Бронхиты
Лекция №14
Бронхиты
Бронхит (острый; хронический) – воспалительное заболевание ВДП с поражение слизистой оболочки бронхов.
Основными причинами являются: инфекции, курение, профессиональные факторы, переохлаждение.
Основные проявления: кашель с мокротой, повышение температуры, одышка.
Острый бронхит (bronchitis acuta)
Острое, диффузное воспаление слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся увеличение объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки.
Эпидемиология
Точных данных нет. Самое частое заболевание ВДП. Составляет 35% от неспицифических заболеваний легких.
Рекомендуемые материалы
Этиология
- Инфекционные агенты (вирусы – 95%, микоплазма, бактерии).
- Физические факторы (чрезмерное охлаждение, чрезмерно горячий воздух, пыль).
- Химические агенты (пары щелочей, кислот).
- Токсические вещества, боевые отравляющие вещества.
Предрасполагающие факторы: курение, алкоголь, сердечнососудистые заболевания, высокая влажность воздуха, очаги хронической инфекции, тонзиллиты, синуситы, кариес.
Классификация
- По этиологии:
· Вирусные
· Микоплазменные
· Бактериальные
· Неустановленной этиологии
- По патогенезу:
· Первиные
· Вторичные – следствие ОРВИ, очагов хронической инфекции, острой пневмонии
- По локализации:
· Проксимальный: лорингит, лоринготрахеит
· Дистальный (обструктивный)
· Бронхиолит
- По характеру воспаления:
· Катаральный
· Отечный
· Гнойный
- По течению:
· Острое – до 2-3 недель
· Затяжное – до месяца и более
Ведущие жалобы:
ü Кашель – чаще приступообразный. Первые дня – сухой, далее с отделение слизистой мокроты, реже слизисто-гнойной. При вовлечении в кашель связок, будт лающий. Возможны боли за грудиной и в местах фиксации мышц (прямые мышцы живота, верхняя и нижняя апертура). Поражение дистальных бронхов клинически проявляется одышкой экспираторного типа.
ü Синдром интоксикации проявляется с ознобом, лихорадкой, чаще субфебрильной, головной болью, чувством разбитости. При присоединении бактериальной флоры возможна фебрильная лихорадка (до 38 и выше).
Анамнез болезни:
Обычно возникает параллельно с проявлениями ОРВИ, либо после перенесенного ОРВИ.
В анамнезе жизни выявляются предрасполагающие факторы.
Общий осмотр
Клиника – малоинформативна. Возможны герпетические высыпания. Осмотр грудной клетки: без изменений. Пальпация грудной клетки: возможна болезненность в местах прикрепления мышц. Перкуторно: чаще ясный, легочный звук. Аускультативно: первые дни чаще жесткое дыхание, возможны побочные дыхательные шумы или сухие хрипы, кратковременно влажные мелкопузырчатые хрипы.
Параклинические исследовния
Анализ крови – может не выявить изменения вообще, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование –
Мокрота
Слизистая, реже слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В мокроте возможет цилиндрический эпителий, в редких случаях макрофаги. Лейкоциты единичные, при присоедини бактериальной флоры их количество увеличивается.
Рентгенография легких
Можно выявить усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека.
Лечение
Амбулаторно, стол 15. Обильное питье. Противовоспалительные средства – Аспирин, отхаркивающие средства (Бромгексин, настойка термопсиса, муколтин), физиопроцедуры, горчичники, банки, ингаляции паровые, горчичные ножные ванны.
Хронический бронхит (bronchitis chronic)
Диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки. Развитие воспалительного процесса и склеротических изменений в более глубоких слоях бронхов. Сопровождается нарушением очистительной и защитной функции бронхов, гиперсекреция слизи. Клинически проявляется продуктивным кашлем не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет подряд при отсутствии других заболеваний бронхо-легочной системы.
Эпидемиология – около 20% мужчин страдают хроническим бронхитом. В последнее время высокий рост этого заболевания у женщин. Наиболее распространенным является в Великобритании, там более 10%.
Этиология – в основном токсико-химические агенты, курение. Затем неорганическая пыль, токсические пары и газы. Значительно реже – бронхо-легочные инфекции, вирусные и бактериальные.
Предрасполагающие факторы: климатический фактор (сырая и холодная погода), наследственная предрасположенность к хроническому бронхиту.
Патогенез
Ведущее значение – повреждающее факторов на эпителий, подавление местных факторов защитой. Это является предпосылкой к повторному инфицированию, накапливаются изменения анатомические (гипертрофия бронхиальных желез, увеличение количества бокаловидных клеток и резко уменьшенное количество реснитчатого эпителия), вследствие чего в бронхах накапливается большое количество липкого вязкого секрета, который с трудом откашливается и является хорошей питательной средой для микробов. Склерозирование ведет к необратимой обструкции бронхиального дерева, нарушается вентиляция и возникает альвеолярная гипоксия.
Классификация
- Хронический простой (необструктивный) бронхит – слизистая мокрота, отсуствие бронхообструкции.
- Хронический гнойный (необструктивный) бронхит – поятоянное или периодическое выделение слизисто-гнойной мокроты без вентиляционных нарушений.
- Хронический обструктивный – слизистая мокрота и стойкая обструкция.
