Внутривенный наркоз. Местная анестезия

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: преимущества и недостатки внутривенного наркоза, различных видов местной анестезии, механизмы действия различных видов местной анестезии

Уметь: подобрать инструменты и препараты для различных видов местной анестезии.

Иметь представление о механизмах действия и основных фармакологических эффектах внутривенных анестетиков; технике различных видов местной анестезии.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Содержание занятия

Появление барбитуровых препаратов в начале ХХ века ознаменовало открытие эры внутривенного, или как он длительно именовался, неингаляционного наркоза. Однако, только разработка более совершенных анестетиков (калипсол, пропофол), появление миорелаксантов и развитие ИВЛ, концепция многокомпонентного анестезиологического пособия позволили отказаться от использования ингаляционных анестетиков и выполнять большие оперативные вмешательства только с использованием внутривенных анестетиков – тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Международный симпозиум анестезиологов в Берлине в 1978 г. признал наиболее перспективным направлением в общей анестезиологии разработку методов внутривенной анестезии и исключение из схемы анестезиологического пособия ингаляционных анестетиков. Современная фармакология предоставляет анестезиологу достаточный набор препаратов для решения этих задач.

К преимуществам внутривенного наркоза можно отнести простоту применения, точность дозировки анестетика; к недостаткам - неуправляемость наркоза до окончания действия препарата. Разработка препаратов ультракороткого действия (пропофол) с возможностью дробного или постоянного введения с высокой точностью дозировки сделала внутривенный наркоз более управляемым, что привело к тому, что в развитых странах он стал постепенно вытеснять ингаляционный.

Сочетание внутривенных анестетиков с нейролептиками и аналгетиками, которые так же вводятся внутривенно, позволило реализовывать все необходимые компоненты анестезиологического пособия, что привело к формированию понятия тотальной внутривенной анестезии (ТВА).

Последним достижением в разработке метода ТВА стала технология инфузии препарата по целевой концентрации (target control infusion – TCI). Она осуществляется с помощью компьютеризированноного дозатора в который вводятся данные о возрасте, массе пациента, основных фармакокинетических показателях препарата. Технология TCI позволяет дозировать препарат с большой точностью. По мнению большинства экспертов, инфузия препарата по целевой концентрации делает внутривенную анестезию не менее управляемой, чем ингаляционная. Разработаны TCI-системы для анестезии диприваном, инфузии опиоидов (ремифентанил), бензодиазепинов (мидазолам). Наибольшее распространение получил TCI-инфузор “Diprifusor” (ZENECA Pharmaceutical, Великобритания), так же популярны STANPUMP (США), FHM Engbers (Голландия).

Препараты барбитурового ряда

В 1903 году Фишер (Fisher) и Мерингш (Mering) синтезировали веронал – первый внутривенный анестетик, производное барбитуровой кислоты. Он оказался довольно слабым препаратом, скорее снотворным, чем анестетиком. В 1926 г. Бутценгером (Butzengeiger) был создан авертин, а в 1932 г. Веезе (Weese) – эвпиан-натрия, дошедший до наших дней под названием гексенал. В настоящее время в России применяются гексенал (гексобарбитал) и тиопентал-натрий (пентотал-натрий). Оба препарата включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Оба препарата выпускаются во флаконах по 0,5 и 1,0 г. и представляют собой сухую белую вспененную массу, хорошо растворимую в воде, физиологическом растворе, 5% растворе глюкозы. Хранятся в темном месте. Растворы для внутривенного введения готовят ex tempore, поскольку в растворе и на свету препараты быстро разлагаются.

Механизмы воздействия барбитуратов на мозг длительно изучались, но до сих пор полностью не раскрыты. Установлено, что барбитураты блокируют калий-натриевый насос на уровне пре- и постсинаптических мембран, чем нарушают проведение нервных импульсов и снижают возбудимость нейронов. Важным моментом является то, что при этом существенно (на 30-50%) снижается потребление клетками кислорода. Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации, чем объясняется седативный и снотворный эффект небольших доз. В больших дозировках угнетают кору мозга, Выход из наркоза связан не с метаболизмом, а с перераспределением препарата из хорошо кровоснабщаемых зон, куда он попадает сразу после введения в плохо кровоснабжаемые зоны (жировая ткань). Метаболизируется в печени.

Вводятся в вену, медленно, в концентрации 1-2,5%. Они имеют щелочную реакцию, их нельзя смешивать с кислыми растворами (релаксанты).

С некоторыми допущениями могут быть выделены четыре стадии, аналогичные эфирному наркозу. Первая стадия кратковременна. По мере медленного введения препарата у больного появляется чувство сонливости, эйфория. Анальгезия не развивается. Стадия возбуждения отмечается только у некоторых больных, преимущественно алкоголиков и выражается в виде двигательного возбуждения. Затем больной засыпает. Эти обстоятельства позволили пересмотреть классификацию стадий наркоза и объединить первые две под названием индукции. В начале хирургической стадии бывает нистагм и расширение зрачков. Вскоре нистагм исчезает, зрачки сужаются, глазные яблоки смещаются кверху. Важной особенностью барбитуратов является то, что они снижают чувствительность рецепторов каротидного синуса к развитию метаболического ацидоза, поэтому при развитии гипоксии дыхание не учащается. При глубоком наркозе наступает релаксация мышц и может произойти западение языка. Максимальная глубина хирургической стадии наркоза при сохранении спонтанного дыхания - III_1-2. Продолжительность хирургической стадии наркоза после однократного внутривенного введения очень вариабельна и зависит от скорости перераспределения препарата в организме (см. выше). В среднем она составляет 10-20 мин., а у ослабленных больных может достигать 30-40 мин. Пробуждение происходит постепенно. На боль пациенты начинают реагировать еще до восстановления сознания. После пробуждения обычно наступает так называемый «вторичный сон».

Барбитураты обладают малой терапевтической широтой, в связи с чем легко возможна передозировка, выражающаяся, прежде всего, в угнетении дыхания, а затем и в сердечно-сосудистой недостаточности. Для предупреждения передозировки препарат вводят в виде раствора малой концентрации и очень медленно. Введение продолжают до засыпания больного и прекращения нистагма. При продолжительных операциях иногда применяют дробное или постоянное капельное введение. Максимальной разовой дозой считается 1,0 г., однако, поскольку доза существенно зависит от конституции больного и требуемой продолжительности наркоза, эту величину следует признать весьма условной.

Показаниями к барбитуровому внутривенному наркозу являются:

· кратковременные малотравматичные вмешательства;

· вводный наркоз

· судорожные синдромы и постгипоксическая энцефалопатия у реанимационных больных (вводится постоянно, длительно специальными дозаторами).

Противопоказанием к применению тиопентала натрия является наличие у больного бронхиальной астмы (вызывает бронхоспазм).

Относительными противопоказаниями к применению всех барбитуратов являются заболевания печени (в ней метаболизируются), гипотония, гиповолемия.

Наиболее частыми осложнениями являются апноэ, ларингоспазм, гипотония и тахикардия (угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры). Нельзя вводить внутриартериально! При случайном введении в артерию может наступить некроз конечности из-за кристаллизации препарата в артериальной крови с развитием микрототромбоэмболии.

В экономически развитых странах гексенал в настоящее время полностью вышел из употребления из-за значительного токсического действия на печень. Наряду с тиопенталом применяется сходный с ним по фармакокинетическим свойствам Тиамилал и Метогекситал, который сильнее тиопентала, однако, чаще вызывает депрессию дыхания, а так же дистонические мышечные подергивания, кашель, икоту, боли в месте инъекции.

