Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис у новорожденных и детей раннего возраста

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Лекция для студентов 5 курса Медицинского факультета РУДН 

автор доцент кафедры детских болезней Петрук Н.И.

Несмотря на расширение спектра используемых антибактериальных препаратов, улучшение выхаживания и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятий, частота гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) у новорожденных в течение последних нескольких десятилетий практически не снижается. По данным литературы, в 1995 г. из 126 млн детей, родившихся живыми, 8 млн (6%) умерли на первом году жизни, причем 5 млн — в неонатальный период и значительная часть — на 2-м и 3-м месяцах жизни (B.J. Stoll, 1997). Большой удельный вес в структуре смертности новорожденных занимают тяжелые ГВЗ, причем основными причинами смерти практически во всех странах мира являются тяжелые пневмонии, менингиты и сепсис.

Одна из причин летальных исходов при тяжелых ГВЗ — несовершенство иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, известное как транзиторный иммунодефицит. Другая объективная причина — определенный спектр возбудителей ГВЗ у новорожденных и его изменение. Последнее обусловлено как медицинскими вмешательствами (иммунизация, использование антибиотиков, иммуномодуляторов, новых методов выхаживания новорожденных, а также увеличением числа недоношенных, особенно глубоко недоношенных новорожденных и т.д.), так и биологическими эволюционными изменениями микрофлоры.

Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных и детей раннего возраста протекают у детей в 2 формах – локализованной и генерализованной. Локализованные гнойно-воспалительные заболевания включают в себя поражения различных органов и являются наиболее частыми патологическими проявлениями. Генерализованная форма включает в себя сепсис, который может протекать в виде септицемии с клиникой инфекционного токсикоза и септикопиемии с проявлениями инфекционного токсикоза в сочетании с локальными гнойными очагами, нередко множественными.

Наиболее часто у новорожденных и детей грудного возраста гнойно-воспалительными заболеваниями поражаются те органы, которые контактируют с окружающей средой (кожа и слизистые, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути), что связано с незрелостью барьерных функций и сниженной сопротивляемостью детей этих возрастных групп по отношению к бактериальной инфекции. Этиология большинства этих заболеваний грамположительные микроорганизмы (стафилококки и стрептококки), в 1/4-1/3 случаев – грамотрицательные микробы (клебсиела, кишечная палочка, псевдомонас).

Отмечено, что спектр возбудителей тяжелых ГВЗ у новорожденных детей существенно различается в развивающихся и индустриально развитых странах. В частности, в развивающихся странах в этиологии неонатального сепсиса характерна большая роль таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Escherichia coli. Довольно часто возбудителями сепсиса становятся Pseudomonas spp. и Salmonella spp. В то же время S. agalactiae, Klebsiella spp. (роль которых высока в развитии сепсиса у новорожденных в индустриально развитых странах) выявляются редко.

У новорожденных локализованные гнойно-воспалительные заболевания были классифицированы в представленную таблицу…

Рекомендуемые материалы

Гнойно-воспалительные поражение кожи или пиодермии разделяют на стафилодермии и стрептодермии, хотя некоторые из этих форм могут вызываться теми и другими микроорганизмами.

Везикулопустулез - поверхностная стафилодермия новорожденных. Процесс локализуется в устьях эккриновых потовых желез (стафилококковый перипорит)

Псевдофурункулез (множественные абсцессы) – стафилококковое поражение всей эккриновой потовой железы. Отличается от фурункула отсутствием плотного инфильтрата и характерного некротического «стержня»

Пемфигус – эпидемическая пузырчатка новорожденных – один из видов стафилококкового поражения кожи, протекающий в доброкачественной и злокачественной формах.

• Доброкачественная форма характеризуется появлением в конце первой недели жизни или позднее на фоне покраснения пузырьков и вялых пузырей размером 0,2-0,5 см, наполненных полупрозрачной жидкостью, содержащей гной. Локализация - нижняя часть живота, руки, ноги, паховые, шейные и другие складки кожи, реже - другие части тела. Поражены все слои кожи до зернистого. Чаще гнойнички множественные, высыпающие группами, но могут быть и единичные. Симптом Никольского отрицательный.

