Методика диагностики заболеваний органов дыхания
ЛЕКЦИЯ 2
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Основные симптомы и синдромы болезней дыхательной системы
Расспрос больного с заболеванием системы дыхания. Основные жалобы. Прежде всего у больного выясняют предполагаемую причину либо события, предшествующие заболеванию. Очень важно обратить внимание на заболевания дыхательной системы, отмечавшиеся в течение жизни, наличие профессиональных вредностей (силикатной, асбестовой, угольной пыли, вдыхания паров кислот и щелочей, работы в горячих цехах или на открытом воздухе) и вредных привычек (при курении нужно выяснить, как давно и по сколько сигарет в день пациент курит), пребывание в местах лишения свободы или контакт с больными туберкулезом. Большое значение могут иметь условия проживания, питания больного. После этого выясняют, как (остро или постепенно) и с каких симптомов началось заболевание, какие симптомы присоединились позднее. При выясненной жалоб важно различать жалобы общего характера и жалобы, непосредственно связанные с болезнью бронхов или легких.
КАШЕЛЬ - сложный нервно-рефлекторный акт, обеспечивающий удаление из дыхательных путей мокроты и инородных тел посредством резкого выдоха при закрытой голосовой щели.
Рецепторы кашлевого рефлекса находятся в плевре, трахее и крупных бронхах (блуждающий нерв), гортани (верхний гортанный нерв), наружном слуховом проходе (тройничный нерв), в глотке (языко-глоточный и блуждающий нервы). Кашлевой центр расположен в продолговатом мозге. Через возвратный гортанный нерв достигается сокращение мышц гортани, а через спинномозговые нервы -дыхательных мышц. Кашель может быть и центрального происхождения (истерический кашель). Вызывать кашель могут различные раздражители: химические, термические, механические и воспаление.
Виды кашля. Чтобы охарактеризовать кашель, нужно оценить его интенсивность (покашливание, редкий слабый кашель, выраженный, приступообразный до рвоты или с потерей сознания); решить, сухой он или продуктивный (с выделением мокроты), а также острый или хронический. Сухой кашель наблюдается в самом начале развития острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы. Кашель обычно лающий (за счет набухания ложных связок), приступообразный, сочетается с охриплостью голоса или афонией (за счет воспаления и отека голосовых связок). На 2-3-и день болезни в области глотки, гортани и за грудиной (трахеит) возникают саднящие ощущения, появляется скудная мокрота. Приступообразный сухой кашель может быть рефлекторным при попадании инородного тела, дыма и других раздражающих веществ в дыхательные пути, при заболеваниях средостения, аорты (аневризма, мезаортит), резком увеличении левого предсердия (митральный стеноз), экспираторном стенозе трахеи и крупных бронхов и поражении плевры.
Кашель чаще всего надсадный, приступообразный, может приводить к удушью, цианозу и даже заканчиваться кратковременной потерей сознания. Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи (бронхит, бронхиальная астма), образованием экссудата (бронхиты, пневмонии), при наличии сообщающихся с бронхами полостей (бронхоэктазы, абсцессы), в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада.
По цвету и запаху можно определить характер мокроты: белая и без запаха -слизистая; желтая и без запаха - слизисто-гнойная; желтая со сладковатым запахом — гнойная, зеленая зловонная — гнилостная.
Рекомендуемые материалы
Мокрота может отходить легко, при первом кашлевом толчке, низкой вязкости мокроты, а также если она находится недалеко от голосовой щели. Мокрота отходит с трудом при вязкой, густой консистенции, а так же если локализуется глубоко, и тогда она отходит в виде небольшого комка. Единичные плевки утром свидетельствуют о хроническом воспалении верхних дыхательных путей, носоглотки, гортани. Более 50 мл мокроты в течение дня обычно свидетельствует о воспалении бронхов и легочной паренхимы. Если патологический процесс локализуется преимущественно в средних бронхах, то , кашель влажный, с отделением слизисто-гнойной мокроты. При локализации процесса в мелких бронхах мокроты мало, отделяется с трудом после мучительного кашля. Выделение гнойной, с неприятным запахом, обильной мокроты "полным ртом", часто при определенном положении тела больного характерно для больных с бронхоэктазами, абсцессами легкого. Зловонный запах мокроты обусловлен образованием индола, скатола и сероводорода при распаде легочной ткани. Кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте легкого, застойных явлениях в малом круге, туберкулезе, раке бронхов. Мокрота, имеющая вид малинового желе, встречается при распаде бронхогенного рака и считается поздним симптомом.