Кетамин

Кетамин хлорид (кеталар, кетмин, калипсол, кетанест, велонаркон) синтезирован в 1962 году Стивенсом (Stevens), а в клинике впервые применен в 1965г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino). Однако, из-за существенных отличий от всех ранее известных внутривенных анестетиков к широкому использованию разрешен только в 1970 г. По химической структуре он относится к фенициклидиновым соединениям и близок к галлюциногенам ряда лизергиновой кислоты. Вызывает так называемую диссоциативную анестезию (диссоциация таламуса и лимбической системы, прерывание таламокортикальных связей). В коре регистрируются чередующиеся участки возбуждения и торможения, т.е. так же диссоциация. Больной кажется бодрствующим, он открывает глаза, делает глотательные движения и движения конечностями, но у него отсутствует способность анализировать сенсорные импульсы и реагировать на них. Кетамин обладает анальгетическими свойствами, имея перекрестную толерантность с опиоидами (в больших дозах частично воздействует на опиоидные рецепторы). Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Уникальными особенностями препарата является:

· Это единственный внутривенный анестетик обладающий анальгетическим эфектом

· Большая широта терапевтического действия и малая токсичность (доза, вызывающая апноэ в 8 раз, а вызывающая асистолию – в 12 раз выше анестетической).

· Это единственный анестетик стимулирующий сердечно-сосудистую и, в меньшей степени, дыхательную системы; повышает чувствительность сердца к катехоламинам, что делает его незаменимым препаратом для анестезии больных с острой кровопотерей и гиповолемией.

· Вызывает расширение бронхов, что делает его препаратом выбора для анестезии больных с бронхиальной астмой.

· Может вводиться как внутривенно (0,5-2 мг/кг), так и внутримышечно (до 10 мг/кг).

После однократного внутривенного введения анестезия наступает через 30-40 секунд и длится 15-20 мин. Засыпание обычно происходит спокойно, без фазы возбуждения. В редких случаях бывает двигательное возбуждение и обильная саливация, которая может вызвать асфиксию. В начале наркоза отмечается гиперемия лица, нистагм и слезотечение. По мере углубления наркоза глазные яблоки фиксируются по центру, зрачки суживаются. Роговичный рефлекс не угнетается. Тонус мышц сохранен, иногда могут быть мелкие мышечные подергивания (ликвидируются включением в премедикацию диазепама).

В период выхода из наркоза проявляется галюциногенный эффект препарата, приводящий к двигательно-речевому возбуждению (можно провести аналогию с фазой возбуждения эфирного наркоза). Для уменьшения галюциногенного действия наиболее целесообразна комбинация с бензодиазепинами. Полное восстановление сознания и психики происходит не ранее чем через 1,5-2 часа после пробуждения.

Показания к применению кетамина очень широкие. Он может быть использован как при выполнении кратковременных вмешательств, так и для вводного наркоза и поддержания анестезии при длительных вмешательствах.

Абсолютные противопоказания: повышение внутричерепного давления, глаукома.

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия ИБС, сахарный диабет, эндогенные психозы.

Основными недостатками кетамина явялются:

· Галюциногенное действие;

· Частая тошнота и ровота после наркоза (до 75% случаев);

· Частые случаи побуждения под наркозом (до 19% случаев)

В экономически развитых странах кетамин в настоящее время используется. Единственным показанием для его применения считается травматический шок с гипотензией.

Пропофол

Пропофол впервые был синтезирован в 1976 г в Англии, однако, из-за низкой растворимости в воде длительное время не мог найти выхода в практическую анестезиологию. С 1986 г Пропофол выпускается в виде мелкодисперсных жировых эмульсий под марками Диприван и Рекофол. Этот новый внутривенный анестетик ультракороткого действия быстро завоевал популярность во всем мире.

Вводится медленно до выключения сознания. Фазы анальгезии и возбуждения не регистрируются. В хирургическую фазу сон поверхностный, напоминает глубокий физиологический (гипнотический) сон, вследствие чего сам препарат вместе с оксибутиратом натрия относят к группе «гипнотиков». В терапевтических дозах не оказывает заметного влияния на дыхание и кровообращение. После однократного введения сон продолжается около 1-3 минут. Ультракороткое время действия в сочетании с достаточной терапевтической широтой позволяет вводить его внутривенно, капельно со скоростью 2-4 мг/сек (2-4 мл стандартного раствора за 10 сек), и делает наркоз высокоуправляемым. Препарат обладает ваготоническим действием, следствием чего является умеренное снижение АД и ЧСС. Иногда развивается депрессия дыхания. В этой связи в премедикации обязательно использование холинолитических препаратов (атропин).

Попофол не снижает тонуса скелетной мускулатуры, хотя вызывает полноценное обездвиживание пациента. Под его действием угнетаются рефлексы с глотки и гортани, что делает его оптимальным препаратом для использования ларенгеальной маски

Анальгетическая активность препарата низкая. Для выполнения травматичных операций и болезненных манипуляций обязательно потенциирование наркотическими анальгеиками.

После введения в организме препарат сначала насыщает хорошо кровоснабжаемые ткани (мозг), чем объясняется его быстрое действие, а затем перераспределяется насыщая менее кровоснабжаемые ткани, с чем связана малая продолжительность действия. Далее пропофол метаболизируется в печени, продукты метаболизма выводятся почками.

Показания к использованию пропофола в настоящее время чрезвычайно широки. Он может применяться для вводного наркоза и поддержания анестезии при выполнении продолжительных операций в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ, но особенно ярко проявляются его достоинства при выполнении кратковременных перевязок, манипуляций, диагностических процедур. Быстрое наступление и выход из наркоза без последующей депрессии делают пропофол препаратом выбора для анестезии для амбулаторной хирургии.

К сожалению пропофол не производится отечественной промышленностью, а зарубежные его препараты очень дороги, что значительно ограничивает его использование в практическом здравоохранении. В последнее время наметилась тенденция к снижению цен на этот препарат, что позволяет надеяться на его более широкое применение

2.7.4. Нейролептаналгезия (НЛА)

Нейролептанальгезия (НЛА) - один из наиболее легко модифицируемых в зависимости от клинической ситуации и широко применяемых методов внутривенного общего обезболивания. В основе лежит синергичекое действие мощного нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и сильного наркотического анальгетика фентанила. Теоретические основы метода были разработаны H.Laborit, P.Janssen синтезировал необходимые препараты (1959-59), P.DeCastro & P.Mundelleer (Бельгия) внедрили метод в клиническую практику. Основными клиническими эффектами НЛА являются резкое торможение психических реакций без отключения сознания и выраженная нейро-вегетативная блокада.

Дроперидол вводится в дозе 0,25-0,5 мг/кг (выпускается в виде 0,25% раствора). После внутривенного введения начинает действовать через 1-2 мин. Максимума действия достигает через 10-12 мин. Продолжительность действия - 50-60 мин. Основные фармакологические эффекты препарата связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Кроме того, он воздействует на сератониновые, норадреналиновые и гаммааминомаслянные синапсы. Действие на уровне лимбических структур и подкорковых ядер обуславливает седативный и противорвотный эффект пркепарата

Фентанил вводится в дозе 5 мкг/кг (выпускается в виде 0,05% раствора). Действует быстро, продолжительность его действия 20-30 мин. Оба препарата вводят дробно по 1-2 мл каждого с периодичностью соответствующей продолжительности их действия. НЛА легко комбинируется с газовым наркозом и всеми методами регионарной анестезии для выполнения операций. Важной особенностью является минимальная токсичность препаратов и выраженное улучшение микроциркуляции за счет понижения тонуса периферических сосудов, что используется при лечении шоков, в частности кардиогенного. НЛА может также быть использована для премедикации (обычно в сочетании с атропином).

Выпускалась официнальная смесь дроперидола (2,5 мг) и фентанила (50мкг) – таламонал (ампулы по 1 мл). В настоящее время с производства снята, поскольку доза дроперидола в ней оказалась завышенной, а фентанила – заниженной. Кроме того, для поддержания анестезии препараты следует вводить с разной периодичностью.

