Генетика психических расстройств
Генетика психических расстройств. Хромосомные аберрации и поведение человека
Психогенетический анализ осложняется одним обстоятельством, которое можно назвать отсутствием простых признаков.
Свойства психики, которые изучаются и описываются психологами, как правило, представляют собой сложнейшие явления, возникающие в результате работы мозга, которые очень трудно разложить на составляющие компоненты.
В связи с этим много важных сведений можно получить при анализе нарушений психики, где признак относительно легче квалифицировать.
Изучение наследственно обусловленных заболеваний позволяет определить факторы наследственности и среды, влияющие на появление тех или иных особенностей поведения.
Если учесть, что для большого числа психических расстройств имеется постепенный переход от нормы к явной патологии, то исследование факторов, влияющих на выраженность тех или иных особенностей психики, в этих условиях может дать очень много.
Так, например, состояния тревожности или расстройства настроения и депрессии — это экстремальные проявления такого качества психики, как эмоциональность.
В жизни любого нормального человека обязательно присутствуют моменты, когда он испытывает тревожность, беспокойство или состояние подавленного настроения. При психических заболеваниях (маниакально-депрессивных психозах) мы имеем дело с расстройством соответствующих эмоциональных механизмов, наблюдается чрезмерная их активация и нарушения регуляции.
Изучение крайних проявлений, где особенности выражены более четко и влияние различных факторов более определенно, дает больше возможностей для исследователя.
Рекомендуемые материалы
Кроме того, полученные таким путем данные помогают понять природу индивидуальных различий, которые представляют собой плавный переход по степени выраженности того или иного качества от нормальной психики к патологическим проявлениям.
Когда говорят о наследуемости психопатологии, имеется в виду, что какие-то особенности генотипа увеличивают (или уменьшают) риск патологических отклонений.
Психогенетические исследования позволяют оценить как генетические, так и средовые факторы риска.
В этой лекции будут рассмотрены различные виды психопатологии: психические заболевания (шизофрения и маниакально-депрессивные психозы) и когнитивные расстройства (различные формы умственной отсталости, аутизм, деменция).
Олигофрения
Особое место среди психических расстройств занимают так называемые болезни развития (дизонтогении), связанные с нарушениями развития мозга.
Такие заболевания часто объединяются под общим понятием олигофрения, куда относят все формы умственной отсталости, возникающие до 15-18-летнего возраста и связанные с нарушениями нормального развития.
Для олигофрении характерна тотальность и диффузность недоразвития психики больного, затрагивающая интеллект, речь, эмоционально-волевую сферу, моторику, личность в целом.
Для общей оценки задержки развития можно использовать определение коэффициента интеллекта. Большинство олигофренов имеют значение коэффициента интеллекта в границах 51-70 баллов (так называемые дебилы), более тяжелые нарушения у имбецилов (21-51), и, наконец, при значениях 0-20 баллов больные квалифицируются как идиоты.
Средовые влияния
Часть случаев олигофрении связывается с различными неблагоприятными влияниями в период беременности и родов.
Это так называемые экзогенные причины олигофрении, которые относятся к сре-довым воздействиям. Ведущую роль в этой категории играют внутриутробные вирусные инфекции, некоторые из них особенно опасны.
Так, при заболевании краснухой число пороков развития при беременности достигает 25%, особенно опасно заболевание на первых двух месяцах беременности. Близкие значения дает заболевание эпидемическим паротитом — 22%, корью — 16%, ветряной оспой — 12%.
Весьма опасна цитомегаловирусная инфекция, источником которой могут быть животные. У взрослых заболевание протекает практически без симптомов, а для плода последствия могут быть очень тяжелыми — от гибели до развития различных уродств.
В число других факторов риска входят различные интоксикации, природовые асфиксии и травмы.
Дефицит йода в питании беременных женщин может привести к появлению у ребенка тяжелых нарушений умственного и физического развития, глухонемоте.
