами захватывается складка кожи на передней поверхности сустава. Утолщение кожной складки на фоне атрофии остальных мягких тканей характерно для туберкулезных поражений сустава. Для определения места расположения головки малоберцовой кости рекомендуется обнаружить легко определяемую бугристость большеберцовой кости, на одном уровне с которой на наружной поверхности голени находится головка малоберцовой кости.

         Баллотирование надколенникаявляется ценным признаком наличия жидкости в полости сустава (экссудат, кровь). Двумя ладонями, расположенными с наружной и внутренней сторон, охватывают коленный сустав и слегка сдавливают его, а затем большими пальцами сообщают небольшой толчок надколеннику. При наличии жидкости создается отчетливое впечатление "плавающего" надколенника, баллотирование иногда дает слуховое впечатление удара надколенника о мыщелки бедра.

         При острых и хронических воспалительных процессах в коленном суставе, при гемартрозах и внутри суставных переломах давление по длиннику конечности может вызывать значительную болезненность.

         При выполнении пассивных движений можно определить различного характера хруст, передающийся на ладонь исследователя, приложенную к передней поверхности сутава. Он может быть нежным (последствия ревматического процесса, при деформирующем артрозе и т.п.) и грубым, одномоментным, похожим на "щелчок" и сопровождаться резкой болью (при разрывах менисков (симптом Волковича), наличии суставных "мышей").

         Определение стабильности сустава. Основным стабилизирующим элементом коленного сустава является мышечно-связочный аппарат. Стабильность боковых связок. Врач одной рукой фиксирует бодро полностью разогнутой ноги больного, другой рукой захватывает голеностопный сустав и отводит голень кнутри и кнаружи. При разрыве связок появляется боковая подвижность, при неполном разрыве в острых случаях - боль, чаще всего в местах прикрепления. Стабильность боковых связок устанавливают также при нагрузке. При отсутствии стабильности возникает вальгусная или варусная деформация.

         При изолированном повреждении крестообразных связок наблюдается вимптом "выдвижного ящика". Он сводится к возможному пассивному смещению голени назад (симтом "заднего выдвижного ящика") при разрыве задней связки и кпереди (симтом "переднего выдвижного ящика") - при разрыве передней. Симптом проверяется в положении сгибания до угла  90°. При разрыве задней крестообразной связки суставной конец большеберцовой кости находится в положении заднего подвывиха, ниже надколенника отмечается западение, наличие поддвывиха отмечается также боковыми рентгенограммами. Поэтому при разрыве передней или задней крестообразных связок получают симтом "переднего выдвижного ящика" в первом случае истинный, а во втором - ложный. При исследовании задней крестообразной связки вначале устраняют задний подвывих голени, а затем смещают голень кзади и при ее разрыве получают симтом "заднего выдвижного ящика".

         Подвижность и амплитуда движений. В норме в суставе возможно сгибание и разгибание. Разгибание в суставе до 180°, но может быть переразгибание до 195°, сгибание до 30 - 40°. Амплитуда пассивных и активных движений составляет 135 - 150°.

         Пункция коленного сустава производится под край приподнятого жидкостью надколенника или в область верхнего заворота изнутри или снаружи.

         Для визуализации рентгеннеконтрастных образований сустава, в частности менисков, применяется пневмоартрография - введение в полость сустава воздуха с последующим рентгеновским исследованием. С связи с широким введением в  клиническую практику артроскопической техники пневмоартрография утрачивает свою значимость. 

Голеностопный сустав и суставы стопы

         Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Больную ногу сравнивают со здоровой, при этом обращают внимание на наличие деформаций стопы (косолапость, конская стопа - стопа находится в положении резкого подошвенного сгибания, а тыльное сгибание до прямого угла невозможно, пяточная стопа - фиксированная в голеностопном суставе в положении тыльной флексии, опирающаяся при ходьбе на пяточную кость, плоская стопа - уменьшение свода стопы и искривление в таранно-пяточном сочленении с углом, открытым кнаружи, полая стопа - увеличение свода стопы, приведение стопы кнутри (pes varus)  и отведение кнаружи (pes valgus), положение лодыжек, наличие припухлости в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, а также головок плюсневых костей. Между ахилловым сухожилием и лодыжками, а также краями разгибательного аппарата в норме наблюдаются довольно выраженные вдавления, которые выполняются при наличии жидкости в суставе. При положении максимального тыльного сгибания стопы можно видеть плотные пучки разгибателей пальцев стопы, котрые веерообразно прикрепляются ко II - V пальцам стоп. Обращают внимание на деформацию переднего отдела стопы, выражающуюся в отклонении I пальца кнаружи (halux valgus),  отклонении I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus), образовании экзостоза в области ее головки и слизистой сумки,  уплощении переднего отдела стопы с веерообразным расхождением плюсневых костей и наличием омозолелости подошвенной поверхности соответственно головкам II и III плюсневых костей (поперечное плоскостопие). Деформация стопы и I плюснефалангового сустава приводят к ограничению его подвижности.

         Иногда изолированно, но чаще в сочетании с другими деформациями стопы наблюдаются молоткообразные пальцы. Деформация проявляется гиперэкстензией основной фаланги, чаще II пальца, сгибанием его в проксимальном и разгибанием в дистальном межфаланговых суставах, над проксимальным межфаланговым суставом образуется болезненная омозолелость. Подвывих к тылу основной фаланги сопровождается образованием деформации - "когтистый палец".