Необходимость введения препаратов с разной периодичностью и непрогнозируемое потенциирование их действия ингаляционными ансететиками, необходимыми для выключения сознания во время операции, приводят к тому, что метод НЛА становится малоуправляемым. Зарегистрированы многочисленные случаи пробуждения больных под наркозом с использованием НЛА (до 12% случаев). При использовании НЛА изолированно (для послеоперационного обезболивания, купирования кардиогенного или травматического шока) было обнаружено, что дроперидол дает седатацию без устранения чувства тревоги. Больные кажутся безучастными, а ретроспективно выясняется, что они испытывали страх и тревогу. Кроме того, антидофаминовый эффект дроперидола может вызывать двигательные расстройства в виде нарушения движения глаз (окулогирические кризы), кривошеи. По той же причине нецелесообразно применять дроперидол при паркинсонизме.

Данные обстоятельства обусловили почти полный отказ от использования дроперидола и, следовательно, метода НЛА в большинстве экономически развитых стран.

Мидозолам (Дормикум)

Большее значение в анестезиологии в настоящее время приобрел бензодиазепиновый препарат мидазолам (дормикум). Он обладает сильным действием и поэтому может быть использован как для премедикации (внутримышечно 0,1 мг/кг), так и вводного (внутривенно 0,2-0,3 мг/кг) и основного наркоза (внутривенно, капельно 0,03-0,1 мг/кг в час). После однократного введения мощная седация сохраняется 40-60 мин. В указанных дозах препарат практически не влияет на внешнее дыхание и ЧСС, немного повышает АД. В качестве мононаркоза широко используется для диагностических манипуляций, во стальных случаях комбинируется с наркотическими анальгетикми и другими внутривенными анестетиками.

В последнее время показания к использованию бензодиазепинов в анестезиологии существенно расширились в связи с появлением нового препарата – их специфического антагониста флумазенила (анексата), что сделало их применение хорошо управляемым.

Атаралгезия

Название этого метода общего обезболивания происходит от греческого атараксия – «обездушивание». В основе метода лежит применение мощного транквилизатора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), угнетающего психику и анальгетиков, т.е. метод схож с нейролептаналгезией. Отличием является то, что диазепам в большей степени, чем дроперидол оказывает седативное действие и в меньшей степени обеспечивает нейро-вегетативную блокаду.

Одной из наиболее распространенной методик является сочетание диазепама в дозе 10-20 мг с наркотическими анальгетиками – дипидолор (15-30 мг), фентанил (0,15-0,2 мг). На фоне ингаляции закиси азота сознание полностью выключается, что дает возможность выполнять длительные травматичные операции. И диазепам и наркотические анальгетики угнетают дыхание, поэтому атранальгезия обычно не используется как самостоятельный метод обезболивания, а является компонентом потенциирования эндотрахеального ингаляционного наркоза с миорелаксацией и ИВЛ.

Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (натриевая соль γ-оксимаслянной кислоты, ГОМК) был синтезирован и введен в клиниченскую практику во Франции Лабори (Laborit H.,1960) по структурной аналогии с γ-аминомаслянной кислотой (ГАМК) – тормозным медиатором ЦНС. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственныз средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Практически не обладает токсичностью. В организме почти полностью метаболизируется до углекислого газа и воды. Незначительная часть выделяется почками. Окисление препарата происходит в основном в мозге, миокарде, почках, для которых он становится альтернативным источником энергии. Благодаря этому свойству ГОМК может использоваться для защиты этих органов от повреждения при гипоксии. При нарастании концентрации метаболизм препарата ускоряется, и по этому кумуляции не развивается, а его терапевтическая широта очень велика.

Клиника мононаркоза ГОМК весьма своеобразна и существенно отличается от клиники наркоза любым другим ингаляционным или внутривенным анестетиком. Засыпание происходит медленно – через 15-20 мин после введения всей дозы препарата. В течении наркоза выделяют пять стадий.

1 стадия – засыпание. Развивается при введении в дозе 50-60 мг/кг. Сон практически не отличается о физиологического с возможностью произвольного пробуждения пациента. Рефлекторная активность сохранена. Дыхание и АД не меняются. Пульс несколько урежается.

2 стадия – возбуждение. Развивается при быстром введении препарата в дозе 100-120 мг/кг. Возможно двигательное возбуждение, дыхание аритмично, зрачковый и роговичный рефлексы оживлены. Реакция на боль сохранена. Отмечается гиперсаливация.

3 стадия – глубокий сон без анальгезии. Достигается дозой 150-200 мг/кг. Зрачки узкие, реакция на свет и роговичный рефлекс сохранены. Дыхание, пульс, АД не меняются. Болевая чувствительность понижена, но полностью не блокирована.

4 стадия – хирургическая. Доза анестетика 250-300 мг/кг. Развивается анальгезия. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены, роговичный и зрачковый – угнетены. Скелетная мускулатура расслабляется, дыхание и пульс урежаются, АД умеренно снижается.

5 стадия – глубокий наркоз. Доза препарата 350-600 мг/кг. Наблюдаются арефлексия, миоплегия, угнетение дыхания. АД существенно снижается, брадикардия.

У ослабленных и истощенных больных глубокий наркоз может развиться при введении значительно меньших доз – 150-200 мг/кг.

Продолжительность наркоза после однократного введения вариабельна (10-40 мин.) и зависит от дозы и состояния пациента, боли и внешних раздражителей. Пробуждение после наркоза так же происходит медленно, переходит в посленаркозный сон.

Учитывая длительное введение в наркоз, малую управляемость наркоза и недостаточную анальгезию в хирургической стадии для мононаркоза практически не используется, а комбинируется с наркотическими анальгетиками, барбитуратами, ингаляционными анестетиками. Может быть использован в критических состояниях в виде постоянной инфузии для защиты нервных клеток от гипоксии и адаптации пациентов к респиратору при проведении длительной ИВЛ.

Собственно как анестетик ни в нашей стране, ни в экономически развитых странах не используется.

Регионарное обезболивание

В 1853 г. английский ученый A.Wood изобрел шприц с полой иглой. В том же году он предложил вводить раствор морфина рядом с нервными стволами. Положительный эффект, полученный автором, по-видимому, был связан с общим действием морфина.

В 1860 г. Neimann и Lossen получили из листьев кустарника Erythroxylon Coca алкалоид кокаин. В 1878 г. русский врач В.К.Анреп экспериментально и в опытах на себе разработал метод регионарной анестезии. Далее он с успехом применял его в глазной практике, при уретритах и плевритах. Работа В.К.Апрепа была опубликована в немецком журнале «Архив физиологии», издаваемом известным ученым Э.Пфлюгером в1879 г. К сожалению, открытие не получило известности в мире: местноанестезирующим свойствам в ней было уделено лишь небольшое место, на русский язык статья не была переведена, устных сообщений на эту тему автор не делал. Следствием этого явилось забвение приоритета В.К.Анрепа, и в большинстве зарубежных и ряде отечественных работ приоритет открытия местной анестезии приписывается австрийскому офтальмологу Коллеру (L.Koller).

В 1884 г. знаменитый психиатр З.Фрейд изучал возможности использования кокаина для лечения депрессивных состояний и обратил внимание на его свойства вызывать анестезию слизистой полости рта при приеме per os. Он сообщил об этих наблюдениях своему другу офтальмологу Л.Кенигштейнеру. Л.Коллер, работавший в одном отделении с Л.Кенигштейнером, произведя несколько опытов на животных, отправил в адрес конгресса офтальмологов в Гейдельберге телеграмму: «Мои опыты показали, что мы можем безболезненно оперировать на глазах, если впустить несколько капель 2% солянокислого кокаина в конъюнктивальный мешок». Так Л.Коллер стал «первооткрывателем» местной анестезии. Ни одной операции под местной анестезией он к этому времени не сделал. Первую операцию под этим видом обезболивания выполнил в том же году Л.Кенигштейнер. Символично, что он оперировал по поводу глаукомы Якоба Фрейда – отца своего друга Зигмунда Фрейда, который и подал ему идею использования кокаина.