Значительная часть случаев олигофрении связана с генетическими дефектами (по разным оценкам, от 20 до 90%). Сюда входят как унаследованные, так и вновь произошедшие мутации.
Геномные и хромосомные мутации
Аномалии хромосомного набора могут быть связаны с нарушениями числа либо аутосом, либо половых хромосом. Часть хромосомных мутаций представляет собой структурные аномалии хромосом.
Синдром Дауна
Одной из самых распространенных мутаций, связанных с нарушением набора аутосом, является трисомия по 21-й паре хромосом, вызывающая болезнь Дауна.
Синдром Дауна является причиной примерно 10% всех случаев олигофрении (у 0,15% новорожденных для кавказской расы).
Трисомия, т. е. наличие трех хромосом вместо пары гомологичных хромосом, возникает чаще всего в случае нарушения правильного расхождения гомологичных хромосом при образовании половых клеток (гамет).
В результате при оплодотворении таких гамет могут возникать зиготы либо с тремя хромосомами, либо с одной хромосомой вместо пары гомологичных хромосом.
Если речь идет об аутосомах, то наличие только одной хромосомы из пары (моносомия) несовместимо с нормальным развитием и такие зародыши погибают.
В случае лишней хромосомы, относящейся к аутосомам, обычно наблюдается такой же исход, за исключением трисомии по 21-й паре хромосом.
Возможно рождение детей и с другими вариантами трисомии — по 13-й хромосоме (синдром Патау) и 18-й (синдром Эдвардса). Эти трисомии встречаются гораздо реже и сопровождаются настолько серьезными нарушениями нормального развития, что продолжительность жизни таких детей после рождения обычно измеряется всего лишь несколькими месяцами.
Хромосомы в 21-й паре являются самыми небольшими по числу генов среди аутосом, поэтому, хотя нарушения, возникающие при синдроме Дауна, очень серьезные, все-таки организмы с такой хромосомной мутацией вполне жизнеспособны.
Небольшая часть случаев болезни Дауна связана не с истинной трисомией.
Было обнаружено, что иногда фрагмент 21-й хромосомы (или даже целая 21-я хромосома) в результате так называемой транслокации может перемещаться на другие хромосомы (13-ю, 14-ю, 15-ю, 21-ю или 22-ю). Критическое значение имеет сегмент 21q22 в длинном плече 21-й хромосомы.
Встречаются больные, у которых имеется нормальная 21-я пара хромосом плюс определенный участок 21-й хромосомы, прикрепленный к другой аутосоме.
Таким образом, какая-то часть генов 21-й хромосомы все равно имеется в тройном количестве.
Вероятность рождения еще одного ребенка с синдромом Дауна в случае трисомии очень невелика. Однако если появление ребенка с болезнью Дауна связано с транслокацией, то риск повторного заболевания в данной семье будет значительно повышен по сравнению со случаями истинной трисомии. Если хромосома с транслокацией присутствует у матери, то тогда вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 15-20%, если у отца — 1-5%.
При синдроме Дауна наблюдается множество отклонений в физическом и умственном развитии: аномалии строения лица, своеобразный разрез глаз (круглый или монголоидный), недоразвитие челюстей, деформации ушных раковин (формы, размеров, положения), аномалии строения пальцев, короткая шея. Пониженный мышечный тонус и слабость сухожилий приводит к сверхгибкости суставов.
Отмечаются всевозможные пороки строения внутренних органов, ослаблена иммунная система. Из-за этого средняя продолжительность больных с синдромом Дауна до недавнего времени составляла всего 32-34 года, однако в последнее время эти показатели значительно возросли в связи с общим прогрессом медицины.
Коэффициент интеллекта колеблется в границах 20-60 баллов, средние значения — 40-50 баллов. Многих больных можно научить читать и писать, у них неплохо развита способность к подражанию. Скорость восприятия, психомоторная координация, пространственная ориентация, как правило, не нарушены.
Интересно, что память (на людей, музыку, сложные ситуации) сильно превосходит прочие способности. Отсутствуют малейшие попытки к абстрагированию.