Появление кашля в определенное время суток может иметь диагностическое значение. Так, вечерний кашель наблюдается при хронических бронхите и астме; ночной в горизонтальном положении - при увеличении лимфатических узлов, корней легких, хронических заболеваниях носоглотки, хронической левожелудочковой недостаточности.
КРОВОХАРКАНЬЕ - выделение крови из бронхолегочной системы во время кашля с мокротой или без нее, происходящее в виде кровохарканья ("прожилки" крови, примесь крови в мокроте, "пленки" крови, "ржавая" мокрота) или легочного кровотечения, когда кровь преобладает над мокротой и выделяется синхронно кашлевым толчком. Кровь пенистая, чистая, алого цвета.
Наиболее частыми причинами кровохарканья при поражении верхних дыхательных путей и легких являются болезни трахеи и бронхов (; легких (крупозная пневмония, туберкулез, рак; сердечнососудистой системы (левожелудочковая недостаточность, аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии); инфекционные и паразитарные (коклюш, грипп, корь, а также системные заболевания (красная волчанка, васкулиты).
Патогенез кровохарканья из дыхательных путей и легких может быть различным: разрыв мелких сосудов слизистых оболочек дыхательных путей (при мучительном кашле, бронхоэктазах, опухоли); распад легочной ткани (туберкулез, рак, абсцесс, гангрена легкого); нарушение гемодинамики малого круга кровообращения (митральные пороки, тромбозы); диапедезные кровотечения (тромбоцитопенический синдром, начальная стадия крупозной пневмонии); разрыв сосуда при артериовенозных аневризмах, телеангиэктазии, артериитах.
Локализацию кровотечения уточняют с помощью рентгенографии грудной клетки (при необходимости сочетают с томографией), бронхоскопии и бронхографии, селективной ангиографии. Проводят исследование мокроты (бактериологическое и цитологическое) для выявления микобактерий туберкулеза, эластических волокон, "клеток сердечных пороков" - сидерофагов и опухолевых клеток.
БОЛЬ В ГРУДИ может быть следствием патологических процессов,
локализующихся в грудной клетке, средостении, плевре, трахее и крупных
бронхах. Определение причины боли требует тщательного выяснения времени ее
возникновения, продолжительности, локализации, распространенности,
иррадиации, связи с движениями и дыханием, интенсивности, характера. •
Одышка - ощущение нехватки воздуха, неэффективности вдоха. Объективная определяется учащением дыхания, нарушением соотношения фаз вдоха и выдоха. Затрудненный вдох свидетельствует об инспираторной, выдох - об экспираторной, вдох и выдох - о смешанной одышке.
Осмотр больного с заболеванием органов дыхания. Патологические формы грудной клетки. Определение дыхательной экскурсии
грудной клетки
Положение больного. Положение ортопноэ: в отличие от заболеваний сердечно-сосудистой системы больной чаще сидит с наклоном корпуса вперед, опираясь руками о колени или другую опору (при приступе бронхиальной астмы).
Часто осложняющая заболевания органов дыхания гипоксия при дыхательной недостаточности придает кожным покровам цианотичныи оттенок или проявляется акроцианозом. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается появлением акропахий - пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол.
Обязательно производят осмотр грудной клетки: симметричность над- и подключичных ямок, ключиц, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
Выделяют три типа дыхания - грудной (осуществляется за счет сокращения межреберных мышц), брюшной (за счет сокращения дифрагмы) и смешанный. Оценивают тип грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) или патологические варианты (кифотическая, бочкообразная (эмфизематозная), наличие воронкообразного вдавления в грудине, рахитическая, ладьевидная, паралитическая). Кроме того, искривление
позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) придают грудной клетке неправильную
форму.