Клиническая характеристика местных анестетиков

Все методы местной анестезии основаны на воздействии на нервные волокна препаратов, прерывающих проведение по ним импульсов – местных анестетиков. Подробно механизм их действия рассматривается по курсу фармакологии. С точки зрения практического применения достаточно указать, что все препараты эти делятся на две группы:

· Эфирные соединения – нестабильны в растворе, в тканях быстро гидролизируются псевдохолинэстеразой, в результате чего образуется парааминобензоат, являющийся сильным аллергеном.

· Амидные соединения – стабильны в растворах, метаболизируются в печени, за счет чего обладают большей токсичностью по сравнению с эфирными, крайне редко вызывают аллергические реакции

Местные анестетики эфирного ряда

· Кокаин (Кокаина хлорид). Применяется для анестезии смазыванием и орошением - глазные капли 1-3%, мазь 0,2-2%. Характеризуется высокой токсичностью – головокружение, головная боль, судороги, подъемы и падение АД, аллергические реакции. Вызывает привыкание и наркотическую зависимость. В настоящее время практически не применяется. По литературным данным в США до настоящего времени выпускается смесь ТАК – тетракаин, адреналин, кокаин для проводниковой и инфильтрационной анестезии.

· Новокаин (Ксикаин, Прокаин). Явился первым препаратом, пришедшим на смену кокаину. В России до настоящего времени остается наиболее массовым местным анестетиком. За рубежом почти не применяется из-за частых аллергических реакций. По той же причине исключен из списка жизненно важных препаратов (распоряжение Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р). Характеризуется слабым анестетическим действием небольшой продолжительности и низкой токсичностью. Чаще всего используется для инфильтрационной анестезии в концентрации 0,25-0,5%. Для проводниковой анестезии применяется 2% раствор. Ранее применялся и для спинномозговой анестезии в концентрации 5%. В настоящее время в такой концентрации не выпускается.

· Дикаин (Тетракаин, Аметокаин, Понтокаин). Характеризуется сильным, длительным эффектом и высокой токсичностью. Использовался для эпидуральной анестезии (0,3% раствор) и для анестезии слизистых (0,5-2%). В настоящее время практически не применяется, не выдержав конкуренции с амидными анестетиками.

· Совкаин (Дибукаин). Применялся в основном для спинномозговой анестезии (0,5-1% раствор). Характеризуется сильным действием и высокой токсичностью. С появлением амидных анестетиков практически вышел из употребления.

· Хлорпрокаин (Незакаин). Характеризуется быстрым, но непродолжительным эффектом и низкой токсичностью. Применяется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии. В России не производится и применяется крайне редко.

Местные анестетики амидного ряда

· Лидокаин (Ксикаин). В настоящее время является наиболее популярным местным анестетиком в экономически развитых странах. Отличается универсальностью применения: 0,25-0,5% раствор – для инфильтрационной анестезии; 1-2% раствор для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии. Характеризуется относительно невысокой токсичностью, сильным и достаточно продолжительным действием. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

· Тримекаин (Мезокаин). В концентрации 0,25-0,5% применяется для инфильтрационной анестезии; 1-2% - для проводниковой анестезии, 5% - для спинномозговой. Характеризуется относительно невысокой токсичностью, по силе и продолжительности действия уступает лидокаину.

· Бупивакаин (Маркаин, Анекаин). В концентрации 0,25-0,5% применяется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной и спинномозговой анестезии. Выпускаются специальные препараты Маркаин-адренал для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии, Маркаин-спинал и Маркаин-спинал хэви для спинномозговой анестезии. Характеризуется мощным и продолжительным действием. Токсичность по сравнению с другими анестетиками значительная, но за счет силы действия, в терапевтических дозах токсичность минимальная. При субарахноидальном введении в большей степени действует на чувствительность и в меньшей – на двигательную сферу. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

· Ропивакаин (Наропин). Выпускается в концентрациях от 0,2% до1%. Используется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии. Обладает меньшей токсичностью, чем Бупивакаин. При эпидуральном введении оказывает минимальное воздействие на двигательные функции. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Кроме перечисленных к анестетикам амидного ряда относятся редко применяющиеся препараты Хирокаин, Этидокаин, Прилокаин (карбокаин), Мепивакаин.

Системное действие местных анестетиков

Системное действие местных анестетиков проявляется только при их передозировке или случайном внутрисосудистом введении. Появляется онемение языка и тканей вокруг рта, сонливость, далее может начаться психо-моторное возбуждение, судороги и угнетение дыхания, сопровождающиеся урежением пульса, снижением АД.

Токсическое действие местных анестетиков снижается при добавлении к ним раствора адреналина (1:100.000 – 1:200.000). При развитии клиники интоксикации проводится посиндромная терапия. Специфических антидотов не существует.

Спинномозговая анестезия

По сущности является вариантом проводниковой анестезии. Обезболивание достигается за счет блокады корешков спинного мозга в субарахноидальном (ликворном) пространстве. Теоретические аспекты метода были разработаны американским невропатологом Кёнигом (J.I.Corning) в 1885 году, однако, полной анестезии он не получал (и не стремился получить). Можно предполагать, что он не вводил препарат в субарахноидальное пространство, поскольку люмбальная пункция была предложена только в 1891 г другим знаменитым американским невропатологом Квинке (H.I.Quincke). В клинике впервые спинномозговую анестезию применил Бир (A.Bier) в 1898 г. В связи с этим необходимо отметить, что Бир пользовался обычной иглой с заточкой под острым углом без мандрена. Традиционное именование игл для спинномозговой анестезии «иглами Бира» является неправильным. В нашей стране первым спинномозговую анестезию использовал Я.Б.Зельдович в 1899 году.

Расцвет спинномозговой анестезии пришелся на 20-30-е годы ХХ века. В СССР большой вклад в ее развитие внес легендарный С.С.Юдин, монография которого 1925 года до настоящего времени не утратила своего значения. В последующие годы интерес к спинномозговой анестезии значительно снизился, поскольку выявились серьезные недостатки этого метода (в первую очередь – головные боли), и появились новые способы общего обезболивания.

Вновь интерес к спинномозговой анестезии начал проявляться в 80-х годах ХХ века. Это было связано с появлением нового сильного местного анестетика бупивакаина (маркаина) и комбинированного использования с методами общей анестезии. В результате проведенных исследований техника спинномозговой анестезии существенно изменилась. Были разработаны новые конструкции игл, техника катетеризации субарахноидального пространства, налажен выпуск высококачественных одноразовых наборов для выполнения анестезии. В настоящее время спинномозговая анестезия не является альтернативой общему обезболиванию, как это было в начале ХХ века, а рассматривается как один из компонентов анестезиологического пособия.

Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии

Показанием к спинномозговой анестезии служит проведение операций на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Абсолютные противопоказания к спинномозговой анестезии:

· Гнойно-воспалительные заболевания поясничных областей

· Некоррегированная гиповолемия

· Костная патология позвоночника, делающая невозможным проведение пункции

· Непереносимость местных анестетиков

· Коагулопатии и лечение антикоагулянтами

· Нежелание пациента подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

· Выраженная сердечная недостаточность и ИБС

· Сепсис

· Тяжелая анемия

· Повышенная психо-эмоциональная лабильность

· Частые головные боли в анамнезе

· Психические заболевания

· ВИЧ-инфекция

Техника спинномозговой анестезии

Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.

Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.

В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th₁₂ - L₁) и риска блока дыхательной мускулатуры.

Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IV и V поясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.

Для пункции используются специальные иглы. В нашей стране длительное время использовались иглы типа «Crawford» толщиной 17-20G (0,9-1,4 мм) и длиной 8-12 см, традиционно ошибочно именуемые иглами Бира. Их отличительной особенностью является более тупой срез (45°) и наличие мандрена. К настоящему времени выяснено, что развитие головных болей после пункции в значительной степени зависит от повреждения волокон твердой мозговой оболочки. Для ее меньшей травматизации стали применяться иглы с заточкой типа «Quincke», «Pencil point» и «Ballpen» (рис 20). Кроме того, используется пункция сверхтонкими иглами 25-26G (0,45-0,5 мм) через толстую иглу (интродьюсер), которой прокалывают над- и межоститые связки.

Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.

После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.

Таблица 1.

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.

После введения гипербарических (имеющих большую плотность по сравнению с ликвором) растворов анестетиков головной конец операционного стола должен быть приподнят, чтобы анестетик не распространился вверх и не вызвал паралич шейных и грудных корешков (передних), иннервирующих дыхательную мускулатуру. При использовании гипобарических растворов головной конец должен быть опущен.

Для потенциирования и пролонгирования действия местных анестетиков в субарахноидальное пространство вводят наркотические анальгетики (Морфин 1-2 мг; Фентанил 50-100мкг; Петидин 1,0 мг/кг). Их применение основано на наличии непосредственно на спинномозговых корешках опиоидных рецепторов. Кроме того, применяется центральный α₂-адреномиметик Клофелин (50-100 мкг). Механизм его действия окончательно не изучен. По-видимому, он действует на центральные механизмы ноцицептивной регуляции.

Анестезия начинается через 4-5 мин. с ощущения тепла, ползания мурашек, покалывания (парестезии) в области промежности и на нижних конечностях. Через 10-15 мин. наступает полная анестезия нижней половины тела до уровня диафрагмы, сопровождающаяся параличом скелетной мускулатуры до этого же уровня (анестетик блокирует как задние, чувствительные, так и передние, двигательные корешки спинного мозга).

Продленная спинномозговая анестезия

Впервые длительную спинномозговую анестезию применил английский хирург H.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel E. (1931), Lemman W.T.(1940), Tuochy E.(1944), Мостовый М.И. (1949). Техника состояла в том, что к игле, введенной в субарахноидальное пространство, присоединялась гибкая трубка для повторных инъекций местного анестетика. В операционном столе имелась специальное окно для этой иглы. В 1944 г. E. Tuochy разработал технику катетеризации субарахноидального пространства, однако, из-за частых головных болей и более тяжелых осложнений метод развития не получил. В США с 1992 г. запрещен. В то же время было установлено, что осложнения были связаны не с катетеризацией, а с использованием гипербарического раствора лидокаина.

Техника продленной спинномозговой анестезии принципиально не отличается от обычной спинномозговой анестезии, но по игле 22-23 G (0,6-0,7) в субарахноидальное пространство вводится катетер толщиной 28G (0,36 мм) на глубину 2-3 см. Анестетик в катетер вводится только через бактериальный фильтр. В настоящее время используются только одноразовые фирменные наборы, специально выпускаемые для этого вида анестезии.

В качестве анестетика в настоящее время обычно используется бупивакаин 0,5% раствор. Начальная доза 15-20 мг. Повторно анестетик вводится через 3-3,5 часа в дозе 0,5-0,75 от начальной. Для послеоперационного обезболивания применяют 0,125-0,25% раствор бупивакаина по 3-4 мл каждые 3,5-4 часа. Вместе с ним или самостоятельно используется фентанил по 50 мг, дающий анестезию на 3-5 часов и клофелин по 50-75 мг, действующий 5-6 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотензия. Типичным осложнением спинномозговой анестезии является сосудистый коллапс, развивающийся вследствие блокады анестетиком симпатических нервов. По классической методике перед проведением спинномозговой анестезии рекомендуется подкожное введение эфедрина. В настоящее время большее значение придается предварительной инфузии плазмозаменителей для создания резерва ОЦК.

Головная боль после спинномозговой анестезии наблюдается в 1,5-14% случаев. Патофизиологической основой принято считать грубый прокол твердой мозговой оболочки и резкое изменение ликворного давления. Заметно чаще это осложнение бывает у лиц, часто страдавших головными болями и до анестезии. При комбинации анестетиков с наркотическими анальгетиками и клофелином частота и интенсивность головных болей снижаются. Другими редкими последствиями изменений ликворного давления являются нарушения зрения, слуха, вестибулярные расстройства.

Острая задержка мочи чаще бывает у мужчин и проходит самостоятельно в течение 1-2 суток. В этот период требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Угнетение дыхания. Обычно развивается только в тех случаях, когда используются наркотические анальгеики (более 1-2 мг морфина субарахноидально).

Травма корешков спинного мозга проявляется сильными болями по ходу нервных стволов с иррадиацией в ноги. Является техническим осложнением, вероятность которого при соблюдении правил пункции очень мала. В результате может развиться «синдром конского хвоста» , проявляющийся онемением в области промежности, парезами нижних конечностей, недержанием мочи и кала.

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями по ходу позвоночника и обычно связан с травматичными многократными попытками пункции. Обычно самостоятельно регрессирует в течение 5-7 дней.

Асептический менингит проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, фотофобией. Развивается в течение первых суток после анестезии. Проходит самостоятельно в течение 5-7 дней.

Адгезивный арахноидит развивается в течение нескольких недель после анестезии. Появляется постепенным развитием нижней параплегии. Трудно поддается лечению.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.Sicard и F.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина через hiatus sacralis (каудальная анестезия). В том же году Tuffier попытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г. G.Forestier успешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирурга Dogliotti в 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложение E.B.Yuohy в 1944 году специальной иглы для катетеризации и J.A.Lee (1960) – маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.

В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

· Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях

· Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).

· Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации

· Послеоперационное обезболивание

· Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей

· Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите

· Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных

· Компонент терапии астматического статуса

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

· Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции

· Некоррегированная гиповолемия и шок

· Сепсис

· Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)

· Повышенное внутричерепное давление

· Непереносимость местных анестетиков

· Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

· Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию

· Заболевания нервной системы

· Гиповолемия

· Артериальная гипотензия

· Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Далее иглу осторожно продвигают дальше через желтую связку до ее попадания в эпидуральную клетчатку. Идентификацию попадания в эпидуральное пространство можно провести несколькими способами:

1. Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

2. Воздушный пузырек. В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

3. Признак подвешенной капли. На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

· высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

· среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

· нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Осложнения эпидуральной анестезии

· Тотальный спинальный блок развивается при перфорации твердой мозговой оболочки и субарахноидальном введении большой дозы анестетика. В течение нескольких минут развиваается тяжелая гипотензия, угнетение дыхания, потеря сознания, нижняя параплегия. Лечение посиндромное: восполнение ОЦК, введение α-адреномиметмиков (мезатон, эфедрин), при необходимости – проведение ИВЛ.

· Депрессия дыхания развивается в сроки от нескольких минут до 2 суток с момента начала анестезии. Обычно она бывает связана с нераспознанной перфорацией твердой мозговой оболочки, применением больших доз морфина, сочетанном введении наркотических анальгетиков эпидурально и внутивышечно (внутривенно).

· Ранение иглой вен эпидурального пространства диагностируется по появлению в шприце крови при потягивании поршня на себя. При развитии этого осложнения рекомендуется извлечь иглу и повторить пункцию на 1-2 сегмента выше или ниже. При не диагностированном ранении вен возможно внутривенное введение анестетика с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениями ритма сердца.

