Лекция 25

Общие вопросы хирургической онкологии

Онкология (от греч. oncos – масса, нарост, опухоль и logos – учение, наука) – раздел медицинской науки, посвященный учению об опухолях, предупреждению их роста и их лечению. Предметом хирургической онкологии является только, так назывемая, истинная опухоль, новообразование, в отличии от разнообразных припухлостей, возникающих от отека тканей, от накопления каких-либо жидкостей, от кровоизлияния или воспаления.

Около 150 лет тому назад один из основоположников научной онкологии R.Virchow писал: «Я не думаю, чтобы нашелся человек, который мог бы дать ответ на вопрос о том, что такое собственно опухоль». Через 50 лет, в 1907 году ту же мысль повторил его ученик Borst, который отметил, «что такое истинная опухоль – этого никто не может ясно сказать».

Даже в настоящее время исчерпывающего и общепризнанного ответа на этот вопрос дать нельзя, т.к. имеется немало патологических процессов, по отношению к которым не удается провести детального разграничения для отличия их от истинных опухолей. Тем не менее для истинной опухоли – бластомы (от греч. глагола – бластейн, что означает расти) характерно: способность расти за счет размножения своих собственных клеток и тканей.

Н.Н.Петров рассматривал истинные опухоли «как результат дистрофической пролиферативной реакции организма на различные вредные факторы – внешние или внутренние, врожденные или приобретенные, стойко изменяющие обмен веществ в тканях и клетках, вследствие чего возникает очаг роста без определенного заканчивания».

Важнейшей особенностью истинных опухолей, отличающей их от всех известных нам воспалительных и инфильтративных заболеваний, является и то обстоятельство, что в опухолеродных процессах могут активно участвовать все без исключения виды клеток и тканей организма и притом только более простые элементы мезенхимы и стромы органа, но и наиболее высоко развитые, наиболее специализированные ткани и клетки паренхимы желез внутренней и внешней секреции, органов движения, кроветворения, центральной, вегетативной и периферической нервной системы.

Начавшийся рост истинной опухоли может временами приостанавливаться, однако он уже не прекращается без каких-либо специальных воздействий на него, даже после устранения той причины, например травмы, лучевой радиации и т.п., которая положила начало появлению опухоли. Эта особенность истинной опухоли дает основание для обозначения опухолевого роста, как роста «автономного», что подразумевает относительную независимость опухолевого роста от регулирующего влияния на нее того организма, в котором опухоль растет.

Разрастаясь в условиях патологического обмена веществ, опухолеродные ткани и клетки подвергаются некоторому снижению своей дифференцировки, нередко обозначаемому термином «анаплазия» или «катаплазия». Оставаясь морфологически и химически очень близкими  тем тканям и клеткам, из которых они произошли, опухоли проявляют некоторые новые закономерности роста по сравнению с нормальными тканями и клетками. Так, например, опухолевые ткани, возникнув первоначально в виде одиночных или в виде множественных очагов опухолевого роста, разрастаясь, могут только раздвигать те нормальные ткани, среди которых они растут. Однако опухолевые очаги, как первично множественные, так и первично одиночные, проявляют иногда способность и к другой форме роста. Они начинают сдавливать, прорастать и повреждать соседние ткани и органы, нарушать их питание, циркуляцию крови в них, вызывать кровотечения и некрозы, а иногда могут даже переноситься на новые места, разрастаясь там в виде, так называемых, метастазов. В таких случаях принято говорить о злокачественном росте опухоли. Злокачественным опухолям свойственно усиление полиморфизма и атипичности строения клеток, обилие фигур клеточного деления, а также инфильтративное проникновение их в соседние нормальные ткани.