         Пальпация области голеностопного сустава и стопы позволяет установить состояние костных опознавательных точек, пульсацию сосудов, наличие припухлости и точек локальной болезненности. Кроме определения размеров обеих лодыжек можно пальпировать при резком подошвенном сгибании таранную кость. Кнутри от нижне-внутреннего края внутренней лодыжки пальпируется отчетливый костный выступ - бугристость ладьевидной кости, на 2 см дистальнее можно пальпировать основание I плюсневой кости, на наружной поверхности стопы определяется основание V плюсневой кости. Между основаниями I и V плюсневых костейпроецируется линия сустава Лисфранка.

         При травмах области голеностопного сустава и стопы для исключения перелома плюсневых костей большое диагностическое значение имеет прием давления по длиннику последних. Для этого по очереди захватывется каждый палец стопы стопы между большим и указательным пальцами исследователя и производится давление в проксимальном направлении. При переломе возникает резкая болезненность.

         Синдром Мортона - характеризуется жгучей болью в области переднего отдела стопы (чаще над головками III и IV плюсневых костей), возникающей вследствие ношения нерациональной обуви. Заболевание связано с поражением подошвенного пальцевого нерва. При пальпации болезненность над III межпальцевым промежутком и понижение кожной чувствительности на латеральной стороне III и медиальной стороне IV пальцев.

         Подвижность и амплитуда движений. Подошвенное сгибание возможно до 45°, тыльное сгибание - до 20°. Пронация (20°) и супинация (30°) происходят в подтаранном суставе. В I плюснефаланговом суставе сгибание возможно до 5°, а разгибание - 35°. В остальных плюснефаланговых   суставах амплитуда сгибания и разгибания составляет 30 - 40°. В проксимальных межфаланговых суставах возможно только сгибание (50°), а в дистальных разгибание (30°) и сгибание (50°).

         Пункцию голеностопного сустава выгоднее проводить спереди в положении подошвенного сгибания, оступя на 2 см кнутри или кнаружи от средней линии.

Позвоночник

         Для осмотра больной должен быт помещен спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босой со свободно свисающими вдоль туловища руками.

         У нормально сложенного взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе.

         У новорожденных позвоночник имеет форму равномерного кифоза, сохраняющегося в первые месяцы жизни. У годовалого ребенка позвоночник приближается к прямой линии и сохраняется таким приблизительно до 7-и летнего возраста.    Окончатательно форма позвоночного столба устанавливается к периоду зрелого возраста и сохраняется до 45 - 50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу.

         У взрослых женщин лордоз поясничного отдела выражен резче чем у мужчин.

         Практически помимо нормального строения позвоночника принято различать следующие разновидности осанок: плоскую спину, круглую спину, сутулую спину.

         В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался явно заметным, появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений  выступание одного или нескольких остистых отростков при углоообразном кифозе образует горб (гиббус), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков.

         Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он обнаруживается по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной серез межъягодичную складку. На выпуклой сторонне надплечье и лопетка приподняты. Функциональный сколиоз, обусловленный значительны укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании.

         Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков, особенно этот симптом часто наблюдается при дискогенном радикулите.

         Опознавательные точки позвончника. В шейном отделе опознавательной точкой является выстоящий остистый отросток  VII шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток III грудного позвонка, Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка.

         При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы - только концы остистых отростков. Проводя ладонной поверхностью указательного пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок. Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку. поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть давлением по оси позвоночника на голову или на плечи. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы. 

         Активная подвижность позвоночника. В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок - до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имется небольшая подвижность вперед и назад в границах трудно определяемых. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, и особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание - на 50 - 60°, ротация - на 60 - 80° и боковое сгибание - на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях - до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника.

         Ограничение подвижности позвоночника в передне-заднем напрвлении определяют при активном сгибании больного вперед. Вместо образования равномерной дуги позвоночник остается выпрямленным и наклон вперед происходит за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для выяснения этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет. Для выяснения патологии спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование.

         Рентгенологическое исследование, выаолненное в стандартных проекциях,   позволяет установить наличие костных изменений. На современном уровне развития травматологии,  ортопедии и вертебрологии для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночниго столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов),  спинного мозга и его корешков необходимы дополнительнительные методы исследования: компьтерная томография, при необходимости с  миелографией, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия.

Таз

         Осмотром определяется изменение конфигурации таза, что чаще бывает при переломах со значительным смещением. Картина перелома дополняется распространенным кровоизлиянием. При ряде повреждений тазового кольца можно обнаружить типичние положение ного. При двойных переломах типичное положение "лягушачьих лап".

         Методическая пальпация при переломах дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может пальпировать кость. Устанавливают крепитацию и патологическую подвижность свободных фрагментов. Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами:

1. Выявление болезненности при поперечном сдавлении таза.

2. Симптом эксцентрического сдавления таза производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей. Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела.

3. Вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дают дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза.

4. Исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

         Исследование крестцово-подвздошного сочления имеет большое значение для выяснения причин так называемых "поясничных болей".

         Определение величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабилдьных переломах осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

         Для уточнения локализации и характера травмы или патологического процесса в области таза применяется рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики, важное значение имеет компьтерная томография и магнитно-резонансная томография.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обратите внимание на лекцию "2 История развития ИИ".

Современная травматология и ортопедия является многогранной, постоянно развивающейся специальностью. Внедрение в широкую медицинскую практику новых диагностических методов, приборов и инструментов, которые еще несколько лет назад находились на стадии научных разработок и клинических испытаний, значительно расширяют и облегчают  диагностические возможности травматологов-ортопедов. Основой же, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача - травматолога-ортопеда.

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.

Преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии подполковник медицинской службы

С. Михайлов

«___» _________ 2003 г.