• Злокачественная форма развивается также в конце первой недели жизни, но при ней наблюдаются множественные вялые пузыри (фликтены) размерами от 0,5 до 2-3 и более см в диаметре, кожа между ними слущивается. Симптом Никольского положительный. Температура выше 38 градусов С, состояние тяжелое - помимо вялости, отсутствия аппетита, выражены явления интоксикации - бледность, учащение дыхания, сердцебиение, рвота. Заболевание высоко заразно и, как правило, заканчивается сепсисом.

Дифференцировать пемфигус необходимо с буллезным эпидермолизом и сифилитической пузырчаткой новорожденных. Буллезный эпидермолиз это наследственное заболевание, пузыри возникают с рождения на видимо здоровой коже, в основном на выступающих участках, подвергаемых трению, наполнены серозным, серозно-гнойным или геморрагическим содержимым. При дистрофических формах на местах пузырей остается рубцовая атрофия.

Сифилитическая пузырчатка может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри локализуются на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. При вскрытии пузырей обнажается эрозированная поверхность.

Эксфолиативный дерматит Риттера – тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин – эксфолиатин. Начинается в конце 1 начале 2 недели жизни с покраснения, мокнутия кожи и образование трещин, затем вялых пузырей. С-м Никольского положительный. Ребенок имеет вид обожженного кипятком. Процесс протекает септически со снижением массы тела, токсикозом, желудочно-кишечными расстройствами, анемией, диспротеинемией. Аналогично этому заболеванию, но у детей старших возрастных групп протекает синдром стафилококковой обожженной кожи (ССОК).

Контагиозность стафилодермий новорожденных велика. Инфицирование возможно при наличии внутрибольничной инфекции, а также внутриутробно через плацентарное кровообращение.

Эпидемическую пузырчатку, ЭФДР, ССОК необходимо дифференцировать с врожденными наследственными заболеваниями кожи, протекающими с отслойкой эпидермиса (буллезный эпидермолиз, врожденный ихтиоз), где процесс затрагивает все слои кожи, включая базальный, и поражения кожи не гнойного характера (с-м Стивенса Джонсона и с-м Лайела – токсический эпидермальный некролиз), имеющие аллергическую, или токсико-аллергическую этиологию. Эти заболевания могут возникнуть в любом возрасте.

Импетиго — одна из форм пиодермии, очень заразная болезнь, ее вызывают и стрептококки, и стафилококки. К развитию импетиго предрасполагают экзема, педикулез, чесотка и грибковая инфекция. Гнойные пузыри вначале появляются на лице — вокруг рта и носа — и очень быстро распространяются на другие части тела. Пузыри засыхают с образованием корок. Стрептококковое импетиго отличается от стафилококкового золотистым цветом корок. Возбудителем обычного (небуллезного) импетиго, как правило, служит Streptococcus pyogenes , но и в этом случае стафилококки могут вызвать суперинфекцию.

Импетиго может возникнуть как первичная (на чистой коже) и как вторичная инфекция (на фоне другого дерматоза). Характерны поверхностные пустулы, которые после вскрытия покрываются желтовато-коричневыми (медовыми) корками. Стафилококки иногда вызывают буллезное импетиго.
Буллезное импетиго - поверхностная инфекция кожи (напряженные пузыри с прозрачным содержимым), вызываемая Staphylococcus aureus . Под действием эксфолиатинов Staphylococcus aureus происходит отслойка эпидермиса и образование пузырей диаметром 1-2 см, в содержимом которых обнаруживаются нейтрофилы и стафилококки. Вначале сыпь появляется вокруг носа и рта, затем быстро распространяется на другие части тела, появляются пузыри с гнойным содержимым. После вскрытия пузырей образуются корки. Заболеванию особенно подвержены дети до 5 лет; диссеминация инфекции может привести к смерти.

Одним из проявлений импетиго является щелевидное импетиго (угловой стоматит, заеда).

Интертригинозная стрептодермия – возникает на соприкасающихся поверхностях крупных кожных складок. В легких случаях - довольная частая находка во время профилактических осмотров, не требующая ничего, кроме хорошей гигиены складок и простых препаратов на основе цинковой пасты.
В тяжелых случаях образуются фликтены величиной до 1 см, сливающиеся между собой. После вскрытия образуются эрозивные мокнущие поверхности красного цвета или розового цвет с фестончатыми краями происходит инфицирование, требующее применения местных антибиотиков, иногда с очень кратковременным использованием мягких кортикостероидных мазей для снятия отека.

