Хирургическая операция

Лекция 7

Хирургическая опреация.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ  ПЕРИОД

Хирургия - медицинская дисциплина, изучающая заболе­вания, в лечении которых важнейшее значение приобретает кровавое или бескровное оперативное вмешательство.

         Хирургическая операция - лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

         Принято различать следующие виды хирургических операций:

- лечебные операции  применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;

- диагностические операции применяются, как последний этап диа­гностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;

- лечебные радикальные операции полностью устраняют очаг патологического процесса и больной выздоравливает;

Рекомендуемые материалы

- паллиативные операции имеют задачу облегчить состояние боль­ного при не устранимом патологическом процессе;

- экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, ког­да промедление с операцией резко ухудшает прогноз;

- срочные операции производятся через короткий промежуток времени  после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;

- плановые операции выполняются в любое время по желанию боль­ного при наличии возможностей для проведения операции;

- в зависимости от того, как устраняется патологический процесс - сразу или постепенно, различают одно-, двух- и многомоментные операции.

Большинство хирургических операций являются кровавыми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболочек и других тканей тела. Бескровные операции не сопровождаются повреждением тканей.

Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? "Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?

Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающийся послеопе­рационный шок есть травматический шок. В то же время послеопераци­онные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.

Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение;травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:

1. лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;
2. -лица, подвергающиеся операции, - больные, а не здоровые;
3. -операционная травма наносится в особых условиях ( выполняется в   асептических условиях, в условиях обезболи­вания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).

Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияющим на процессы жизнедеятельности человеческого организма в целом. Наряду с механическим фактором, при операции следует учитывать и психический фактор, а также  боль,  влияние на организм больного наркоза, потерю им влаги, тепла и ряд других факторов.

Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологичес­ких состояний органов и систем человеческого тела, которые получи­ли название послеоперационные осложнения..

 Е.Л.Березов писал: "Oпeрационная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме". Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воздействие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу  необходимо гото­вить и себя самого для того, чтобы свести возможность  возникнове­ния этих опасностей до минимума.  При этом хирург всегда следует помнить, что важнейшая задача, кото­рая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов оперирования, сколько в разумном их примене­нии.

Операция может  сопровождаться кровопотерей, расстройст­вом функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и попада­нием в организм инфекции из вне. Это ставит организм боль­ного после операции в совершенно новые условия. Поэтому операция должна выполняться только по строгим показаниям при строгом уче­те ее риска для больного - степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.

Перед каждой операцией хирург должен:

- точно установить диагноз заболевания,

- определить абсолютность показания к операции,

- четко представлять план проведения операции и

- правильно выбрать способ обезболивания.

Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативного вмешательства для больного.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологических, биохими­ческие изменения в организме больного, обусловленные самим патологическим процессом, сопутствующими ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и послеоперационными нарушениями. Одни факторы более определенны (ха­рактер заболевания, объем операции, возраст больного), другие - мо­гут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бы­вает трудно учесть заранее – (кровотечение, острая операционная де­компенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмешатель­ства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработа­ны стабильные критерии его оценки.

Так, в 1961 г Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классификации степеней риска. В последнее десяти­летие в периодической. печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургичес­кого вмешательства и дооперационного состояния больного.

На наш взгляд для клинического применения может быть рекомен­дована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н.Малиновским с соавт. в 1973 году. Под операционным риском ав­торы понимают степень предполагаемой опасности, которой подвергает­ся больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода.Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска: I - незначительная, П - умеренная, Ш - относительно умеренная, 1У - значительная, У - чрезвычайная.

Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:

 1)   объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции;

 2) особенность патологического процесса: характер заболева­ния, острота процесса, степень функциональных, метаболических и ор­ганических изменений в органах и тканях;

3) характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

4) возраст оперируемого.

     Первый фактор – объем операции:

· а) небольшой  (аппендэктомия, грыжесечение);

· б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, митральная комиссуротомия);

· в) значительный  (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки и др.)

· Второй фактор – характер заболевания;

· а) не осложненное хроническое хирургическое заболевание, в том числе доброкачественное опухолевое образование;

· б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное

· новообразование;

· в) осложненное хирургическое заболевание;

· г) крайне тяжелый  патологический процесс, сопровождающийся жизненно опасными функциональными и метаболическими нарушениями;

· Третий фактор – сопутствующие заболевания;

· а) заболевание, проявляющееся  преимущественно  функциональными отклонениями;

· б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными наруше­ниями,

· в) поражение внутренних органов со стойкой  или острой деком­пенсацией их функции;

· г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем.(пример: гипертоническая болезнь + хроническая коронарная недостаточность со стенокардией напряжения + постинфарктнъй кардиосклероз с недостаточностью кро­вообращения + тяжелый сахарный диабет).