Доброкачественные опухоли по своему строению приближаются к строению тканей органов, где они образуются. Однако они могут расти беспредельно. Злокачественные опухоли, наряду с беспредельностью роста, имеют деструктивный характер роста. К тому же, Л.А.Зильбер и его сотрудники во многих злокачественных опухолях человека и животных обнаружили наличие особых антигенов, т.е. специальных белковых комплексов, отсутствующих в нормальных тканях и могущих приводить к возникновению антител. Происхождение этих антигенов и их роль в патогенезе опухоли еще окончательно не изучены.

Рекомендуемые материалы

До настоящего времени нет общепризнанной теории происхождения опухолей, не выявлены причины, вызывающие их образование. Существуют две теории происхождения опухолей: теория эмбриональных зачатков Конгейма и теория раздражения Вирхова. Не исключается вирусная природа происхождения опухоли и полиэтиологическая теория.

Подробно вопрос клеточной классификации опухолей будет разбираться на кафедре патологической анатомии. На кафедре онкологии будут подробно рассмотрены вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей. Мы в своей лекции коснемся общих вопросов хирургической онкологии, к которым относятся вопросы диагностики и лечения опухолей, организации противораковой борьбы, профилактики развития запущенных форм злокачественных опухолей.

Ввиду того, что предупредить развитие опухолевого процесса не представляется возможным, большая роль в улучшении результатов лечения злокачественных опухолей принадлежит их ранней диагностике и своевременному удалению.

С клинических позиций процесс развития новообразования можно разделить на три периода: 1) предбластоматозное состояние; 2) доклиническое состояние – орган поражен опухолевым процессом, а клинических признаков этого поражения нет; 3) клиническая стадия, в которой появляются признаки нарушения функции органа, появляются симптомы болезни. В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются к врачу в третьем периоде болезни, что позволяет выполнить им радикальные операции лишь в 10-50% случаев. Поэтому необходимо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевременного выявления опухолевого процесса, находящегося во втором периоде болезни.

Основой успеха в диагностике и лечении злокачественных новообразований является повышение онкологической компетенции врачей всех специальностей и развития у них  онкологической настороженности, которая включает в себя: а) знание заболевания, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей (предраковых заболеваний); б) знание симптомов злокачественных опухолей в ранней стадии заболевания; в) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу, с целью раннего выявления опухолевого процесса, если имеется подозрение на его наличие; г) необходимость в каждом трудном или неясном для диагностики случае болезни думать о возможном наличии у больного опухолевого процесса; д) необходимость обращать внимание на те области тела, где могут быть выявлены признаки наличия опухолевого процесса во время диспансерного осмотра; е) немедленную госпитализацию больного в стационар при установлении диагноза злокачественного образования.

Как показала клиническая практика принято различать два вида ошибок, допускаемых врачами и приводящих к поздней диагностике злокачественного процесса.

Первый вид – связан со сложностью течения заболевания, сочетанием нескольких заболеваний у одного больного, т.е. имеют место объективные причины.

Второй вид ошибок обусловлен дефектами обследования больного и плохим знанием врача вопросов общей онкологии. Эти ошибки, к сожалению, многочисленны и составляют большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественного процесса.

Улучшение диагностики злокачественных образований будет возможно лишь тогда, когда  обследование каждого больного, а особенно больного с онкологическим заболеванием, будет проводиться по четкой системе.

             Основы диагностики в хирургической онкологии.

 Для раннего выявления онкологического заболевания  большое значение имеет изучение анамнеза жизни больного и анамнеза течения болезни. При этом необходимо обращать внимание на все детали течения патологического процесса, поскольку каждая деталь может быть важной м решающей для диагноза. Так, при переходе язвы желудка в рак  изменяется характер болей в области желудка, изменение кислотности желудочного сока при язвенной болезни должно заставить врача думать о возможном начале развития опухолевого процесса.

Раннему выявлению опухолевого процесса помогает детальное изучение симптомов заболевания. Симптом болезни должен быть не только выявлен, но и тщательно проанализирован. Чем глубже будет проведен анализ каждого симптома болезни, тем точнее будет поставлен диагноз.