Нормостеническая грудная клетка имеет правильную форму, ее продольный
размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому,
межреберные промежутки средней величины.
Астеническая грудная клетка характерна для астеников, она удлинена, за счет
этого ее продольные и поперечные размеры меньше нормы, эпигастральный угол
приближен к острому, а межреберные промежутки несколько увеличены.
Гиперстеиическая грудная клетка расширена и укорочена, ее продольный и
поперечный размеры несколько больше нормы и практически равны между собой,
а эпигастральный угол ближе к тупому. Межреберные промежутки меньше нормы.
Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Такая
грудная клетка характеризуется выдающейся вперед грудиной и наличием
«рахитических четок» вместе перехода хряща в кость.
Эмфизематозная грудная клетка возникает у больных с хронической эмфиземой,
причиной которой могут быть бронхиальная астма, хроническая обструктивная
болезнь легких. Она расширена в поперечном и продольном направлениях и
напоминает по форме бочку. ,
Ладьевидная грудная клетка имеет вдавление в грудине ладьевидной формы.
Подсчитывают частоту дыхательных движений, норма - 16-20 дыхательных движений у взрослого человека. Количество дыхательных движений свыше 20 свидетельствует о тахипноэ, ниже 16 - о брадипноэ. Причем причина замедления или, наоборот, учащения дыхания может быть как физиологической, так и патологической. Оценивают также глубину и ритмичность дыхания. Дыхание может быть поверхностным или глубоким, ритмичным, волнообразным или периодическим. Обязательно учитывают участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, мышц шеи, втяжение межреберных промежутков при дыхании.
Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.
В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования', приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае
заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной.
При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.
Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6-7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.
Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастерналы-юй, среднеключичнои, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберыо, а по срединноключичной соответствует VI ребру. Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.
По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка.
Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4-8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.
Пальпация, определение голосового дрожания
Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастралыюго угла: расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток грудины, между большими пальцами образуется угол. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпигастральный угол более характерен для грудной клетки гиперстенической формы, острый -показатель астенической грудной клетки.
Попытка сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (например, при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными). При пальпации возможно
определение болезненности и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.
Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.
Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.
Аускультация.
Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов - стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук - это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.
Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические - хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические - тоны, патологические -шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки.. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.
Аускультация легких имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной системы.
Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз.
Физиологические и патологические дыхательные шумы
Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).
К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.
К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.
Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.
Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.
Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания - о наличии жесткого дыхания.
Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.
Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.
Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными.
Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.
Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека. Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над проекцией их на стенку грудной клетки.
Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы.
По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания.
Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи - источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные - низких, они гудящие. Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Причиной появления влажных хрипов является прохождение воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах.
Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс, и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы.
Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота - причина появления хрипов»-удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация - только в момент вдоха. По характеру звука влажные хрипы напоминают бульканье или потрескивание, а крепитация - сухой треск.
Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе. Поскольку воздух неодновременно попадает в альвеолы, звуковые эффекты разлипающихся альвеол накладываются друг на друга, и возникает эффект крепитации. Крепитация выслушивается в нижних отделах легких на вдохе.
Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации.
В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким - в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается.
Лабораторные исследования: исследование мокроты, плеврального содержимого, общий анализ крови и общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования: рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, спирография, бронхоскопия, торакоскопия, пневмотахометрия.
Во всех лечебных учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический —Рентгенография или Рентгеноскопия грудной клетки.
Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию (Бронхография), томографию (Томография) и др.
Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей.
Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия). При необходимости в ряде случаев проводят биопсию париетальной плевры и регионарных лимфатических узлов.
Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких , проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение т уиго степени чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических.
При обследовании больных с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности. Их используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спирометрию и спирографию (Спирография) применяют для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления некоторых нарушений вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала — Тиффнс — для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны — для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследования газового состава крови и методы диагностики легочного сердца.
Понятие пропедевтики, диагностики, терапии и
болезни
Пропедевтика (от греческого "ргора1с1еиео") - обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика - это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения терапии;
Диагностика (греч. сНарюзйсоз — способный распознавать) — раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больных для принятия соответствующих лечебных и профилактических мероприятий.