· Четвертый фактор – возраст больного:

· а) молодой и средний возраст - до 50 лет;

· б) переходный возраст- 51-60 лет;

· в) пожилой возраст - 61-70 лет; 

· г) старческий возраст - 71 год и старше.       

Для большей объективности и простоты определения степени опе­рационного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степе­ни их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица  ). Сумма баллов, составленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом для I степени сумма баллов от 1,5 до 2; для II - 2,5-3; Ш -3,5-4,5;1У - 5-6,5; У - 7-9,5.

Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмотря на наличие у больного признаков глубоких функционалъно-метаболических .нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.

Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная,  не может обеспе­чить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нарушений функций его  жизненно важных органов и учета индивидуальных особенностей больного.

Предоперационный период

Максимальному уменьшению опасности операции способствует пра­вильно проведенный предоперационный период - время, которое прово­дит больной от момента поступления в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При заболевании, угрожа­ющем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предвидится в ближайшем будущем - предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к операции самое разнообразие.

Что же должно быть сделано в предоперационном периоде? Для того, чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необходимо:

- поставить точный диагноз заболевания;

- выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нару­шения их функции;

- определить наличие показаний или противопоказаний к операции

- правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания;

- провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопут­ствующие болезни; корригировать гомеостаз;

- создать в организме необходимый резерв функциональных воз­можностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного;

- провести общие мероприятия, уменьшающие опасность эндоген­ной инфекции  (ванна, бритье, очищение желудочно-кишечного тракта и т.д.).

 Перед операцией хирург должен определить устойчивость  организма больного  к ней.

Под  устойчивостью организма  больного к операции   следует понимать защитную реакцию организма  данного больного , которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также  профессиональными и социальными факторами.

Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного  патологического процесса, требует индивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, позволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболевания и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследование крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые патологические процессы в организ­ме больного.

При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют  биохимические показатели крови, определяющие состояние гомеостаза и функции печени и по­чек. Необходимо также  определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.

В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.

Перед  операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо  обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких и определить функциональное состояния сердца - ЭКГ, АД, пулъс, венозное давление).

Обнаруженные во время исследования больного нарушения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.

Необходимо отметить, что в подготовке больного к операции должны принимать участие специалисты, в компетенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).

Особенно следует подчеркнуть значение предоперационного перио­да для больных преклонного возраста. У этих больных предоперационный период (за исключением экстренных операций)  более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения меди­каментозной подготовки их сердечно-сосудистой  и легочной систем.

Весьма сложен у пожилых  и старых больных  вопрос  определения показаний и противопоказаний к операции, так как послед­ние у них нередко более выражены.

К операции необходимо готовить  и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических процессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге "Наставления" писал: "Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет обо­дрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь при­близить к себе время выздоровления". Большое значение психических факторов при лечении больных постоянно подчеркивали в своих ра­ботах классики и нашей отечественной медицины: Г.А.Захарьин, В.М.Бех­терев, Н.Н.Петров и др.

Так,. Г.А.Захарьин писал: " Следует помнить, что серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угнетенном настроении духа - мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции организма к операционной травме.

В предоперационном периоде необходимо нормализовать сон боль­ного, вселить в него максимум оптимизма, заставить понять необходи­мость применения хирургического метода лечения.

            Непосредственно перед операцией для подавления возбудимости нервной системы больному надо ввести препараты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омнопон).

          При подготовке больного к операции необходимо также обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные  зубы, провести профилактику обострения хронического тонзилита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны  и развитие гнойных послеоперационных осложнении.

Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано  подготовке  к операции кожи больного, которая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного покрова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вме­шательства. При этом необходимо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.

 В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией необходимо освобо­дить кишечник. Для этого накануне вечером и утром в день операции больному назначается очистительная клизма.

Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возмож­ный вариант метода обезболивания.

              Операционный  период

Как толъко больной пересекает границу операционного блока,

начинается время отсчета самого операционного периода,  который состоит из следующих этапов::

- укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;

Вместе с этой лекцией читают "9 Гигиена полости рта".

- введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

- подготовка операционного поля,

- выполнение  оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);

- выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап  выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу оперционного блока, начинается послеоперационный период.