При изучении анамнеза жизни и заболевания больного, а также при анализе симптомов болезни, необходимо проявлять определенную активность, задавая больному дополнительные вопросы, касающиеся того или иного момента его болезни, а не ограничиваться только рассказом самого больного. Больные нередко не придают значения целому ряду признаков болезни, считая их естественным проявлением каких-либо обстоятельств (появление усталости, недомогания  связывают с переутомляемостью, похудение – с нарушением питания и т.д.). А эти признаки могут оказаться симптомами опухолевого процесса. Активно расспрашивая больного и опираясь на свой личный опыт, врач должен помочь больному правильно ориентироваться в его ощущениях болезни.

Значение жалоб больного, анамнеза его заболевания и объективных методов исследования больного для установления диагноза злокачественного процесса достаточно велико. Особенно это относится к опухолевым процессам, расположенным в органах недоступных для физического обследования.

Так, необходимо помнить, что в ранних стадиях развития злокачественного процесса у больного не бывает болей. Однако у него могут иметь место такие признаки болезни, как повышенная утомляемость, потеря веса, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности. Появляются какие-то неясные ощущения со стороны больного органа. Эти симптомы А.И.Савицкий (1945) объединил в синдром малых признаков злокачественного процесса, синдрома дискомфорта.

Своевременному выявлению онкологического процесса может помочь и анамнез жизни больного, особенно наличие в анамнезе условий, способствующих развитию опухолевого процесса – профессиональные и бытовые вредности (работа в угольных шахтах, работа в условиях радиации, курение).

Поскольку злокачественная опухоль редко возникает в здоровом организме, очень важно тщательно выявлять у больного те болезни, которые могут быть фоном для развития опухолевого процесса – предраковые заболевания (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит и др.).

Большое значение в диагностике злокачественного процесса должно уделяться объективному обследованию больного. Умение правильно пальпировать тот или иной орган, осматривать больного и давать правильную оценку увиденному окажет большую услугу для выявления патологического процесса. А если при этом будет участвовать и процесс мышления, основанный на знании основ онкологии (знании развития и распространения опухолевого процесса), то проблема диагноза злокачественного заболевания будет решена значительно легче.

Как показала клиническая практика, лабораторные исследования (иммунологические, биохимические, аллергологические и др.) в диагностике злокачественного процесса в ранней стадии заболевания, к большому сожалению, себя не оправдали. Поэтому в диагностике злокачественного процесса большое значение приобретают специальные методы исследования – рентгеновские, эндоскопические, морфологические, радиоизотопные, термографические. Подробно об этих методах исследования говорится в специальной лекции.

В данной лекции подробно остановимся на методе морфологической диагностики. Морфологическое исследование нередко является окончательным этапом диагностики злокачественного процесса, особенно в тех случаях, когда бывает трудно дифференцировать доброкачественный и злокачественный процессы. Для того, чтобы провести морфологическое исследование опухоли, необходимо выполнить биопсию – прижизненное обследование ткани (в данном случае ткани опухоли) больного.

Получить кусочек ткани опухоли можно путем ее пункции – пункционная биопсия, или путем иссечения ткани из опухоли, или путем удаления всей опухоли – операционная биопсия. Опасность биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М.Нисневича (1959), Ю.Н.Молькова (1963), Wood (1972) и др., изучавших биопсию в эксперименте, доказали, что правильно произведенная биопсия не влияет на рост опухолевого процесса и не ускоряет процесс метастазирования. Нельзя подвергать биопсии только меланобластомы, так как при этих опухолях травма их резко ускоряет рост и  распространение клеток опухоли.

Говоря о цитологическом исследовании опухолевой ткани, не следует забывать, что нарушение техники проведения биопсии  может привести к получению, так называемых, «ложно положительных» и «ложно отрицательных»   данных, когда диагноз злокачественного процесса ставится ошибочно. Поэтому при диагностике опухолевого процесса никогда нельзя ограничиваться  только морфологическим исследованием опухоли, а тем более только по данным морфологического исследования решать вопрос о выборе окончательного метода лечения больного.