Термин «диагностика» как производное от греч. сНа§по515 (сНа — отдельно, §по§15сап — знать), что буквально значит знание, отличие одного от другого. Один из вариантов перевода «диагностика» — это «междузнание» — промежуточное знание, то есть, мы знаем в общих чертах о каком-то классе предметов, но в то же время не знаем данного конкретного объекта, который и подлежит нашему распознаванию. Термином «диагностика» обычно обозначают весь процесс обследования больного, наблюдения и рассуждений по определению болезни и состояния больного.
Диагностика является сложным процессом распознавания природы и характера заболевания. Диагностический процесс носит творческий характер, отличается великим множеством различных комбинаций симптомов, с одной стороны, и разнообразнейшим характером индивидуальных особенностей у больных, их неодинаковой реакцией на болезнетворное начало, множеством вариантов адаптационных и трофических нарушений — с другой.
Терапия (от греч. ТЬегарё1а) — забота, уход, лечение. Терапия (синоним лечение) — это процесс, желаемой (но не всегда достигаемой) целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, нормализация нарушенных процессов жизнедеятельности и выздоровление, восстановление здоровья. Терапия используется в разных интерпретациях в области медицины, психологии, психиатрии и других сферах связанных с нормализацией жизненных и социальных процессов.
Болезнь (тогЪиз) - это патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов и тканей патогенными факторами. Термин "болезнь" тесно связан с понятием "заболевание", используемым для констатации факта возникновения у конкретного человека болезни.
Каждая болезнь характеризуется типичными для нее клиническими симптомами и синдромами.
Симптомы ("зугарШта" - признак) - это обнаруженные при клинической диагностике признаки болезни. Многие из них названы именами описавших их ученых: симптом Бехтерева, симптом Боткина, симптом Василенко и др.
Все симптомы делятся на субъективные (когда патологические проявления ощущаются самим больным) и объективные (изменения, выявляемые при обследовании больного клиницистом).
По срокам появления в течение болезни симптомы подразделяют на ранние и поздние.
Выделяют также специфические и неспецифические симптомы. Наличие специфического для конкретной болезни симптома повышает вероятность правильного распознавания болезни, хотя этого часто бывает недостаточно для постановки достоверного диагноза.
Синдром ("зупёготе" - скопление) - это совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время известно более 1500 синдромов.
Понятия "синдром" и "симптом" не равнозначны определению болезни как нозологической единицы. Однако часто слово "синдром" входит в название той или иной нозологической единицы. Например синдром (болезнь) Иценко-Кушинга или синдром (болезнь) длительного сдавления.
Диагноз (греч. бюууюслс — распознавание) — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.
Процесс установления диагноза называется диагностикой.
Составляющие диагноза:
При постановке диагноза врач руководствуется субъективными жалобами больного, анамнезом, осмотром больного (состояние кожных покровов, слизистой носоглотки, измерение температуры, пульса и давления, выслушивание и т. п.), результатами медико-диагностических исследований и наблюдением за дальнейшим течением болезни. При этом также учитываются возраст, пол. работа, социальное положение, местность и другие не медицинские факторы.
В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и
применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: -клинический (прижизненный)
- патологоанатомический,
-эпидемиологический
- судебно-медицинский. '
Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:
1 этап - сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),
2 этан - анализ полученной информации с определением механизмов формирования
выявленных субъективных и объективных симптомов,
3 этап - синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть
клинико-патогенетические синдромы,
4 этап - построение предварительного (синдромального) диагноза,
5 этап - дифференциальная диагностика,
6 этап - построение окончательного диагноза.
Сбор диагностически значимой информации начинается с расспроса больного.
расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит
сак апатпез15, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания
(Anamnesis morbi) и истории жизни больного (Anamnesis vitae).
Расспрос состоит из четырех разделов:
1. Пас портные данные
2. Жалобы на момент поступления
3. Anamnesis morbi
4. Anamnesis vitae
Паспортные данные включают сведения о возрасте больного, его профессии, месте работы жительства. Эта информация полезна для определения образовательного ценза,больного, .ровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагностике основного заболсвания. так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного. Воздейстиие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профессиональных болезней. Сведения о постоянном месте жительства полезны при подозрении на эндемические заболевания.