Очень плохо развиты математические способности, многие больные неспособны научиться даже простому арифметическому счету. К полноценной социальной адаптации способны единицы; как правило, больные не способны жить самостоятельно.
Среди факторов риска, связанных с синдромом Дауна, следует указать на роль возраста матери. Возраст отца не влияет или влияет незначительно на частоту появления этой хромосомной аномалии.
Если возраст матери более 45 лет, то относительная частота рождения детей с синдромом Дауна превышает более чем в 100 раз соответствующие показатели для молодых матерей. В случае редких трисомии по 13-й хромосоме (синдром Патау) и 18-й паре хромосом (синдром Эдвардса) возраст матери также является фактором риска.
Аномалии половых хромосом
Синдром Шерешевского—Тернера
Среди аномалий набора половых хромосом встречается даже моносомия, т. е. наличие только одной хромосомы из пары.
Этот случай получил название синдрома Тернера, или синдрома Шерешевского—Тернера. У больных имеется только одна Х-хромосома (обозначается ХО); таким образом, всего 45 хромосом вместо 46.
Частота встречаемости синдрома Шерешевского—Тернера — 1 случай на 2500 рождений живых младенцев женского пола.
Это женщины маленького роста с нарушениями развития гонад (менструации отсутствуют). Часто отмечаются другие нарушения в физическом развитии — пороки почек, сердца, укороченная шея.
При синдроме Шерешевского—Тернера нарушения умственного развития имеют сравнительно умеренный характер и отмечаются в 75% случаев.
По данным одного из исследований, коэффициент интеллекта в границах 51-70 баллов отмечен у 26% больных, а пик распределения приходится на интервал 71-90 баллов (38%). Отметим, что в единичных случаях встречаются значительные отклонения в обе стороны, как в сторону чрезвычайно низких значений коэффициента интеллекта — меньше 50, так и в сторону высоких значений — 111-130 баллов. Для поведения лиц с синдромом Шерешевского— Тернера характерна определенная инертность эмоциональной сферы. Они флегматичны, уступчивы, в социальных отношениях играют подчиненную роль. Безынициативны, инфантильны, интересы обычно ограничены банальнейшими вещами.
Интересно, что речевые способности развиты хорошо и вербальный интеллект в норме. Однако у всех больных страдает восприятие пространственных отношений, нарушена ориентация в пространстве, различение правого и левого. Иногда даже ведется речь о своеобразной пространственной слепоте. Одновременно отмечается плохое понимание математики, больные плохо справляются со счетными тестами.
Синдром Клайнфельтера
Другое нарушение числа половых хромосом приводит к появлению набора XXY — так называемый синдром Клайнфельтера. Больные этим синдромом — мужчины ростом выше среднего. Отмечается недоразвитие половых органов. Больные бесплодны, и хотя способность к половому акту имеется, половая активность рано затухает (в возрасте до 40 лет).
Поведение лиц с синдромом Клайнфельтера отмечено психическим инфантилизмом, пассивностью, внушаемостью в большой степени. Коэффициент интеллекта снижен, причем в отличие от синдрома Тернера здесь сильнее всего нарушен как раз вербальный интеллект, имеются большие трудности при обучении чтению и письму, у части больных наблюдается дислексия в тяжелой форме.
Способности к пространственной ориентации, наоборот, не затронуты. У большинства больных коэффициент интеллекта лежит в границах 60-79 баллов.
Наблюдаются и другие отклонения от нормального поведения — необщительность, инфантильность, угрюмость, иногда отмечаются вспышки агрессии. У больных понижена способность к нормальным социальным контактам.
Среди факторов риска возникновения синдрома Клайнфельтера также необходимо упомянуть возраст матери (увеличение возраста – увеличение патологии).
При другой хромосомной мутации наблюдается вариант синдрома Клайнфельтера с кариотипом XXXY. Частота встречаемости составляет 1 на 2500 мужчин, и нарушения умственного развития выражены сильнее.
Другие аномалии набора половых хромосом
Довольно распространен синдром лишней Y-хромосомы, при котором набор половых хромосом имеет вид XYY. Он встречается несколько реже, чем синдром Дауна, — 1 рождение на 800 мужчин.
Поскольку на У-хромосоме количество генов невелико, то нарушения в случае этого синдрома относительно незначительны. Рост у таких людей заметно выше среднего в популяции. Половое развитие нормальное, и лица с этим синдромом могут иметь детей. Отмечается повышенная агрессивность. Среднее значение коэффициента интеллекта 80-88 бачлов. Наблюдается преобладание реакций, сопровождающихся немедленным вознаграждением, повышенная импульсивность при эмоциональных реакциях.
Имеется целый ряд других редких аномалий набора половых хромосом - XXX, XXXXY, ХХХХ, ХХХХХ. Для всех этих случаев четко прослеживается закономерность: степень умственной отсталости пропорциональна количеству лишних хромосом. Чем сильнее нарушается генный баланс, тем значительнее нарушения развития.
Генные мутации
Ряд генных мутаций, при которых изменена структура только одного гена, приводит к развитию умственной отсталости. По некоторым оценкам, у 7-10% больных олигофренией она вызвана мутациями именно такого рода.
Фенилкетонурия
Фенилкетонурия — заболевание, при котором в результате мутации нарушена структура фермента, участвующего в метаболизме аминокислоты фенилаланина (фенилаланингидроксилаза).
Этот фермент необходим для превращения фенилаланина в тирозин. Такого рода заболевания получили названия энзимопатий, т. е. вызванных дефектом ферментов (энзимов).
При этом заболевании в крови накапливаются фенилаланин и продукты его неправильного обмена (фенилуксусная кислота), что приводит к повреждению развивающейся нервной системы.
В основном это разрушение миелина и дегенерация нервной системы губчатого типа. Возникают умственная отсталость, микроцефалия, психозы, тремор, судорожная активность, спастичность.
Данная мутация является рецессивной, т. е. может проявиться в фенотипе только в гомозиготном состоянии. Самые высокие значения заболеваемости фенилкетонурией отмечены в Ирландии (16,4 случая на 100 тыс. новорожденных); для сравнения: в США — 5 случаев на 100 тыс. новорожденных.
Несмотря на кажущуюся простоту ситуации (болезнь связана с одним геном), наследование фенилкетонурии представляет собой не такое простое явление. Уже обнаружено около 100 мутаций этого гена на 12-й хромосоме, отличающихся по степени воздействия на умственное развитие.
В случае фенилкетонурии мы имеем яркий пример того, как можно предупредить развитие заболевания, имеющего генетическую природу, с помощью подбора средовых воздействий.
В настоящее время фенилкетонурия легко обнаруживается при обычных обследованиях новорожденных в 2-3-дневном возрасте (в норме концентрация фе-нилаланина в плазме крови не должна превышать 4 мг/дл).
Больные переводятся на диету с низким содержанием фенилаланина, что помогает избежать повреждения нервной системы при развитии.
При этом тирозин становится незаменимой аминокислотой и необходимо обеспечить его наличие в диете. Наиболее критическим периодом являются ранние этапы онтогенеза, поэтому во взрослом возрасте многие уже не придерживаются диетических ограничений, хотя это все-таки желательно. Женщины с фенилкетонурией независимо от их собственного состояния должны соблюдать специальную диету во время беременности, в противном случае высокий уровень фенилаланина в их крови будет оказывать повреждающее действие на развивающийся плод.
Фенилкетонурия является хорошим примером взаимодействия «генотип—среда».
Напомним, что суть этого заболевания состоит в разной чувствительности особей с разным генотипом к воздействиям среды. Одна и та же среда (в данном случае среда — это характер питания) у одних генотипов вызывает тяжелую болезнь (фенилкетонурию), а у других генотипов не наблюдается абсолютно никаких патологических изменений. В других условиях среды (при соблюдении специальной диеты) различия между генотипами по этому признаку (фенилкетонурия) исчезают.
Гомоцистинурия и другие генные мутации
Еще одной энзимопатией, связанной с нарушением обмена аминокислот, является гомоцистинурия. При этом заболевании в результате мутации нарушена структура фермента, участвующего в превращении гомоцистеина в цистатионин. Больные гомоцистинурией страдают от умственной отсталости, различных патологий органов зрения (катаракты, отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва), присутствуют нейропсихиатрические симптомы (судороги, мышечная слабость, эмоциональные расстройства по типу шизофрении). У части пациентов диета с низким содержанием метионина помогает замедлить или предотвратить нейрологические осложнения.
Синдром ломкой Х-хромосомы
Одной из причин отставания в умственном развитии может быть мутация гена FMR1, расположенного на Х-хромосоме.
Так называемый синдром ломкой Х-хромосомы связан с дефектами, варьирующими от умеренных нарушений способностей к обучению и гиперактивности до серьезных отклонений и аутизма.
Значение коэффициента интеллекта лежит обычно в области 30-65.
При изучении факторов, влияющих на умственное развитие детей с этим дефектом, выяснилась любопытная особенность, касающаяся средовых воздействий на проявления этого наследственного заболевания.
Сравнивался коэффициент интеллекта родителей, их здоровых детей и детей с синдромом ломкой Х-хромосомы. Оказалось, что коэффициент интеллекта родителей хорошо коррелирует с показателями умственного развития здоровых детей. В то же время эта корреляционная связь значительно слабее для девочек и еще менее значительна для мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы. Это означает, что по коэффициенту интеллекта родителей достаточно трудно предсказать конечный результат данного генетического дефекта.
Таким образом, при мутации гена FMR1 ослаблено влияние коэффициента интеллекта родителей на результаты развития этих детей. В то же время выяснилось, что большое значение имеют средовые воздействия, в частности та среда, которая окружает ребенка дома.
Обогащение домашнего окружения, устранение отвлекающих моментов, постоянство в выполнении рутинных процедур благоприятно сказываются на развитии способности концентрировать внимание и, как следствие, на обучении.
Олигофрения и родственные браки
Большое число мутаций, в том числе вредных, являются рецессивными. В фенотипе они могут проявиться только если окажутся в гомозиготном состоянии.
Инбридинг, или близкородственное скрещивание, способствует переводу рецессивных аллелей (ген, который может проявиться в фенотипе, только если находится в гомозиготном состоянии) в гомозиготное состояние, поэтому близкородственные браки у человека приводят к повышенной частоте различных наследственных заболеваний.
Так, в ряде стран разрешены кузенные браки (между двоюродными братьями и сестрами), процент родственных браков велик и в небольших изолированных популяциях.
Специальные исследования показали, что в случае родственных браков резко возрастает количество различных патологий.
Например, по данным, полученным в Израиле, в случаях глубокого слабоумия процент родившихся от кузенных браков в 2-5 раз выше, чем для популяции в целом.
Исследования, проведенные во Франции, показали, что в случае родственных браков число мертворожденных или умерших вскоре после рождения превышает показатели для неродственных браков почти в 2 раза.
Частота случаев олигофрении среди потомков, родившихся от кузенных браков, составляет 9,3%, соответствующий показатель для популяции в целом в Англии - 0,8-1%.
Аутизм
Особый вид нарушения развития представляет аутизм, описанный впервые Каннером в 1943 г. Симптомы аутизма проявляются очень рано: ребенок съеживается от прикосновений, не тянется к родителям, вернувшимся после периода отсутствия, в 2-3-месячном возрасте отсутствует улыбка в ответ на голос матери.
В целом для аутизма характерна эмоциональная и социальная отстраненность от других людей. Избегание социальных взаимодействий, нарушение или отсутствие подражания другим людям приводят к серьезным нарушениям развития, прежде всего речи. Речь может отсутствовать полностью либо развиваться с большим отставанием и искажениями. У 66-75% больных аутизмом коэффициент интеллекта ниже 70 баллов, такие больные требуют специального ухода в течение всей жизни.