В тех случаях, когда ни один из методов обследования больного не дает возможности выявить опухолевый процесс у больного опухолевого, а по клинической картине его наличие в определенной области тела больного предполагается с достаточной достоверностью, показано выполнение диагностических операций – диагностическая лапаротомия, торакотомия.

Говоря о диагностических операциях, необходимо подчеркнуть, что при их выполнении следует быть готовым к тому, что она может превратиться в лечебную операцию.  Поэтому к диагностической операции больной должен готовится так же, как и к лечебной.

Выбор способа лечения злокачественного опухолевого процесса.

Для решения вопроса лечения злокачественного процесса большое значение имеют местные биологические критерии заболевания. Они включают в себя: локализацию опухоли, анатомический тип роста опухоли, гистологическое строение опухоли, стадию заболевания.

Локализация опухолевого процесса в том или ином органе и обусловленные им анатомо-физиологические нарушения в нем являются основой проявления клинических симптомов и диагностических признаков заболевания, которые служат главным поводом для постановки диагноза, выявления осложнений заболевания и выработки предварительного плана лечения.

Анатомический тип роста опухоли влияет на дальнейшую судьбу больного. Так, опухоль с определяемыми границами роста более благоприятна для прогноза, а опухоль с инфильтрирующим ростом и с нечеткими границами роста имеет менее благоприятный прогноз. Принято различать –следующие типы роста опухоли: экзофитный рост – опухоль растет за пределы органа (нередко такие опухоли имеют четкие границы роста и при них допустимо расширение показаний к оперативному лечению); эндофитный рост – опухоль растет внутри тканей органа и за его пределы не выходит. При  этом эндофитный рост опухоли может иметь вид инфильтрации, при котором расширение показаний к оперативному лечению нередко бывает не оправданным.

Разграничение опухолей по типу роста  позволило Н.Н.Петрову и Е.Л.Березову говорить: при небольших, экзофитно растущих опухолях, нужна большая операция, а при больших экзофитных опухолях – еще большая операция. При небольших эндофитных опухолях нужна самая большая операция, а при больших эндофитных инфильтрирующих ткани опухолях, от операции надо отказаться. Инфильтрирующий рост опухоли чаще заставляет склониться к консервативному лечению больного с опухолью.

Гистологическое строение опухоли и степень ее анаплазии имеют большое значение для выбора метода лечения ольного. Гистологический диагноз, часто единственный, дает возможность решить вопрос о показании к оперативному лечению или к отказу от него.

Известно, что чем выше дифференцированность клеточных элементов опухоли, тем больше оснований рассчитывать на успех хирургического лечения больного, тем более допустимо расширение показаний к оперативному лечению при сомнительной операбельности опухолевого процесса. Наоборот, наличие недифференцированной опухоли часто является основанием для отказа от оперативного лечения. Поэтому приведенное выше высказывание Петрова – Березова можно перефразировать следующим образом: при небольших дифференцированных опухолях нужно делать большую операцию, при большой дифференцированной опухоли – еще более большую операцию. При небольшой недифференцированной опухоли от операции надо отказаться.

Стадия опухолевого процесса. Обнаружив у больного опухоль, мало указать на принадлежность ее к злокачественному процессу. Большое значение для выбора способа лечения и определения прогноза заболевания  имеет выявление стадии опухолевого процесса. Понятие стадии опухолевого процесса включает в себя: величину (размер) опухоли, характер поражения органа, переход опухолевого процесса на соседние органы, а также наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов, их локализацию, величину и количество.