После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию. затем приступают к сбору общих жалоб и жалоб с несистемным уточнением.
Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием. которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относят жалобы,
указывающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела. слабость, потливость, нарушение сна. снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с несистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.
История развития заболевания (апатпезхз тогЫ) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.
При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы:
- время и последовательность появления первых симптомов заболевания,
- особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и
объективных симптомов),
- характер начала болезни (острое, постепенное),
- преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов
заболевания,
- моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов
заболевания,
- характер клинического течения болезни (частота и продолжительность обострении, глубина и
длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессировали основных
симптомов),
- время первого обращения за медицинской помощью,
- результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при
необходимости данную информацию получают из амбулаторной карты больного),
- характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный
анамнез).
- наличие и характер осложнений лекарственной терапии.
- выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности),
длительность пребывания на больничном листе.
В истории жизни больного (апатпез1з уЦае) отражаются краткие биографические данные, начале грудовой деятельности, условия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно-бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек курение, наркотическая, алкогольная и лекарственная зависимость).Выясняется также, какими заболеваниями переболел пациент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ-инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников, причины их смерти. Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций.
Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.
В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию II полный отказ больного от продолжения диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором - существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведомо ложной информации. При этом нередко больной теряет путеводную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.
Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придерживаться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.
Существуют определенные установки по проведению расспроса больного, выработанные многими поколениями врачей, которые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необходимо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологический контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.
Небрежное, формальное отношение к больному, неделикатность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут звать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.
Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невозможен, опрашиваются его родственники и окружающие.
Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения). При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного. Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно-жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник. Затем приступают к осмотру областей тела, после чего исследуют состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.
Полученная объективная информация анализируется и группируется, что позволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.
Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо—функциональных нарушений отдельных органов и систем.
Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования ( рентген, узи, компьютерная томография и т.д. и т.п.)
Информация, полученная в процессе расспроса, объективного и дополнительного исследования больного, фиксируется в клинической истории болезни, которая является ж только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.
В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополнительного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагностического процесса, начиная с обоснования предварительного и заканчивая оформлением клинического ил1 окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.
^
Осложнение - патологический процесс или патологическое состояние, присоединившиеся к основному заболеванию в связи с особенностями его патогенеза или как следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий. Осложнение не обязательно развивается при данном заболевании, т.к. относится к вторичным. Его возникновению часто способствуют патологическая Реактивность организма больного, а также
нарушение больным предписанных ему диеты, режима двигательной активности, правил приема лекарств. От осложнения необходимо отличать закономерные проявления болезни в виде опасных для жизни расстройств (например, анурия или гематурия при заболеваниях почек), а также интеркуррентные заболевания, не связанные с основной болезнью. Не рассматриваются как осложнения патологические процессы, связанные с врачебными ошибками (нарушение техники оперативного вмешательства, переливание несовместимой крови и др.).
По отношению к срокам течения основного заболевания различают ранние и поздние осложнения. Ранние возникают в остром периоде или начальной стадии заболевания, поздние — на следующих этапах его развития. Например, ранними осложнениями ожоговой болезни могут быть шок. острая почечная недостаточность, поздними — рубцовые контрактуры суставов.
ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ
К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относятся:
- физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
- химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
- биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
- социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание,
злоупотребление алкоголем и т. д.).
Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний, важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Или, говоря другими словами, возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности ("геасп'о" - противодействие) организма
Стадии течения болезни
Различные заболевания внутренних органов протекают с характерными для них стадиями болезни. Однако, рассматривая данный вопрос в целом, можно выделить следующие наиболее характерные для многих болезней стадии:
- бессимптомный доклинический период болезни. Для большинства болезней точно
установить момент их возникновения практически невозможно. Это в значительной степени
связано с наличием компенсаторно-приспособительных реакций организма и недостаточной
эффективностью современных лабораторно-поисковых методов;
- продромальный период с первыми клиническими проявлениями. Данную стадию
заболевания выделяют не часто. Две вышеуказанные стадии наиболее характерны для целого
ряда заболеваний. При истощении компенсаторных механизмов появляются первые клинические
признаки.