· Синдром Бернарда-Горнера развивается при распространении анестетика вверх по футляру эпидуральной клетчатки до шейного отдела. Проявляется он классической триадой: птоз, миоз, энофтальм. К этим симптомам может присоединиться мозаичная анестезия кожи верхних конечностей, гиперемия кожи и усиленное потоотделение. Сами эти симптомы ни чем не грозят и проходят самостоятельно, однако говорят о введении избыточного количества раствора анестетика или слишком высоком стоянии катетера. Необходимо уменьшить дозу анестетика, исключается введение наркотических анальгетиков и клофелина.

· Кожный зуд наблюдается до 8% случаев эпидуральной анестезии и обычно ограничивается зоной анестезии. Чаще бывает при использовании морфина. Проходит самостоятельно после прекращения анестезии.

· Тошнота и рвота наблюдается до 12% случаев эпидуральной анестезии, обычно сочетаются с кожным зудом, развиваются через 4-6 часов от начала анестезии. Специального лечения не требуют.

· Острая задержка мочи при использовании морфина наблюдается до 60% случаев. Специального лечения не требует, проходит самостоятельно после прекращения анестезии.

· Гнойный эпидурит наиболее грозное осложнение эпидуральной анестезии. Связано с нарушением правил асептики при выполнении анестезии и уходом за катетером. На 3-7 сутки появляются слабость, головная боль, лихорадка, боль в месте пункции, Усиливающаяся при введении растворов в катетер, болезненность в месте пункции при движениях, пальпации и поколачивании по остистым отросткам. При прогрессировании процесса развивается неврологическая симптоматика поражения спинномозговых корешков – снижение и выпадение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов с нижних конечностей. Может развиться нижний парапарез и тазовые расстройства. При малейшем подозрении на развитии этого осложнения должны быть назначены самые мощные антибиотики, а больной консультирован нейрохирургом. Для уточнения диагноза выполняются повторные пункции эпидурального пространства.

Спинально-эпидуральная анестезия

Спинально-эпидуральная анестезия предложена в 1981 г. P.Brownridge с целью сократить время наступления анестезии и обеспечить безопасное послеоперационное обезболивание. Суть метода заключается в одновременном выполнении эпидурального и спинального блока. Технически это достигается двумя методами.

Двухсегментный метод. Спинальная и эпидуральная анестезия выполняется в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется эпидуральная анестезия, вводится тест-доза, при отсутствии спинального блока ниже на 1-2 сегмента выполняется спинномозговая анестезия.

Односегментный метод. После пункции эпидурального пространства иглой Туохи через ее просвет вводится тонкая спинальная игла и производится субарахноидальное введение анестетика. После этого спинальная игла извлекается, а по игле Туохи производится катетеризация эпидуральной клетчатки. В настоящее время выпускаются фирменные одноразовые наборы для этого вида анестезии со специальными иглами типа Туохи, имеющими торцевое отверстие («back-eyes») или двухпросветными иглами.

Проводниковая анестезия

Этот вид анестезии в настоящее время не входит в сферу деятельности врача-анестезиолога, а выполняется оперирующим хирургом. Поэтому, в рамках данного пособия мы ограничимся только общими положениями.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к стволу нерва или нервного сплетения, иннервирующего область операции.

Приоритет в разработке метода принадлежит русскому хирургу А.И.Лукашевичу (1886) и немецкому хирургу Оберсту (1888), предложившим регионарную анестезию пальцев. В то же время, основные заслуги в разработке и широкой популяризации метода принадлежит немецкому хирургу Г.Брауну, который в период 1897 – 1909 гг., работая в тесном сотрудничестве с изобретателем новокаина А Эйнгорном, по сегодняшний день внес основной вклад в развитие проводниковой анестезии.

В разработке методов проводниковой анестезии велика заслуга отечественных хирургов – И.К.Спижарного (1909), А.Ф.Бердяева (1912). В.Ф.Войно-Ясенецкого (1915, 1956), В.А.Шаака и Л.А.Андреева (1926), А.В.Барского (1969).

Блокады различных нервов и сплетений производятся по специально разработанным правилам при условии точного знания хирургом, выполняющим эту манипуляцию, топографической анатомии данной области.

В настоящее время проводниковая анестезия стволов и сплетений не входит в круг обязанностей врача-анестезиолога и выполняется оперирующим хирургом. В связи с этим и ввиду невозможности подробного рассмотрения сложных хирургических техник в рамках данного пособия ограничимся только общими замечаниями о принципах этого вида обезболивания.

Различают интра- и периневральное (параневральное) введение анестетика. По мнению современных авторов второй путь является более предпочтительным, т.к. травма нерва при пункции может привести к невралгиям, парезам и параличам, развитию неврином. В то же время использование сильных современных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, наропин) позволяет добиться полной блокады даже крупных нервных стволов при периневральном введении. Вместе с тем необходимо отметить, что четких критериев интра- и периневрального введения анестетика нет; пункция производится "вслепую", попадание в нерв или рядом с ним контролируется по ощущениям, именуемым в литературе «парестезиями». По сути, это сильная боль с иррадиацией по ходу нерва, напоминающая удар тока.

Пункция начинается с анестезии кожи и тканей по ходу пункции по типу инфильтрационной анестезии (предпосылание раствора анестетика при продвижении иглы). При получении парестезии необходимо прекратить все дальнейшие манипуляции с иглой во избежание травмы нерва и других элементов сосудисто-нервного пучка. Перед введением анестетика необходимо убедиться в отсутствии попадания иглы в сосуд (потянуть поршень на себя, в шприце не должно быть крови). Количество вводимого анестетика зависит от толщины блокируемого нерва или сплетения (от 2-5 до 30-60 мл). Продолжительность анестезии от 20-30 мин. до 3-5 часов, в зависимости от вида анестетика. Для увеличения времени сохранения анестезии проф.А.В.Барский рекомендовал создавать вокруг блокированного нерва тугой инфильтрат 0,25% новокаином, препятствующий быстрому рассасыванию концентрированного раствора анестетика вокруг нерва.

Проводниковая анестезия широко используется на конечностях, в челюстно-лицевой хирургии. Предложенные в начале ХХ века методики для выполнения полостных операций в настоящее время не применяются.

Общепризнанно, что даже при большом опыте выполнение некоторых видов проводниковой анестезии в ряде случаев не удается. Чаще всего это бывает связано с вариантной топографией нервных стволов, не позволяющих произвести их блокаду по известным анатомическим ориентирам. Попытки объективизировать положение иглы относительно нерва предпринимались давно. Уже в 1912 г. Perthes предложил метод электрораздражения нерва через изолированную до кончика иглу. Добиться успеха ему не удалось, вероятно, из-за несовершенства аппаратуры. В 1970-1972 гг. В.Л.Айзенберг и Л.Е.Цыпин разработали методику выполнения блокад нервных стволов под поверхностным наркозом с использованием электронейростимулятора со специально подобранными импульсными режимами тока. В настоящее время метод применяется во многих странах. Фирмой Braun выпускается нейростимулятор и наборы изолированных игл для проводниковой анестезии. К сожалению, в России метод практически неизвестен и развития не получил из-за отсутствия необходимого оборудования.

Регионарная внутривенная и внутрикостная, анестезия

Данный вид обезболивания так же не входит в сферу деятельности анестезиолога, однако в современной литературе практически не описан. В ряде книг можно встретить устаревшие рекомендации. Имея достаточный опыт применения, можем характеризовать этот вид анестезии как незаслуженно забытый. В сочетании с современными методами общего обезболивания без выключения сознания или поверхностным наркозом, он позволяет оперировать больных с высоким операционным риском.