- Хронический гнойно-обструктивный бронхит – гнойная мокрота, стойкая обструкция бронхов.
Особые формы:
- Геморрагический хронический бронхит
- Фибриноидный хронический
По течению:
- Латентная – «кашель курильщика»
- с редкими обострениями
- с частыми обострениями
- непрерывно рецидивирующая
По фазе:
- обострение
- ремиссия
Осложнения:
- эмфизема легких
- кровохарканье
- дыхательная недостаточность
- легочная гипертензия
Клиническая картина
Жалобы типичные:
~ выраженная слабость
~ малопродуктивный кашель
~ мокрота слизисто-гнойная
~ одышка
Кашель – возникает в начале по утрам, вскоре после пробуждения, и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, в летний период может полностью прекращаться. В дальнейшем кашель нарастает, отмечается в течение всего дня и ночью, а также во все времена года.
Выделение мокроты – на ранних стадиях хронического бронхита – скудная мокрота слизистого характера, при прогрессировании процесса – слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Сначала при обострении, а далее постоянно, независимо от стадии, даже во время ремиссии.гнойная мокрота повышенной вязкости. Количество обычно не превышает 50мл в сутки. При развитии бронхоэктазов количество может быть значительным, возможно кровохарканье.
Одышка – экспираторного характера. Вначале возникает только при значительных физических нагрузках, постепенно нарастает в течении ряда лет. Часто отмечается затруднение дыхания в утренние часы, исчезающее после откашливания мокроты. На ранних стадиях заболевания возможна только при обострении, и сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием. В дальнейшем приобретает постоянный характер.
Anamnesis morbid
Выясняем наличие этиологических факторов, прежде всего курение. Уточняем длительность кашля, характера мокроты.
Anamnesis vitae
Выясняем генетическую предрасположенность, профессиональные вредности.
Объективно в начальных стадиях общий осмотр малоэффективен.
Прогрессирующий хронический бронхит проявляется ционозом слизистых оболочек и кожи, пальцы в виде барабанных палочек, набухание вен шеи, отеки нижних конечностей. Грудная клетка – эмфизематозная. Экскурсия грудной клетки ограничена. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Нижние границы легких опущены. Подвижность нижнего края легких значительно ограничена. Аускультативно: удлиняется выдох, дыхание жесткое, при развитии эмфиземы – ослабленное. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, в крупных бронхах – басовые хрипы, низкой тональности, в средних – жужжащие хрипы, в мелких – высокой тональности (свистящие). Хрипы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой на выдохе. Хрипы высокой тональности на выдохе, свидетельствующие
При исследовании ССС – синусовая тахикардия. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на легочной артерии. Смещение границ сердца вправо.
Лабораторные исследования малоинформативны. При гнойном бронхите – лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриноген, пробы.
Спирография – обструктивный тип нарушения, о чем свидетельствует снижение индекса Тифно. На рентгенограмме легких – деформация легочного рисунка, диффузный сетчатый пневмофиброз, симптомы эмфиземы легких.
Бронхография
В начальной стадии изменения отсутствуют. При длительном течении могут выявляться обрывки бронхов среднего калибра, отсутствие заполнения мелких бронхов («мертвое дерево»). Характерна поперечная исчерченность и зазубренность контуров крупных бронхов. В области дистальных бронхов – бронхоэктазы (диаметром до 5 см).
Бронхоскопия
Позволяет визуально оценить эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический и другие изменения).
Можно определить степень воспаления бронхиального дерева до уровня субсегментарных бронхов.
Также можно провести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения.
Степень воспаления бронхиального дерева
- Степень – слизистая бледно-розовая покрыта слизью, не кровоточит, гребень бифуркации трахеи острый, хрящевые кольца рельефны.
- Степень – слизистая оболочка бронхов ярко-красная, утолщена, иногда кровоточит, секрет слизисто-гнойный, межбронхиальные шпоры утолщены, хрящевые кольца дифференцируются.
- Третья степень – слизистая багрово-синюшная, утолщена, легко кровоточит, секрет гнойный, гребень бифуркации трахеи утолщен, хрящевые кольца не дифференцируются, устья долевых бронхов резко сужены из-за отека слизистой оболочки.
Принципы лечения
Учтранить вредные факторы. Диета, стол 15, богатая витаминами, с ограничениями углеродов. Эндобронхиальная сонация. Ингаляционная терапия бронхолитиками. Антибактериальная терапия, отхаркивающие муколитические средства. Лечебная физкультура, физиопроцедуры. В период ремиссии общеукрепляющая терапия, санаторно-курортное лечение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражение дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.
ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью.
- Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)
- Эмфизема легких (ЭЛ)
- Бронхиальная астма (БА) тяжелого течения, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.
Этиология
Главный фактор – курение (80-90% случаев). У некурящих развивается значительно реже, протекает в более легкой форме. И развивается обычно на 15 лет позже, чем у курильщиков.
Патогенез
Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами.
Реснитчатый эпителий подвергается полоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, т.е. нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления, которые могут сохраняться долгие годы.
Выделяют следующие причины:
- Необратимые:
Лекция "Творчество Бродского " также может быть Вам полезна.
~ Ремоделирование и фиброз дыхательных путей
~ Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол
~ Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей
- Обратимые:
~ Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах
~ Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
~ Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке