Лечение вич-инфекции

Лечение вич-инфекции.

ВААРТ: ПОНЯТИЕ, ЦЕЛИ, ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия  (ВААРТ), которая представляет  комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г., что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия. В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ.

Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.).  Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества. 

Задача антиретровирусной терапии — как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше. При этом функцию иммунной системы необходимо сохранить или восстановить, а побочные эффекты свести к минимуму.

Цель ВААРТ  возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к  быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП.

Пожизненное применение АРП может приводить к возникновению побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни больного, в связи с этим больные, получающие ВААРТ, должны находиться под систематическим наблюдением врача. 

Необходимо понимать, что ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента.  Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого. 

Рекомендуемые материалы

Показания для назначения ВААРТ. Показания к началу ВААРТ  у ВИЧ инфицированных больных  являются очень важным моментом мониторинга ВИЧ-инфекции. До середины 90-х годов бытовало мнение о том, ВИЧ-инфекцию  необходимо лечить как можно раньше и как можно сильнее, т.е. назначать терапию практически всем больным. Однако такой подход не оправдал себя ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. Поэтому уже с 2000 г. был принят подход о начале ВААРТ только по показаниям.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ВААРТ назначается пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ.

В табл. 2 представлены, наиболее распространенные рекомендации по началу ВААРТ у ВИЧ-инфицированных больным.

Табл.   Показания к началу ВААРТ у взрослых и подростков

Антиретровирусные препараты

К октябрю 2005 года к применению у взрослых и подростков был сертифицирован 21 антиретровирусный препарат. В зависимости от точки воздействия на цикл репликации ВИЧ выделяют 4 группы АРП:

• Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и НтИОТ)
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
• Ингибиторы протеазы (ИП)
• Ингибиторы слияния (ИС)

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Существуют в виде монопрепаратов и комбинированных форм.

К монопрепаратам относят:

1. Ретровир (Retrovir, zidovudin, тимазид, азидотимидин, AZT, ZDV, 1987)

2. Ставир (Ставудин, Зерит, d4T, 1994)

3. Дивир (Диданозин, Видекс, ddl, 1991)

4. Зальцитобин (Хивид, Замицид, 1992)

5. Зиаген (Ziagen, Абакавир, АВС, 1998)

6. Эпивир (Epivir, Ламивудин, 3TC, LMV, 1995)

7. Тенофавир (Tenofavir, PMPA, Viread, 2001)

8. Эмтрицитабин (Эмтрива, 2003)

Комбинированные формы НИОТ  представлены 4 препаратами:

1. Комбивир – ламивудин + зидовудин

2. Эпзиком – абакавир + ламивудин

3. Тризивир - абакавир + ламивудин+ зидовудин

4. Тенофавир+абакавир+ ламивудин

5. Тенофавир+диданозин + ламивудин

6. Трувада – эмтрицитабин + тенофовир

Комбинированные формы удобны в применении т.к. уменьшают количество таблеток, принимаемых больным.

2 группа.  Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) представлены 3 препаратами. В  РБ используются 2 препарата:

· Невирапин (Невимун, Viramune, NVP)

· Эфавир (Эфавиренз, Ифавиренц, Сустива, Стокрин, EFZ)

3 группа препаратов. Ингибиторы протеазы (ИП).

· Инвираза (Саквинавир твердые капсулы, SQV-HGC);

· Нелфинавир (Вирасепт, Nelvir, NFP);

· Норвир (Ритонавир, RTV);

· Калерта (Лопиновир/ритоновир, LPV/r);

· Фортаваза (Саквинавир мягкие капсулы SQV-SGC);

· Азатановир (рейатаз ATV);

· Фосампренавир (лексива f-APV);

· Ампренавир (агенераза APV);

· Индинавир (криксиван IDV).

4 группа. Ингибиторы фузии.

Энфувиртид «Фузеон» (T-20, 2003) зарегестрирован в РБ

Единственный одобренный на сегодня препарат этой группы энфувиртид (T-20) вводится подкожно. В марте 2003 года энфувиртид был одобрен к применению в составе ВААРТ у взрослых и детей 6 лет и старше с признаками продолжающейся репликации ВИЧ на фоне лечения.

В настоящее время не рекомендуется для включения в первые схемы антиретровирусной терапии. Нежелательные реакции:  местные реакции  на введение,  более высокая частота развития пневмоний, системные реакции гиперчувствительности. Не рекомендуется для профилактики у лиц с угрозой заражения – постконтактная профилактика, профилактика вертикальной передачи (формирование антител).

Побочные эффекты, требующие отмены препаратов:

· Острый гепатит (все, чаще ННИОТ, ИП)

· Острый панкреатит (НИОТ)

· Лактатацидоз (НИОТ)

· Реакции гиперчувствительности (ABV, NVP, APV)

· Выраженная сыпь (ННИОТ)

· Выраженная периферическая полинейропатия (НИОТ)

· Лактатацидоз (НИОТ)

Принципы комбинации АРВ препаратов:

· Комбинация, основанная на ННИОТ (2 НИОТ и 1 ННИОТ)

· Комбинация, основанная на НИОТ (3 препарата из группы НИОТ)

· Комбинация, основанные на ИП (ИП и 2 НИОТ)

· Не рекомендуется комбинировать 1 НИОТ и 2 ННИОТ

· При неэффективности предложенных схем – ИП и НИОТ и ННИОТ

Мониторинг терапии

· Вирусологические критерии – вирусная нагрузка

· Иммунологические – уровень CD4

· Клинические – клиническая категория ВИЧ, прибавка веса, физическое и психомоторное развитие, оппортунистические заболевания, качество жизни

Комплаенс – это соблюдение больным режима приема ВААРТ. Эффективность ВААРТ напрямую зависит от соблюдения  режима приема препаратов: дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов

Табл. 3 -  Влияние режима приема АРП на  эффективность ВААРТ

Показания  для изменения текущей схемы терапии

· Неэффективность текущей схемы

· Токсичность или непереносимость текущей схемы

· Возможность назначения новой, более эффективной схемы

· Социальные факторы отмены (комплаенс)

Лекарственная резистентность

· 5 - 20% пациентов имеют мутации резистентности  до начала ВААРТ

· 50% - приобретают на фоне ВААРТ

Тесты на формирование резистентности ВИЧ к АРП необходимо определять при низкой эффективности ВААРТ и при риске заражении лекарственно резистентными штаммами ВИЧ (пребывание в регионах с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией)

"Лекция 14" - тут тоже много полезного для Вас.

Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС)

К общепринятым критериям диагностики СРИС относят:

· Инфицированность ВИЧ

· ВААРТ

· Иммунологический и вирусологический ответ больного на ВААРТ

· Появлением тяжелых клинических форм заболеваний со значительно выраженными воспалительными проявлениями.