4.6.1.Регионарная внутривенная анестезия

Внутривенное регионарное обезболивание под жгутом было предложено А.Биром в 1908 г., в последствии усовершенствовано Н.Н.Петровым в 1910 г. Суть метода состоит в том, что венозное русло обескровленной конечности заполняется раствором новокаина, который диффундирует в ткани.

Техника. Конечность поднимают кверху и с помощью эластического или специального резинового бинта обескровливают. После этого по верхней границе обескровливания накладывают кровоостанавливающий жгут. Бинт для обескровливания снимают. Ниже кровоостанавливающего жгута производят венопункцию или веносекцию и нагнетают в венозное русло 0,25-0,5% новокаин в количестве до 150-250 мл при наложении жгута на плечо и до 350-500 мл при наложении жгута на бедро. Критерием прекращения нагнетания раствора является распространение "мраморной" окраски кожных покровов до дистальных отделов конечности и выраженное сопротивление нагнетанию раствора.

Я.Б.Рывлин (1944) предложил нагнетать не более 120 мл 0,25% раствора новокаина, а следом - 0,9% раствор хлорида натрия в половинном объеме. По его мнению, это позволяет снизить количество новокаина и тем самым предотвратить интоксикацию им после снятия жгута. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута. Жгут можно снимать не ранее 20 мин с момента окончания введения новокаина во избежание коллапса.

Основываясь на технике внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову (см. ниже), мы используем для внутривенной регионарной анестезии 2% раствор новокаина. Для анестезии кисти требуется 15-20 мл, проедплечья – 20-25 мл, стопы – 25-30 мл. Для нагнетания новокаина обычно пользуемся веносекцией с катетеризацией вены стандартным полиэтиленовым катетером диаметром 1 мм. Наши наблюдения позволяют характеризовать этот метод как простой и безопасный.

Внутривенное регионарное обезболивание никогда не являлось широко распространенным, хотя нельзя не признать, что оно технически не сложно и удобно для непродолжительных операций. К недостаткам можно отнести появление болей под жгутом через 10-15 мин. после его наложения. В этом случае рекомендуется наложить второй жгут чуть дистальнее, а первый - снять (Момбург, 1908). Мы предпочитает не пользоваться стандарным кровоостанавливающим жгутом Эсмарха, а применять в качестве жгута манжетку тонометра или резиновый бинт по Н.И.Атясову (см. ниже). Случаи прочих осложнений, в частности связанных с общерезорбтивным действием новокаина, при соблюдении техники крайне редки.

По нашему опыту к недостаткам так же можно отнести изменение внешнего вида тканей в условиях наложения жгута и наполнения сосудистого русла новокаином: все ткани, особенно мышечная, выглядят безжизненными, цианотичными. При выполнении операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний в этих условиях трудно дифференцировать здоровые и нежизнеспособные ткани, определить наличие воспалительной инфильтрации.

Регионарная внутрикостная анестезия

Внутрикостное регионарное обезболивание было разработано в СССР. В 1927 г. М.И.Аринкин предложил простой метод пункции грудины, который мог быть использован для пункции других губчатых костей. В 1928 г. М.С.Лисицыным была установлена тесная связь венозной системы костного мозга с венами мягких тканей конечности. Появились методы внутрикостного введения лекарственных веществ и крови (Кассирский И.А., 1943; Елизаровский С.И., 1945). В 1947 г.С.В.Верхатский, в 1948 г. Н.И.Блинов и Н.А.Дембо, в 1949 г. С.Б.Фрайман начали применять внутрикостное введение сначала медикаментов (в основном антибиотиков) на 0,25% растворе новокаина, а затем чистого раствора новокаина для операционного обезболивания. Наибольший опыт этого вида анестезии был накоплен Н.И.Атасовым (1962). Он применял оригинальной технику, которой с неизменным успехом пользуемся и мы.

Техника внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову.

Техника внутрикостной анестезии похожа на внутривенную. Конечность обескровливается поднятием вверх. Бинтование для обескровливания необязательно. В качестве артериального жгута накладывается резиновый бинт. Он должен быть наложен так, чтобы туры не ложились друг на друга, а давление равномерно распределялось на большую площадь. Производится инфильтрационная анестезия мягких тканей и надкостницы в месте пункции кости. Кость пунктируется стандартной иглой для спинальной пункции с мандреном до получения «ощущения провала». Наш опыт показывает, что у пожилых пациентов почти всегда можно пунктировать кость обычной иглой диаметром 0,55 мм и длиной 5 см (24G)от одноразового шприца. Для наложения жгута и пункции используются следующие области см. таблицу 3.

Таблица 3.

Технические варианты внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову.

Анестезия наступает через 5-15 мин. и сохраняется 10-20 мин после снятия жгута.

Наш опыт позволяет характеризовать этот метод анестезии как простой и безопасный. Имея опыт более 150 случаев его применения, мы не имели ни одного осложнения. Имеющиеся в литературе указания на возможность развития остеомиелита в месте пункции кости можно считать сильно преувеличенными. Тем не менее, опасность этого осложнения существует. При выполнении ампутаций мы предпочитаем использовать для пункции удаляемые участки кости.

Естественно, внутрикостной анестезии свойственны все недостатки, присущие внутривенному регионаргому обезболиванию.

В литературе имеются указания на возможность длительного нахождения иглы в кости (до 2 недель) для повторных анестезий и регионарного введения антибиотиков. Мы использовали этот способ при лечении больных остеомиелитом, но недостаточное количество наблюдений не позволяет нам дать ему объективную оценку.

Регионарная внутриартериальная анестезия была предложена А.Биром в начале нашего века и заключалась в том, что после обескровливания под жгутом обнажалась одна из артерий конечности и в нее нагнетался раствор новокаина. Из-за сложностей (обнажение артерии) и возможных осложнений (кровотечение, тромбоз канюлированной артерии) метод не вышел за рамки клинического эксперимента. В настоящее время не применяется.

Местная инфильтрационная анестезия

Анестезия пропитыванием тканей раствором кокаина (1:60) была предложена в клинике проф. Н.Д.Монастырского врачом В.А.Орловым в 1887 г.

Через два года французский хирург П.Реклю (P.Reclus), а через четыре года К.Шлейх (C.L.Schleich,1891) в Германии стали применять для инфильтрационной анестезии слабые растворы кокаина. Но широкое применение инфильтрационной анестезии стало возможным только после 1905 г., когда появился малотоксичный новокаин, являющийся до настоящего времени основным препаратом для инфильтрационной анестезии.

В нашей стране чаще всего используется методика «ползучего инфильтрата» по А.В.Вишневскому. Преимуществами метода являются «гидравлическая препаровка» тканей, простота и безопасность метода. Недостатками являются дополнительные затраты времени на выполнение анестезии, возможные неудачи связанные с рубцовыми и спаечными процессами, препятствующими распространению раствора.

А.В.Вишневский большое значение придавал приготовлению раствора новокаина:

Rp:      Natrii chloridi 5,0

Kalii chloridi 0,075

Calcii chloridi 0,125

Novocaini 2,5

Sol.adrenalini 1:1000 - 2,0

Aq. destill. 1000,0

В авторской технике приготовления существенное значение придается добавлению предусмотренной дозы порошка новокаина непременно перед закипанием воды с добавленными к ней компонентами солей. В методике автора через минуту от начала закипания колбу снимают с огня и добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина.

По сути, и технике выполнения этого вида анестезии, она не может быть выполнена анестезиологом, а должна производиться оперирующим хирургом, который по выражению самого А.В.Вишневского в течение всей операции «меняет шприц на скальпель и обратно».