Отсутствует воображение, эмоциональная эмпатия, не воспринимаются чувства и переживания других, отмечается выраженное нарушение способности начинать и поддерживать разговор.
Они не понимают намеков, юмора, не могут хранить секреты.
Экспериментально показано отсутствие понимания того, что могут испытывать, переживать и даже знать другие люди. Например, аутичному ребенку показывают куклу, которая кладет шарик в корзинку, а затем уходит через дверь кукольного дома. В ее отсутствие ребенок наблюдает, как шарик изымается из корзинки. Когда кукла возвращается, ребенка спрашивают, где кукла будет искать шарик, и он неизменно показывает не на корзинку, а туда, где шарик находится сейчас. Если тот же эксперимент проделать с ребенком, больным синдромом Дауна (с таким же коэффициентом интеллекта), он ответит на вопрос правильно.
Еще одна характерная черта — резко ограниченный репертуар активности, очень часто стереотипно повторяющийся.
Наблюдается невероятная настойчивость в соблюдении рутинных ритуалов, больной активно противится даже минимальным изменениям.
Круг интересов резко ограничен. Ребенок игнорирует других детей и предпочитает играть один, причем склонен к повторяющейся, стереотипной активности (может часами наблюдать вращающиеся предметы, пересыпать песок между пальцами, перекладывать объекты в каком-то непонятном порядке). Эта тенденция полностью концентрировать внимание на каком-то объекте или деятельности и невозможность переключать внимание является характернейшей чертой аутизма.
С нарушениями механизмов внимания, в частности привлечения внимания, связан такой типичный признак аутичного ребенка, как отсутствие (или избегание?) контактов взглядами. При аутизме часто отмечаются длительно повторяющиеся стереотипные простые движения: раскачивание, наклоны, хлопки, щелканье пальцами. Иногда такая деятельность направлена на самого себя. Больной может методично наносить себе удары вплоть до появления физических повреждений.
Смена типа активности может даже спровоцировать эмоциональный кризис, так же как и незначительные изменения в окружающей среде, например любые изменения в обстановке (убрали игрушки в комнате или сложили их в другом порядке, поставили новую мебель и т. п.). В связи с этим наблюдается избегание нового, больные предпочитают поддерживать прежний распорядок дня, носить каждый день одну и ту же одежду, выбирают один и тот же маршрут движения.
У очень небольшого числа больных аутизмом (так называемых autistis savants) на фоне умственной отсталости иногда обнаруживаются некоторые экстраординарные способности. Это может быть способность к молниеносным арифметическим вычислениям, музыкальные способности, память, рисование.
Так, описан случай, когда 8-летний больной аутизмом с одного взгляда мог воспроизвести все цифры таблицы или молниеносно умножить четырехзначные цифры. В другом примере ребенок 6 лет мог писать слова в обратном порядке с такой же скоростью, как и в прямом.
Заболеваемость аутизмом составляет 0,7-5,6 случаев на 10 тыс., причем преобладают мальчики (75% случаев аутизма). Большинство признаков становятся очевидными уже к концу третьего года жизни. В самое последнее время в ряде штатов США сообщалось об увеличении заболеваемости аутизмом. Долгое время считалось, что причиной аутизма является неправильное поведение родителей, их неспособность поощрить правильное поведение и установить тесную связь с ребенком. В настоящее время ясно, что в основе этого заболевания лежат биологические причины.
Анализ заболеваемости родственников показывает, что риск аутизма для братьев и сестер больного составляет 2,5-8,6%, что более чем в 100 раз превышает средние значения для популяции в целом.
Если в семье два аутичных ребенка, то шанс заболеть для третьего составляет 35%.
В одной работе, выполненной в штате Юта, было показано, что в 11 семьях, где отец страдал аутизмом, более чем у половины из 44 детей отмечен аутизм. Обнаружено, что среди братьев и сестер больного аутизмом значительно чаще, чем в среднем, встречаются нарушения в обучении чтению и правописанию, депрессивные состояния. Однако характерно то, что отсутствует связь с шизофренией.
Это важно, поскольку ряд симптомов аутизма (но далеко не все!) сходен с признаками шизофрении, и некоторые ученые сначала рассматривали его как форму шизофрении. Сейчас очевидно, что это разные заболевания, в частности, детская шизофрения проявляются только после 5 лет, заболеваемость среди лиц обоего пола одинакова, и в семьях больных аутизмом частота заболеваемости шизофренией не превышает средней в популяции.
Средние значения конкордантности по аутизму для монозиготных близнецов составляют 73%, для дизиготных — 7%. Отсюда высокий коэффициент наследуемости, который в отдельных работах оценивается в 90% (разброс для разных исследований от 65 до 90%). Таким образом, аутизм в очень большой степени определяется особенностями генотипа. Анализ данных показывает, что, возможно, с аутизмом связано от 2 до 10 локусов.
Сообщалось о целом ряде отклонений в нормальном развитии мозга при аутизме, например на уровне нейрональной организации в миндалине (ядро, тесно связанное с эмоциональными реакциями) или в гиппокампе.
У 25% аутичных детей во взрослом или подростковом возрасте развивается эпилепсия. Однако если смотреть на данные в целом, то отсутствует какой-либо постоянный патологический фактор, специфический для аутизма.
В случае аутизма не найдено эффективных средств фармакологического лечения, однако получены определенные успехи в поведенческой терапии, когда удается достичь полезного результата с помощью методов коррекции поведения, основанных на обучении.
Речь идет об интенсивном обучении тем особенностям поведения, в отношении которых наблюдается дефицит при аутизме. Прежде всего это обучение обращению внимания, поддерживанию контакта взглядов, тому, как смотреть и в то же время слушать. Большинство коррекционных техник основано на принципах классического обусловливания и инструментального обучения.
Обучение затрудняется большими индивидуальными различиями, существует и целый ряд других сложностей.
Даже самые способные больные не могут правильно действовать или рассуждать в новых или необычных ситуациях, в условиях, когда имеется слишком большой выбор.
Им крайне необходимы систематичность и рутинное повторение в сочетании с простыми и четкими инструкциями, объясненными простым языком.
Большие проблемы возникают с подкреплением правильного поведения, поощрением и ободрением. Дело в том, что аутичные дети не обнаруживают никакой реакции на внимание и похвалы, особенно в начале. Психотерапевт может начать с предложения сладостей (любимой пищи, напитка), сочетая его с улыбкой и похвалами, т. е. попытаться выработать нечто вроде рефлекса второго порядка. В конце концов ребенок начинает связывать сласти с одобрением и поощрением и добиваться их.
Один из наиболее часто используемых методов — это систематическая тренировка отдельных правильных действий. Ребенку предлагают указать на какой-либо предмет или дотронуться до чего-либо, немедленно поощряя правильное действие. Такие действия повторяются десятки раз. Постепенно выбор можно разнообразить. В дальнейшем начинают добиваться ответов на вопросы, которые постепенно включают все больше требований. Дети, которые плохо говорят, поощряются за правильное повторение слов или отдельных звуков.
Пример успешной поведенческой терапии
В качестве примера успешной поведенческой терапии можно привести проект, реализованный в 80-х гг. в Калифорнии.
19 аутичных детей с очень раннего возраста были включены в интенсивную тренировочную программу. Занятия с ними продолжались практически все время бодрствования, семь дней в неделю, 365 дней в году на протяжении двух лет и более.
Опытные инструкторы работали с каждым ребенком в его доме 40 часов в неделю. Родители также обучались терапевтической технике и работали как помощники.
В первый год обучение концентрировалось на сокращении агрессивного и стереотипного поведения, направленного на самостимуляцию, обучении имитации, правильной игре с игрушками.