- период развернутых клинико-анатомических проявлений. Эту стадию болезни часто
называют "манифестной" (от лат. "тапИезШЙо" - обнаружение, проявление). На этой стадии
заболевания отмечаются выраженные изменения в структуре и функциях органов и тканей, а,
следовательно, и характерные клинические симптомы. Данный период заболевания может
закончиться реконвалесценцией (от лат. "ге" - вновь + "сопуа1езсеге" - поправляться,
выздоравливать), смертью или переходом болезни в хроническую форму.
При выздоровлении организм леченный или нелеченный (с помощью собственных защитных сил) ликвидирует возникшие патологические изменения.
Для многих заболеваний является характерным чередование нескольких стадий:
- затухания заболевания, или ремиссии (от лат. "гегшззю" - понижение, уменьшение, т. е.
временное ослабление проявлений болезни);
- обострения, пли рецидива (от лат. "гес1сИуиз" - возвращающийся) - возврат болезни после
кажущегося полного выздоровления или наступающий на фоне относительного клинического
благополучия.
ПОНЯТИЕ О ПРОГНОЗЕ БОЛЕЗНИ
Прогноз (от греч. рго§поз1з — предсказание) — предсказание развития и исхода болезни, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов и на объективных результатах исследований. При прогнозировании необходимо учитывать течение болезни, особенности ее проявления, эффективность лечения, условия ухода за больным, содержания и влияния факторов окружающей среды. Чем полнее и индивидуальнее диагноз, тем точнее может быть прогноз, от которого зависит дальнейшая судьба человека.
Прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным, сомнительным (осторожным), ошибочным.
При благоприятном прогнозе ожидают полного выздоровления. Прогноз неблагоприятный бывает при неизлечимых болезнях, сомнительный, или осторожный, — при сложностях в определении исхода болезни или неблагоприятном течении заболевания. Ошибочный прогноз может быть, если неправильно установлен диагноз, неточно определены тяжесть болезненного процесса и защитные силы организма, а также, если трудно предвидеть особенности течения заболевания.
ПОНЯТИЕ О КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ
Впервые предпринял попытку расположить болезни систематически Франсуа Босье де Лакруа (1706—1767), более известный под именем Соваж Работа Соважа вышла под названием «Методика нозологии».
Столетием раньше Джон Граунт пытался определить долю живорожденных детей, умерших в возрасте до 6 лет, не располагая сведениями о возрасте детей в момент смерти. Он отобрал все случаи смерти, определенные как смерть от молочницы, судорог, рахита, болезней зубов и глистных инвазий, от недоношенности, смерть в первый месяц жизни, смерть грудных детей, смерть от увеличения печени, от удушья во сне и прибавил к ним половину случаев смерти, причиной которых были оспа, «свиная оспа», корь и глистные инвазии, не сопровождавшиеся судорогами. Несмотря на несовершенство методики, Граунт получил достаточно объективный результат: по его подсчетам, доля детей умерших в возрасте до 6 лет составляла 36 %. В XIX веке статистик Управления записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса Уильям Фарр подверг обсуждению принципы, которыми следует руководствоваться при составлении статистической классификации болезней, и настаивал на принятии единой классификации.
Первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 г., обратился к д-ру Фарру и д-ру Марку д'Эспин из Женевы с просьбой подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. Не втором Конгрессе, проходившем в Париже в 1855 г., Фарр и д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация Фарра состояла из пяти групп: эпидемические болезни, органические (системные) болезни, болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия. Д'Эспин сгруппировал болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические, тематические и т. д.). Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В 1864 г. эта классификация была пересмотрена в Париже на основе модели, предложенной У. Фарром. Следующие пересмотры состоялись в 1874, 1880 и 1886 гг. В 1 891 г. Международный статистический институт поручил комитету под председательством Жака Бертильона (фр. ^ас^иез ВегШ1оп, 1851—-1922 г.), начальника Статистической службы Парижа, подготовку классификации причин смерти.