В клинической практике принято различать четыре стадии опухолевого процесса:

I стадия – развитие опухолевого процесса ограничено поверхностными тканями органа, малыми размерами опухоли при отсутствии метастазов, как в регионарных, так и в отдаленных лимфатических узлах;

II стадия – опухоль несколько больше, чем при первой стадии, она прорастает в подлежащие ткани, но за пределы органа не выходит, и дает единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

III стадия – опухоль значительных размеров, прорастает за пределы органа в соседние с ним ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия – размеры опухоли и характер ее роста значение не имеет, а имеет значение лишь наличие при ней отдаленных метастазов.

Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолевого процесса по стадиям. В основу ее положена оценка трех элементов опухолевого процесса: характер самой опухоли – Т, состояние регионарных лимфоузлов – N, и наличие отдаленного метастазирования – М. Каждый из перечисленных элементов имеет свою градацию. Так, разные по размеру опухоли определяются индексами  Т₁  - Т₅. Чем больше размер опухоли, тем больше индекс (размер опухоли определяется соответственно размеру органа, в котором она локализуется). Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов обозначается символом N ₀, а при поражении их опухолевым процессом – N ₁. Наличие или отсутствие отдаленного метастазирования также обозначается символами М ₁ (есть метастазы в отдаленных органах) и М ₀ – метастазов нет. Более подробная характеристика стадий опухолевого процесса, применительно к каждому органу, будет дана при изучении частной онкологии.

                Лечение больных с опухолевым процессом.

Общие принципы лечения. Лечение больного со злокачественным опухолевым процессом осуществляется различными методами. Это зависит от характера опухоли, ее локализации и стадии опухолевого процесса.

Наиболее перспективным методом лечения злокачественных опухолей в настоящее время является хирургический метод. Наряду с этим большое место в лечении злокачественных опухолей  стали занимать методы лучевой терапии. В последние годы в онкологии стали использоваться методы лекарственного лечения опухолей – гормонотерапия и использование различных химиопрепаратов (химиотерапия), а также антибиотиков. Нередко прибегают к комбинации нескольких методов лечения.

Современная терапия опухолевых процессов представляет собой сложный процесс, требующий не только знаний, но и необходимых аппаратов для лучевой терапии, а также лекарственных препаратов. Сложность лечения больных со злокачественными заболеваниями заставляет проводить его в специализированных онкологических стационарах.

Хирургическое лечение  злокачественных опухолей может быть радикальным и паллиативным, что определяется в первую очередь стадией опухолевого процесса.

Радикальное хирургическое лечение  предусматривает полное удаление опухолевого процесса из организма больного в пределах здоровых тканей. Подобно тому, как в общей хирургии существует понятие асептики, так в хирургической  онкологии есть понятие абластики, которое предполагает исключение возможности оставления в организме больного опухолевых клеток. В настоящее время приходится констатировать, что полная абластика в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях никогда нельзя гарантировать, что в организме больного не осталось опухолевых клеток (в крови, в лимфе). Тем не менее, радикальная операция может вылечить больного при опухолевом процессе, поскольку оставшиеся в крови и в лимфе клетки могут быть дезактивированы за счет самозащиты организма больного.

В настоящее время разработаны типовые схемы оперативных вмешательств при различных локализациях опухолей. Об этом подробно будет сказано на курсе частной онкологии.

В отдельных случаях при злокачественном процессе, когда имеется его распространение в отдаленные органы и системы и радикальное хирургическое вмешательство не показано, больного все же приходится оперировать. В таких случаях говорят о паллиативных операциях, при которых главной задачей является избавить больного от тех осложнений, которые возникают при опухолевом процессе (кровотечение из опухоли, сдавление опухолью просвета желудка или кишки). В этом случае вопрос об удалении опухоли может и не стоять. В послеоперационном периоде у таких больных возможно проведение химиотерапии.