При плохом уходе у детей часто возникает смешанное стафилококковое стрептококковое интертриго, характеризующееся большей степенью гиперемии и отечностью пораженной кожи.
Так что очень важно внимательно просматривать складки, особенно у детей с паратрофией, с повышенной потливостью, сахарным диабетом.

Эктима – язвенная форма стрептодермии, иногда смешанной этиологии. Заболеванию способствует снижение общей реактивности организма вследствие перенесенных инфекций и тяжелых общих заболеваний.

Эктима развивается в результате попадания стрептококков в глубину кожи, под эпидермис. В связи с этим формируется не фликтена, а глубокий, на фоне воспалительного инфильтрата, пузырь или эпидермо-дермальная пустула величиной с крупную горошину и больше. Пузырь или пустула быстро ссыхается в серозно-геморрагическую или гнойно-геморрагическую корку, погруженную в толщу кожи и окаймленную зоной неяркой гиперемии. После удаления корки обнаруживается язва с отвесными краями, заполняющаяся со временем грануляциями. При естественном течении эктимы грануляции развиваются под коркой, которая постепенно вытесняется из язвы, затем отпадает, оставляя рубец, окруженный каймой гиперпигментации.

Проникновение стрептококков в глубину кожи обусловлено микротравмами, зудящими дерматозами. Эктимы обычно бывают множественными, нередко линейными (по ходу расчесов).

Рожа - острое рецидивирующее инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое стрептокококком. Рожистое воспаление у детей протекает аналогично взрослым.

У новорожденных рожа начинается чаще всего с области пупка или пальцев. Очень быстро рожистое воспаление мигрирует ("путешествующая рожа", "бродячая рожа"). Эритема при роже у новорожденных может быть не такой интенсивной, как у более старших детей или взрослых, но припухлость, инфильтрация кожи, подкожной клетчатки имеется всегда. Края очага поражения имеют зигзагообразный контур, но ограничительный валик не выражен. У новорожденных может быть и так называемая "белая" рожа, когда краснота отсутствует, а в области поражения иногда появляются пузыри, подкожные абсцессы и омертвения.

Заболевание начинается с высокой температуры и озноба. Одновременно появляются плотные участки покраснения кожи, теплые на ощупь и с неровными краями.

Иногда начало заболевания может быть коварным - без повышения температуры или с незначительным ее повышением. Затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела держится на уровне 39-40°С, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются расстройства пищеварения, явления миокардита, нефрита, менингита, развивается сепсис. Смертность новорожденных от рожистого воспаления крайне высока. Столь же опасна рожа и для детей первого года жизни.

Инфекционные заболевания пупочной ранки протекают в виде катарального омфалита (мокнущий пупок), гнойного омфалита – бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочных сосудов. Положительный симптом Краснобаева.

Флегмона новорожденных – одна из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки новорожденных, начинающаяся с появления на небольшом участке кожи красного пятна, обычно плотного на ощупь, в дальнейшем в его развитии можно выделить 4 стадии. Начальная стадия характеризуется быстрым распространением процесса вглубь подкожной жировой клетчатки, гнойное расправление которой опережает скорость изменения кожи. Альтернативно-некротическая стадия возникает уже через 1-1,5суток – цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи. В стадию репарации происходит развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Мастит новорожденных – тяжелое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявляется увеличением одной железы, ее инфильтрацией, покраснением, затем появляется флюктуация. Из выводных протоков появляется гнойное отделяемое.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости. Стафилокококки попадают в кость гематогенно из очагов в коже или носоглотке, нередко ворота инфекции выявить не удается. Остеомиелитом чаще болеют дети, обычная локализация — метафизы длинных трубчатых костей, у новорожденных чаще поражаются эпифизы бедренной и плечевой костей. Предрасполагающий фактор — недавняя травма конечности. Первоначально преобладают симптомы интоксикации с высокой лихорадкой и спутанностью сознания; позднее появляются сильные боли в пораженной конечности, усиливающиеся при движениях. На ранней стадии количество лейкоцитов в крови в пределах нормы или ниже, в дальнейшем развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические изменения обычно появляются через 2—3 недели от начала болезни, сцинтиграфия костей позволяет поставить диагноз быстрее. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация.

Сепсис.

• Генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции с ациклическим течением, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной (генерализованной) воспалительной реакции организма (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

• СВР – общебиологическая неспецифическая иммунологическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора.