Простота и дешевизна метода, как нельзя полно отвечавшие остаточному принципу финансирования здравоохранения, принятому в СССР, и полное пренебрежение морально-психологическими аспектами лечения привели к необоснованному расширению показаний. По мнению большинства современных исследователей именно административный курс на выполнение всех операций только под местной анестезией существенно задержал развитие не только советской анестезиологии, но и хирургии.

В тоже время, очевидная мысль о том, что общее и местное обезболивание являются не конкурирующими, а взаимодополняющими методами, высказывалась еще в 30-х годах ХХ века. Одним из пионеров этого направления являлся наш соотечественник Я.О.Гальперн (приведено по П.Ю.Столяренко, 2001). В 1933 г. в журнале «Врачебное дело» он опубликовал статью «В защиту обезболивания», в которой решительно выступил против формального, административного подхода к выбору обезболивания. Он отстаивал право пациента на полноценное анестезиологическое пособие, при чем не только во время операции, но на всем протяжении лечения, в котором, естественно, есть достойное место и для местного обезболивания.

Современное положение инфильрационой анестезии характеризуется обратной крайностью: она стала применяться только при малых, амбулаторных операциях. Многие молодые врачи просто не имеют навыков ее выполнения. Тем не менее, особенно в нашей стране, где изобилие современных анестезиологических препаратов и аппаратуры наступит, по-видимому, еще не скоро, важно научится рационально сочетать методы местного и общего обезболивания.

Литература

1. Айзенберг В.Л., Ципин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. – 2001.

2. Атанасов А., Абаджиев П. Анестезиология. – София. – 1958.

3. Атясов Н.И. Внутрикостная анестезия в амбулаторной практике. Горький. – 1962.

4. Бунятян, Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник для Вузов М.- 1984.

5. Жоров И.С. Общее обезболивание. – М. – 1964.

6. Исаков Ю.Ф. Внутривенная и внутрикостная анестезия при операциях на конечностях у детей. - М.- 1960.

7. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия.- СПб. – 2000.

8. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. – СПб. – 1998.

9. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер. с англ. – М. – 1997.

10. Лихванцев В.В. Существует ли проблема выбора метода анестезии./Анестезиология и реаниматология. – 2002.- №3. – С.17-19.

11. Муразян Р.И. Внутрикостное обезболивание при огнестрельных ранениях конечностей.- М.- 1960.

12. Основы практической анестезиологии. /под ред. Дамир Е.А., Гуляева Г.В. – М. – 1967.

13. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. - М. – 2001.

14. Руководство по анестезиологии. / под ред. А.А.Бунатяна.- М. – 1994.

15. Смит Йен, Уайт Пол. Тотальная внутривенная анестезия.- М.- СПб. – 2002.

16. Справочник по анестезиологии и реаниматологии./под ред.А.А.Бунятяна.- М.- 1982.

17. Справочник по анестезиологии и реанимации. /под ред. Смольникова В.П.. – М. – 1970.

18. Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности). – Самара. – 2001.

19. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Грачева И.В., Сонис А.Г. Основы современной ансетезиологии: Учебное пособие. – Самара. – СамГМУ. – 2003.

20. Указания по военно-полевой хирургии. - М.:- 2000.

Контрольные вопросы

Внутривенный накроз

1. Преимущества и недостатки внутривенного наркоза.

2. Какие препараты барбитуровой кислоты предназначены для анестезии?

3. В какой дозировке вводится тиопентал натрия?

4. Для чего чаще используется наркоз тиопенталом натрия?

5. Каковы наиболее частые осложнения барбитурового наркоза?

6. Достигается ли при барбитуровом мононаркозе достаточная нейровегетативная блокада?

7. Как быстро наступает наркоз тиопенталом натрия?

8. Как долго продолжается мононарукоз тиопенталом натрия при однократном введении препарата?

9. Как быстро просыпаются больные после наркоза тиопенталом натрия?

10. Противопоказания к наркозу тиопенталом натрия.

11. Особенности действия кетамина на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

12. Особенности действия малых доз кетамина на нервно-психическую сферу

13. Особенности выхода из наркоза кетамином

14. Противопоказания к наркозу кетамином.

15. Как можно снизить галлюциногенный эффект кетамина?

16. Для чего обычно используется наркоз кетамином?

17. Как долго продолжается наркоз кетамином при его однократном введении.

18. Для чего используется наркоз пропофолом?

19. Обладает ли пропофол обезболивающим действием?

20. Как долго продолжается наркоз пропофолом при его однократном введении.

21. Какие препараты используются для выполнения нейролептаналгезии?

22. Для каких целей используется нейролептаналгезия?

23. Сохраняется ли при нейролептаналгезии сознание?

24. Как долго продолжается действие препаратов, обеспечивающих нейролептаналгезию после их однократного введения?

25. Как используется нейролептаналгезия при выполнении операций?

26. Какие препараты из группы бензодиазепинов используются в анестезиологическом пособии?

27. Аналогом какого естественного метаболита является оксибутират натрия?

28. Для чего используется оксибутират натрия в анестезиологии?

Местные анестетики

1. Как по химическому строению классифицируются местные анестетики? Какое клиническое значение это имеет?

2. Как метаболизируются эфирные местные анестетики?

3. Как метаболизируются амидные местные анестетики?

4. Какие местные анестетики по химическому строению действуют сильнее и дольше?

5. На какие местные анестетики чаще бывают аллергические реакции?

Спинномозговая анестезия

1. Каковы показания и противопоказания к применению спинномозговой анестезии?

2. На каком уровне блокируется проведение болевых импульсов при спинномозговой анестезии?

3. В каком месте производится пункция при выполнении спинномозговой анестезии?

4. Как устроена игла для спинномозговой анестезии?

5. Какие анатомические образования проходит игла при выполнении спинномозговой анестезии?

6. Что является критерием попадания иглы в субарахноидальное пространство?

7. Какие анестетики и в каких дозах используются при спинномозговой анестезии?

8. В каком положении должен находиться больной на операционном столе при выполнении операции под спинномозговой анестезией?

9. Сколько продолжается действие спинномозговой анестезии?

10. Как и почему спинномозговая анестезия влияет на уровень артериального давления?

11. Рационально ли использование спинномозговой анестезии больному с острой крвопотерей?

12. Как корригируется гипотония при спинномозговой анестезии?

13. Что такое постпункционный синдром и каковы меры его профилактики

Перидуральная анестезия

1. Каковы показания и противопоказания к применению пердуральной анестезии?

2. На каком уровне блокируется проведение болевых импульсов при перидуральной анестезии?

3. На каком уровне (по позвонкам) возможно выполнение перидуральной анестезии?

4. Как устроена игла для перидуральной анестезии?

5. Для чего катетеризируется перидуральное клетчаточное пространство?

6. Как долго можно поддерживать перидуральную анестезию?

7. Какие анестетики и в каких дозах используются при перидуральной анестезии?

8. Как перидуральная анестезия влияет на моторику желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости?

9. Каковы возможные осложнения перидуральной анестезии?

Проводниковая анестезия

1. В чем состоит принцип проводниковой анестезии?

2. Каковы показания и противопоказания к применению проводниковой анестезии?

3. Что такое периневральное и интраневральное введение анестетика, каковы их преимущества и недостатки?

4. Какие анестетики и в каких дозах используются для проводниковой анестезии?

Рекомендация для Вас - Требования к монтажу и эксплуатации устьевого оборудования на скважинах ППД.

5. По каким критериям можно судить о правильном положении иглы при выполнении проводниковой анестезии?

Другие виды местной анестезии

1. В чем состоит принцип и техника регионарной внутривенной анестезии?

2. В чем состоит принцип и техника регионарной внутрикостной анестезии?

3. В чем состоит принцип «тугого ползучего инфильтрата» при выполнении инфильтрационной анестезии?

4. Какие анестетики  и в каких концентрациях используются для инфильтрационной анестезии?