По аналогии с термином антисептика в хирургической онкологии существует понятие антибластика, подразумевающее воздействие на опухолевые клетки, которые не удается по каким либо причинам удалить из организма, различных средств. Сюда относится применение во время операции орошение раны спиртом или другими антисептиками, способными губительно действовать на случайно посеянные в ране клетки опухоли. С целью антибластики во время операции при опухолевом процессе  используется лазерный скальпель, производится частая смена операционного белья по ходу операции. С этой же целью в хирургическую онкологию внедряются электрохирургический  и криохирургический методы.

Лучевое лечение. Уже вскоре после открытия рентгеновского излучения стало известно, что оно тормозит процессы клеточного деления. Это послужило основанием  к его применению для подавления опухолевого роста. Развитие техники, радиобиологии и накопление клинического опыта способствовало тому, что лучевая терапия выделилась в самостоятельную область клинической онкологии, превратившись в один из основных методов лечения злокачественных опухолей определенного вида и локализации.

В качестве радиоактивных источников используются естественные радиоактивные вещества – радий или мезоторий, а также искусственные радиоактивные вещества – кобальт, цезий, стронций, золото и др.

Под влиянием лучевой терапии возникает торможение митотической активности или повреждение ядра опухолевых клеток, в частности их хромосом. В клинической практике используется одномоментное; дробное или фракционированное; непрерывное; дробно-протяженное облучение.

Используя лучевой метод лечения злокачественных опухолей, необходимо помнить, что при нем могут возникать как местные (тканевые), так и общие реакции организма, с которыми в ряде случаев приходится мириться ради достижения желаемого результата лечения. К местным реакциям относятся изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (лучевые дерматиты, лучевые язвы, лучевые циститы и пр.). Общие реакции проявляются нарушением функции ЦНС, эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы, а также нарушением обмена веществ и морфологического состава крови.

Лекарственное лечение. Научно обоснованная лекарственная терапия злокачественных опухолей является наиболее новым направлением в онкологической практике, зародившимся лишь в 40-х годах ХХ столетия. В настоящее время эта область онкологии развивается весьма быстро, хотя лекарственные методы лечения не дали еще таких результатов, которые могли бы существенно повлиять на статистику смертности от злокачественных опухолей. Среди лекарственных средств. применяемых для лечения опухолей, надо назвать гормональные препараты, алкилирующие агенты, антиметаболиты, вещества растительного происхождения.

Применение гормональных препаратов имеет целью влиять на эндокринную систему и через нее воздействовать на опухолевые клетки, расположенные в органах, тесно связанных с этой системой. В настоящее время разработаны типовые схемы лечения рака молочной железы и рака предстательной железы. Установлено, что гормонотерапия наиболее эффективна после выполненной кострации больного, которая исключает продукцию собственного полового гормона.

Более подробно о химиотерапии будет сказано на кафедре онкологии.

Профилактика злокачественных опухолей.

Профилактику в онкологии следует рассматривать как ряд мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей или на предупреждение прогрессирования злокачественного роста.

Она складывается из нескольких этапов.

1 этап – предупреждение развития избыточных клеточных пролифераций с атипией эпителия, которые чаще проявляются на фоне хронического воспалительного процесса или гормональных гиперплазий. Профилактика на этом этапе включает широкие оздоровительные мероприятия.

В лекции "Болезни и профилактика" также много полезной информации.

2 этап – своевременное выявление и адекватное лечение уже возникших избыточных клеточных пролифератов с атипией и сформировавшихся пребластоматозных состояний. Если больной не подвергается лечению, он подлежит регулярному диспансерному наблюдению.

3 этап – предупреждение прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли путем своевременного применения радикального лечения.

К тому же профилактика злокачественных опухолей может проводиться по трем направлениям:

Индустриальный путь – строительство и усовершенствование таких предприятий, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с вредными канцерогенными веществами.

Гингиенический путь – создание условий труда и быта, способствующих оптимальному проявлению нормальных физиологических процессов в оргаизме. Соблюдение правил личной гигиены – одно из основных средств профилактики злокачественных опухолей.

Клинический путь – наблюдение за больными с предбластоматозными заболеваниями.