Лекция №11.

Средства, применяемые при коронарной недостаточности (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое заболевание, которое возникает в результате уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением коронарных сосудов.

          ИБС является собирательным понятием и включает стенокардию (angina pectoris) и инфаркт миокарда (ИМ).

          Ключевым звеном патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде (крови) и его доставка.

Этиопатогенез ИБС.

1. Причины, вызывающие уменьшение доставки кислорода к сердцу:

- атеросклероз коронарных артерий;

- тромбоз коронарных артерий;

- спазм коронарных артерий;

Рекомендуемые материалы

- нарушение микроциркуляции в миокарде в силу усиления агрегации тромбоцитов и снижения фибринолиза;

- гипотония и брадикардия;

- сердечная недостаточность.

2. Причины, вызывающие увеличение потребности миокарда в кислороде (крови):

- стресс психоэмоциональный;

- сильное физическое перенапряжение;

- гипертрофия миокарда (у спортсменов);

- тиреотоксикоз;

- гипертония и тахикардия;

- инфекционный миокардит.

Пример развития «порочного круга» при ИБС в условиях стресса.

стресс

стимуляция симпато – адреналовой системы

выброс в кровь адреналина и норадреналина)

Увеличение ЧСС, ССС, АД

(увеличение работы сердца и его потребности в кислороде)

стенокардия

(большой синдром страха перед смертью)

Основные принципы фармакотерапии ИБС.

- Уменьшение потребления сердцем кислорода (энергии) за счет снижения ЧСС, ССС, АД;

- увеличение энергообеспечения (доставки кислорода) сердца за счет усиления коронарного кровотока в результате расширения коронарных артерий;

- коррекция нервнопсихотического состояния больного и метаболизма в миокарде.

          Факторы риска:

- нерациональное питание (холестеринемия – атеросклероз);

- работа или учеба (стрессы);

- образ жизни: гиподинамия, вредные привычки.

Классификация антиангинальных средств.

1. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

· Органические нитраты:

- нитроглицерин;

- сустак;

- нитронг;

- тринитролонг;

- нитросорбид;

- эринит.

· Блокаторы кальциевых каналов.

- дилтиазем;

- нифедипин (фенигидин).

· b-блокаторы (кардиоселективные b₁-блокаторы):

- талинолол;

- окспренолол;

- метапролол;

- небиволол.

2.  Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

· Ингибиторы фосфодиэстеразы:

- но-шпа;

- эуфиллин;

- папаверин;

- карбокромен;

- пентоксифиллин.

· Ингибиторы аденозиндезаминазы:

- дипиридамол (курантил).

· Антиагреганты:

- ацетилсалициловая кислота (аспирин).

· Коронарорасширяющие средства, рефлекторного действия (коронаролитики):

- валидол.

1. Средства, увеличивающие устойчивость сердечной мышцы к гипоксии:

·  Средства, нормализующие электролитный баланс в миокарде:

- калия хлорид;

- аспаркам (панангин);

- калия оротат.

· Антиоксиданты:

- витамин Е;

- витамин С;

- кверцетин;

- витамин А;

- липоивая кислота.

· Средства, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в миокарде:

- цитохром С;

- рибоксин;

- фосфаден.

Нитроглицерин.  Является производным глицерина

                           СН₂ ¾ О ¾ NО₂

ê

                               СН ¾ О ¾ NО₂

ê

                               СН₂ ¾ О ¾ NО₂

Ранее существовало представление о том, что в основе антиангинального действия нитроглицерина лежит его способность расширять коронарные сосуды, т.е. оказывать коронаролитический эффект. Однако, позже инструментальными методами было доказано, что нитроглицерин практически не обладает коронаролитической активностью. Но, в тоже время, нитроглицерин оказывает выраженный вазодилатирующий эффект в отношении как резистивных (артерии, артериолы), так и емкостных (вены, венулы) сосудов. В результате этого происходит уменьшение как пред-, так и постнагрузки на сердце, что проявляется снижением выполняемой сердцем работы, а значит и уменьшение потребления миокардом кислорода, т. о. реализуется антиангинальная активность нитроглицерина и других препаратов из группы органических нитратов.

Остается открытым вопрос о механизме расширения емкостных и резистивных сосудов под действием нитроглицерина. Для ответа на данный вопрос были проведены многолетние исследования ученых различных специальностей. Установлено, что под действием нитроглицерина происходит накопление в эндотелии сосудов EDRF – релаксирующего фактора, что приводит к расширению сосудов. Так как природа EDRF включает в себя  NO-группу, то нитроглицерин является донатором NO группы.

Процессы,        

происходящие             Повышение концентрации NO

в эндотелии                    

Процессы,

происходящие             Гуанилатциклаза (повышение концентрации)

в мышечном

слое сосудов           ГТФ      ®          ц-ГМФ              ®   ГМФ

ц-ГМФкиназа (неактивная)® ц-ГМФкиназа (активная)

                                                     Белок   ®  Белок-РО₄Þрасширение сосудов

Блокаторы кальциевых каналов.

Ионы кальция, проходя по своим медленным каналам внутрь клетки, непосредственно  участвуют в гладкомышечном сокращении. При блокаде кальциевых каналов с помощью препаратов кальция входит в клетку, мышечное сокращение не происходит, а наоборот расслабление, что сопровождается расширением сосудов.

Дезагреганты (аспирин).

Фосфолипиды

                           ¯ фосфолипаза

Составные части: глицерин, РО₄, ненасыщенные жирные кислоты – арахидоновая кислота

                               ¯ЦОГ

Циклические эндоперекиси

                  ¯                            ¯                                 ¯

Простагландины       Тромбоксан       Простациклин

1. Тромбоксан: - повышает агрегацию тромбоцитов;

 - способствует сужению сосудов.

2. Простациклин: - снижает агрегацию тромбоцитов;

- способствует расширению сосудов.

- Тромбоксан локализован в тромбоцитах, а простациклин содержится в эндотелии сосудов.

- Циклооксигеназа (ЦОГ) тромбоцитов более чувствительна к действию аспирина, чем циклооксигеназа эндотелиоцитов.

- ЦОГ тромбоцитов ингибируется ацетилсалициловой кислотой необратимо, а ЦОГ эндотелия сосудов – обратимо.

Наиболее оптимальная доза введения аспирина как дезагреганта - 0,5 мг/кг 1раз в 3 дня.

Ингибиторы аденозиндезаминазы.

           1                 2              3                    4                 5

АТФ  ® ц-АМФ ® АМФ ® Аденозин ® Инозин ® Гипоксантин

 6

®    Ксантин    ®   Мочевая кислота ® выводится с мочой

Ферменты, участвующие в обмене АТФ:

1. Аденилатциклаза.

2. Фосфодиэстераза.

3. Нуклеотидаза.

4. Аденозиндезаминаза.

5. Нуклеозидфосфорилаза

6. Ксантиноксидаза.

цАМФ является эндогенным антигипоксантом сосудорасширяющего типа действия. Аденозин – коронаролитик и антигипоксант. При применении средств, блокирующих фосфодиэстеразу, происходит накопление цАМФ, а при применении ингибиторов аденозиндезаминазы – увеличение и накопление аденозина.

Информация в лекции "Что такое FTP-сервер" поможет Вам.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

1. Для купирования болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептаналгезия, иногда ингаляционные наркотические средства.

2. Для восстановления ритмичной деятельности сердца – противоаритмические средства.

3. Для профилактики тромбообразования и нормализации свертывающей функции крови - антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики.

4. Для восстановления кислотно-основного равновесия при образовании некротической зоны  - щелочные препараты.