Для системной воспалительной реакции характерно нарастание продукции провоспалительных цитокинов и в меньшей степени противовоспалительных цитокинов, продуцирующихся практически всеми клетками человеческого организма, в том числе иммунокомпетентными. Такая направленность медиаторного ответа СВР на раздражитель обозначается как СВР с преимущественно провоспалительной направленностью.

Основные клинические проявления адекватного СВО включа­ют: увеличение температуры тела (гипертермия), увеличение числа сердечных сокращений (тахикардия), учащение числа дыханий (тахипноэ), гипервентиляцию легких, увеличение количества лей­коцитов в периферической крови (лейкоцитоз), увеличение коли­чества незрелых лейкоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных) в периферической крови

Наряду с ней может наблюдаться СВР с преимущественно противовоспалительной направленностью медиаторного ответа. Одной из наиболее тяжелых и наименее курируемых является смешанная антагонистическая реакция или дисрегуляция СВР, так называемый «медиаторный шторм», «медиаторный хаос». Бурное, неадекватное действию повреждающего фактора, развитие СВР в конечном итоге способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случая некрозу клеток, что и определяет повреждающее действие СВР на организм.

Регуляция СВО осуществляется посредством активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в нор­ме обеспечивает ответную реакцию организма на стресс. В связи с этим выраженные проявления СВО сопровождаются усилени­ем секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в аденогипофизе с соответствующей стимуляцией гормональной активно­сти коры надпочечников и повышением уровня кортизола в крови.

Таким образом, сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию организма на инфекцию. У детей старшего школьного возраста и взрослых выделяют синдром сепсиса (сепсис без ПОН), тяжелый сепсис как проявление сепсиса с полиорганной недостаточностью, септический шок (сепсис с гипотензией). Новорожденные и дети раннего возраста ввиду физиологических особенностей иммунной системы склонны к генерализации реакций организма на чрезмерное воздействие повреждающих факторов (инфекции), сепсис всегда протекает с полиорганной недостаточностью. У новорожденных выделяют также врожденный сепсис, который делится на ранний, возникший в первые 72 часа от рождения и поздний, симптомы которого появились на 4 – 6 сутки, а также приобретенный – с началом после 7 суток. По течению выделяют молниеносное – 1 – 7 дней, острое 4-8 недель и затяжное более 8 недель.

Частота сепсиса.

По данным Т. Е. Ивановской в 1978—1982 гг. сепсис был обнаружен у 4,5% умерших детей, среди них преобладали новорожденные (92,3%) и, в частности, недоношенные младенцы.

По результатам аутопсий, проведенных в Ленинградском областном детском патолого-анатомическом бюро (ЛОДПАБ), частота сепсиса в структуре общей детской смертности составляла в 2000 г. — 1%, в 2001 г. — 1,4% и в 2002 г. — 1,9%, при этом доля новорожденных среди умерших от сепсиса детей не превышала 50%.

Согласно данным зарубежных авторов, частота сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%. Особую проблему представляют дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и недоношенные новорожденные, среди которых частота развития сепсиса в среднем составляет 14% (от 8,6% среди недоношенных детей с гестационным возрастом от 31 до 38 нед. до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 нед).

В Российской Федерации в структуре неонатальной смертности сепсис в течение последних десятилетий занимает 4—5-е место составляя в среднем 4—5 случаев на 1000 живорожденных. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

Среди детей более старшего возраста сепсис занимает в структуре смертности 7 – 10 места.

Особенности статуса новорожденных, обуславливающие повышенную чувствительность к инфекциям:

1. Сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкий уровень пропердина, С3, IgM, IgA

2. Низкая экспрессия молекул HLA-2 класса→незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками.

3. Низкое содержание Т-хелперов («наивные» Т-хелперы новорожденных менее зрелые, чем у взрослых)

4. Склонность к дифференцировке в направлении Т-х 2→IL4, IL13→повышенная чувствительность к инфекциям

5. Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию→ низкая продукция IL2, γIF Т-клетками→низкая клеточная цитотоксичность

6. Низкая продукция TNFα, GM-CSF, M-CSF

7. Функция NK подавлена.

8. Низкая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах

Факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

• Смерть предыдущих детей в семье от системных бактериальных инфекций в возрасте до З-х месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит).

• Многочисленные аборты в анамнезе, гестоз у матери, продолжавшийся более 4х нед.

• Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах.

• Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоамнионит.

• Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

• Безводный промежуток более 12 часов.

• Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела.

• Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

• Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

• Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

• Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

• СДР 1 типа и отек легких.

• Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.

• Внутриутробные инфекции.

• Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза .

Классификация сепсиса.

Этиология сепсиса

Этиология раннего неонатального сепсиса

Streptococcus agalactiae (бета-гемолитический стрептококк группы В)

Escherichia coli

Listeria monocytogenes

Этиология позднего неонатального сепсиса

представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и другие)

Редко встречаются: Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp.и грибы рода Candida

Крайне редко встречаются: Стрептококки, относящиеся к серологическим группам А, D и Е; и Streptococcus pneumoniae, обладающие высокой чувствительностью к природным пенициллинам и всем другим беталактамам

Патогенез сепсиса

Развитие органосистемных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот проскок способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции.

В ее развитии можно выделить три основных этапа.

1-й этап – локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Цитокины действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап – выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Малое количество медиаторов способно активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL 1,6, 8, TNF (фактором некроза опухоли) и противовоспалительными цитокинами (IL 4, 10,13, TGF (трансформирующим фактор роста)). В результате их равновесия создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап – генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении некоторые цитокины (ФНО, ТФР, Ил 1, 6, 10) накапливаются в системном кровотоке, оказывают деструктивные изменения в микроциркуляторном русле, нарушения проницаемости капиляров, гипоксии, запуску ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности и формированию отдаленных метастатических очагов.

Варианты течения сепсиса:

Гиперэргический вариант сепсиса

• острая интранатальная асфиксия средней тяжести во время родов

• Клинические данные за ВУИ, длительные и массивные курсы АБ, хирургические операции, ГБН, БЛД, длительное парентеральное питание, дефекты ухода за катетером

• раннее, бурное начало, острое течение, глубокое угнетение ЦНС вплоть до комы, с кратковременными признаками возбуждения, возможен менингоэнцефалит.

• артериальная гипотензия ранняя, инотропная поддержка кратковременная в средних дозах.

• типична стойкая гипертермия.

• «мраморность», пятнисто-петехиальные высыпания

• часто - респираторный дистресс-синдром взрослого типа, пневмония долевая, иногда деструктивная.

• характерны рвоты и срыгивания, быстрое падение массы тела.

• очаги инфекции чаще один или почти одновременное появление нескольких.

• инфекции мочевых путей не характерны.

• ДВС-синдром рано, «сверхкомпенсированный», волнообразное течение

В лабораторных анализах:

• Анемия нормохромная, регенераторная эритроциты > 3,0х1012/л, Нb-110 г/л.

• Лейкоцитоз (у 90%) нейтрофилез (у 85%) с регенеративным сдвигом, у 18% - лейкемоидная реакция (до 65 тыс в 1 мкл.) токсическая зернистость.

• Абсолютный моноцитоз с первых дней

• У 80% - эозинофилия.

• Гипербилирубинемия (97 мкмоль/л) в первые сутки жизни в динамике существенно возрастал неконъюгированный билирубин.

• Колебание гемостатических параметров с выраженной направленностью к гиперкоагуляции (укорочение AЧTВ, ТВ, ПТВ), повышенным содержанием основных антикоагулянтов (AT III и α1 AT), плазминогена, фибриногена, более высокая агрегация тромбоцитов с адреналином.

• Уровень ЦИК резко повышен

• IgG - 6 г/л и более, IgМ резко повышен (более 1 г/л )

Гипоэргический вариант сепсиса

• В анамнезе – длительная в/у гипоксия, дефицитное питание у матери, профессиональные вредности у матери

• при рождении – тяжелая асфиксия, вр. пороки, ДНК-вирусные в/у инфекции, ЗВУР, МФН, очень низкая масса тела при рождении.

• Течение сепсиса подострое, вялое, начало постепенное.

• Типичны нормо- гипотермия с кратковременными подъемами

• Детям свойственны вялость и гиподинамия.

• Дети склонны к гипотермии и гипотензии (чаще тяжелая, требующая больших доз допамина и добутрекса).

• Сочетание очагов инфекции при скудных клинических ее признаках, нередко - инфекции мочевыводящих путей.

• Кожные покровы бледные, сероватые с желтизной, петехиями, некрозами.

• Типичны анорексия, дефицит массы тела, возможны энтероколит и перитонит.

• Олигурия обычно поздняя , застойные отеки, склерема.