Бертильон представил отчет этого комитета Международному статистическому институту, который и принял отчет на сессии, состоявшейся в 1893 г. в Чикаго.
Классификация, подготовленная Бертильоном, основывалась на классификации причин смерти, которая использовалась в Париже и которая после её пересмотра в 1885 г. представляла собой синтез английского, немецкого и швейцарского вариантов. Эта классификация была основана на
принципе, принятом Фарром и заключавшимся в подразделении болезней на системные и
относящиеся к определенному органу или анатомической локализации.
Ассоциация также внесла предложение пересматривать классификацию каждые 10 лет.
Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем является последним в серии пересмотров классификаций, которая была начата в 1893 г. как Классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
Здоровье - это первая и важнейшая потребность человека, определяющая способность ег к труду и обеспечивающая гармоническое развитие личности.
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "здоровье это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов".
Вообще, можно говорить о трех видах здоровья: о здоровье физическом, психическом и нравственном (социальном) :
Физическое здоровье - это естественное состояние организма, обусловленное нормальньа функционированием всех его органов и систем.
Психическое здоровье зависит от состояния головного мозга, оно характеризуется уровне:
и качеством мышления, развитием внимания и памяти, степенью эмоциональной устойчивости,
развитием волевых качеств. '
Нравственное здоровье определяется теми моральными принципами, которые являются основой социальной жизни человека, т.е. жизни в определенном человеческом обществе.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ.
В основе современных медицинских знаний о заболеваниях человека , методах распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт , накопленный тысячелетиями. Научные представления о болезнях и диагностика как научная дисциплина развивались вместе с биологией и др. науками, поэтому история диагностики является частью общей истории медицины.
В период первобытной медицины простые и наглядные проявления болезней - переломы и ранения, рвота, ощущение боли и жара - являлись основами диагностики. Распознавание заболеваний основывалось на простейших приёмах исследования, которые применялись без плана и методики и подробного изучения симптоматологии заболеваний .
В Др. Египте и Индии обращали внимание на температуру тела, использовали выслушивание и ощупывание, в Китае развилось учение о пульсе.
Др. Грецию считают родоначальницей научной клинической медицины.
Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении у постели больного, путём сравнения со здоровым или предшествующим состоянием больного.
Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры; ощупывал печень и селезёнку.
Гиппократ придавал значение оценке общего состояния больного. Распознавание заболевания основывалось на понимании целостности человеческого организма. В состав диагноза входило определение стадии или периода заболевания, выяснение происхождения.
Гиппократ - основоположник диагностики, которая базировалась на общих принципах, составляющих ценность для современной клиники; он создал метод диагностического исследования, охватывающий все проявления заболевания человека
С эпохой Возрождения появились новые диагностические методы. Введение Парацельсом методов химического и физического исследования .
В 18-19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования.
В 1758 г предложена термометрия.
1761г. - Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию.
1819 г. - изобретение стетоскопа и разработка метода аускультации Лаэннеком . Разработка методов систематического опроса - анамнеза ( Мудров , Захарьин , Остроумов ) и методической пальпации органов брюшной полости Образцовым, а также клиническая оценка термометрии Траубе.
До начала 20 в. основными способами клинического исследования больных были наблюдение и физическое исследование тела путём ощупывания, выслушивания, измерения температуры тела, взвешивания.
Большую роль в развитиии диагностики сыграло открытие X - лучей. Зйнтховен применил струйный гальванометр, положил начало электрокардиографии и фонокардиографии.
1907г.-Пирке ввёл кожную аллергическую робу для диагностики туберкулёза. Ридер разработал методику рентгенологического исследования ЖКТ.
1869 г. - Видаль и Сикард предложили реакцию агглютинациии при брюшном тифе. Шиллинг ввёл метод дифференциаьного подсчета лейкоцитов; Бернацкий обосновал диагностическое значение РОЭ, Аринкин - метод стернальной пункции для прижизненного изучения костного мозга. Зимницкий ввел метод функциональной диагностики почек; Широко применяется метод биопсии , пункция лимфоузлов, печени, селезёнки .