• ДВС-синдром декомпенсированный, первые стадии чаще не выявляют

В лабораторных анализах:

• Анемия нормохромная, гипорегенераторная, Нb - ниже 110г/л.

• Лейкопения имела место у 66% детей на 1-й неделе жизни и у 25% сохранялась и на 3-й неделе. Нейтропения, дегенеративные изменения, токсическая зернистость

• У 75% - лимфоцитопения, у 55% - абс. моноцитопения.

• Анэозинофилия, эозинопения у 90% больных.

• Гипербилирубинемия (240ммоль/л) неконъюгированный на 1-й неделе, со 2-й недели существенно нарастает уровень прямого билирубина и трансаминаз.

• Коагулопатия потребления без видимой фазы гиперкоагуляции, удлинение всех общекоагуляционных тестов, низкое содержание антитромбина III , плазминогена, фибриногена, высокая концентрация ПДФ, тромбоцитопения со сниженной агрегацией.

• Уровень ЦИК норма или умерено повышен

• IgG менее 5 г/л, IgМ повышен

Диагностика сепсиса.

• Установление диагноза «сепсис» (клинические и лабораторные признаки СВР, ПОН + тяжелый инфекционный токсикоз, бактериемия и/или первичный инфекционно-воспалительный очаг)

• Этиологическая диагностика сепсиса (микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов

• Оценка степени нарушений функций органов и систем и в целом гомеостаза

• Проведение прокальцитонинового теста

• Прокальцитонин (ПКТ) – предшественник гормона кальцитонина, он продуцируется в С-клетках щитовидной железы, и у здоровых людей концентрация его крайне низка (< 0,1 нг/мл). Обнаруженные свойства ПКТ к резкому увеличению концентрации на фоне системной бактериальной и грибковой инфекции (без существенного повышения при вирусных инфекциях и тяжелых воспалительных реакциях не бактериального генеза) представляют ПКТ как самый перспективный маркер тяжелой инфекции и сепсиса.

• Локализованные бактериальные инфекции, не вызывающие системной реакции, не сопровождаются повышением ПКТ, который, как правило, остается менее 0,5 нг/мл.

• Если уровень ПКТ в плазме находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл, нельзя исключать системную инфекцию, в этом случае тест на ПКТ нужно повторить в течение 6-24 ч

• При уровне ПКТ выше 2 нг/мл существует повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса, если только неизвестны другие состояния, обусловливающие повышение ПКТ.

• Концентрация > 10 нг/мл наблюдается практически исключительно у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

• ПКТ в крови новорожденных проявляется через 12 ч после родов и продолжает возрастать до 24-36 ч возраста до уровня 10 нг/мл, затем к 5-м суткам снижается до 1 нг/мл. Механизм феномена не известен, выдвинута гипотеза, что это ответ на микробное заселение пищеварительного тракта.
Рекомендуется проводить повторно определения ПКТ (через 12-24 ч) для исключения возможной генерализованной бактериальной инфекции.

Принципы лечения сепсиса

• Воздействие на возбудитель

– Деэскалационная антибактериальная терапия

– Эмпирическая антибактериальная терапия

– Целенаправленная антибактериальная терапия

• Воздействие на макроорганизм:

– повышение эффективности иммунологической защиты

– коррекция гемостазиологических нарушений

– коррекция метаболических нарушений

– санация первичного и метастатических очагов

– посиндромная и симптоматическая терапия

• Организация оптимальных условий для выхаживания ребенка

– строгое соблюдение правил асептики и антисептики

– оптимальный температурный режим

– адекватное питание

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ – ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА!

Бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии!!!

Раннее назначение АБ

– Эмпирическое назначение –АБ широкого спектра действия, бактерицидного действия 2-3 дня

– Внутривенный путь введения

– Использование комбинации синергидно-действующих антибиотиков

– Безопасность антибиотиков

– Наиболее часто используемые сочетания:

Грам (-) микрофлора

- β-лактам + аминогликозид

- фторхинолоны

Анаэробная микрофлора:

- метронидазол

MRSA:

- ванкомицин,

- линезолид

Лекция "Замерзание и оттаивание почвы" также может быть Вам полезна.

Продолжение антибактериальной терапии с учетом высева и чувствительности к антибиотикам.

2. Иммунокоррегирующая и иммунозаместительная терапия

• Поливалентные иммуноглобулины (Пентаглобин)

• Цитокины (Ронколейкин, GSF)

• Ликопид