Только с развитием биологии и смежных наук появилась возможность подробного изучения заболеваний человека. При изучении заболеваний с научной позиции были выделены новые заболевания: Сиденгам описал скарлатину; Вьесанс - митральный порок: Бургав - опухоли средостения . Боткин описал острый инфекционный гепатит, Образцов и Стражеско - клинику тромбоза венечных артерий.
В настоящее время важное значение в диагностике приобрели метод биохимического исследования крови, мочи, обмена веществ; широкое применение находят рентгеновские лучи. Методы электрофизиологии служат целями диагностики болезней сердца и мозга .
РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧНЫХ В РАЗВИТИИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
Значительный вклад в развитие диагностики и общей терапии
внутренних болезней внесли отечественные клиницисты Мудров, Захарьин, Боткин,
Остроумов. Образцов, Кончаловский, Ланг .
Мудров М. Я. ( 1776 - 1831 ) -создатель русской терапевтической школы. Рассматривал
болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных 'условий окружающей
среды. Впервые ввёл в клинику опрос больного, основав анамнестичесий метод, разработал
схему клинического исследования и ведения истории болезни.
Захарьин Г. А. (1829 -1897 ) - разработал анамнестический метод в диагностике
заболеваний, позволявший в сочетании с физическими исследованиями и лабораторными
данными проводить индивидуальную диагностику морфологических и функциональных
изменений в органах. Разработал вопросы диагностики туберкулёза и его классификации,
описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов.
Вместе с этой лекцией читают "6 Центр параллельных сил. Центр тяжести".
Внедрил в практику лечение минеральными водами .
Боткин С. II . ( 1832-1889 ) - создал физиологическое направление в медицине, заложил основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии. Клинический эксперимент рассматривал как средство раскрытия механизма возникновения болезней, внедрил в практику физиологические и инструментальные исследования. Создал теорию развития болезней.Установил различия между гипертрофией и дилятацией сердца, открыл постсисталический шум при стенозе левого венозного отверстия, описал точку выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты, диагностировал тромбоз воротной вены. Указал инфекционную этиологию катаральной желтухи, описал волынскую лихорадку и выяснил роль распада тканей в патогенезе лихорадки. Главной задачей практической медицины считал предупреждение болезней, проводил общественную работу, организовал бесплатную амбулаторию, а позже больницу .Считается основоположником военно-полевой медицины .
Остроумов А .А . ( 1844 - 1906). Его физиологические исследования доказывали важное значение ЦНС в жизнедеятельности человека. Разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах под влиянием расстройств нервной системы. Уделял внимание взаимоотношениям организма с внешней средой, наследственности. Им разработана клиника раннего туберкулёза, терапия, курортолечение .
Обрашон В. П. ( 1849 - 1920 ) - один из основоположников советской терапевтической школы - разработал и совершенствовал методы клинического исследования больного. Создал метод скользящей глубокой пальпации желудка и кишечника, и других органов брюшной полости. Им была предложена непосредственная перкуссия , органов грудной и брюшной полостей, аускультация сердца для распознавания ритма галопа и III тона сердца. Совместно со Стражеско описал клинику тромбозов коронарных артерий и показал возможность его прижизненной диагностики, выделил энтериты в самостоятельную клиническую форму.
Кончаловский М .П. (1875 - 1942 ) - создал инфекционно-аллергическую теорию ревматизма, описал клинические формы и особенности течения, разработал показания и противопоказания к переливанию крови в клинике внутренних болезней. Им описана клиника позднего хлороза, симптом «жгута» при тромбопениях , развито учение о гемопоэтической функции желудка. Выступил за применение терапии в сочетании с профилактическими мероприятиями, разработал методы функциональной диагностики и вопросы трудового прогноза.
Лапг Г.Ф. (1875-1948) -выделил гипертоническую болезнь в самостоятельное заболевание, разработал классификацию болезней системы кровообращения и впервые предложил термин «дистрофия миокарда». Создал новое «функциональное» направление в гематологии, дал классификацию заболеваний печени. Впервые предложил лечение мерцательной аритмии хинидином.