Во второй год обучения дети тренировались в использовании экспрессивной и абстрактной речи и умении играть с другими детьми.
На третьем году тренировки были связаны с освоением чтения, счета, выражения эмоций, чувств, викарного обучения (обучение путем наблюдения за тем, как обучаются другие дети).
В контрольной группе из 40 больных (минимальное лечение или полное его отсутствие) не было отмечено ни одного случая изменения коэффициента интеллекта и большинство из них были помешены в классы для умственно отсталых детей.
Напротив, среди детей, прошедших тренировочную программу, половина успешно закончили первый класс в средней школе и достигла средних значений коэффициента интеллекта. Только 10% серьезно отставали в умственном развитии и обучались в школе для умственно отсталых. В целом прирост коэффициента интеллекта по экспериментальной группе составил 20 баллов. В дальнейшем было установлено, что 8 детей из 19 впоследствии развивались как нормальные дети и могут рассматриваться как полностью излечившиеся. Оценки умственного развития, сделанные в 1 3-летнем возрасте, показали, что в экспериментальной группе коэффициент интеллекта в среднем составлял 83 балла, а в контрольной — 52 балла. Для оценки будущего успеха или неуспеха тренировки важна скорость, с которой происходят изменения при обучении в первые три месяца.
В целом, несмотря на огромные трудности, можно считать, что значительное число случаев аутизма положительно отзывается на средовые воздействия такого рода и можно с успехом применять технику поведенческой терапии.
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее распространенную форму нейродегенеративного заболевания, приводящего к старческому слабоумию (2/3 всех случаев старческого слабоумия).
Заболевает около 7% лиц в возрасте свыше 65 лет. Клинически наблюдается прогрессирующее ухудшение интеллектуальных способностей, памяти, речи, ориентировки, способностей к решению проблем, суждений. Позднее развивается ряд двигательных нарушений, расстройства походки.
В случае болезни Альцгеймера удалось значительно продвинуться в понимании природы заболевания и обнаружить гены, влияющие на его развитие.
Имеется редкая форма болезни Альцгеймера, которая начинается ранее 65 лет и обнаруживает аутосомально-доминантный характер наследования.
За большинство этих случаев отвечает ген (пресенилин-1) на 14-й хромосоме.
Небольшая часть случаев раннего заболевания связана с похожим геном (пресенилин-2) на 1-й хромосоме и с геном предшественника амилоидного белка на 21-й хромосоме.
Внеклеточные скопления амилоидного белка в нервной ткани — весьма характерный признак этой болезни. Такое же явление наблюдается и в случае синдрома Дауна (патология, тоже связанная с 21-й хромосомой!), и у половины больных синдромом Дауна к 50 годам развивается болезнь Альцгеймера. В случае получения одной из копий вышеупомянутых генов неизбежно развивается ранняя форма болезни Альцгеймера.
Идентификация генов, связанных с ранним началом болезни Альцгеймера, позволяет применять совершенно новые подходы в технике экстракорпорального оплодотворения. Недавно сообщалось о 30-летней женщине, которая являлась носителем гена V717L., определяющего раннее развитие болезни Альцгеймера на четвертом десятке лет (в частности, у ее сестры заболевание развилось в 38 лет).
Полученные от этой женщины яйцеклетки были оплодотворены спермой донора и перед имплантацией в матку протестированы на наличие данного гена. Несколько отобранных эмбрионов, не содержащих патологической мутации, были затем помещены в матку, и один из них успешно завершил развитие; женщина родила здорового ребенка без патологического гена.
Это первый пример успешного использования техники предварительного генетического диагноза с целью предотвращения рождения ребенка с геном, определяющим раннее развитие болезни Альцгеймера. Использование техники экстракорпорального оплодотворения в этом случае связано с целым рядом этических проблем, в частности; велика вероятность развития у матери болезни Альцгеймера в течение нескольких последующих лет, так что она может оказаться не в состоянии воспитывать своего ребенка.
Большим достижением явилось обнаружение аллеля, связанного с обычной формой болезни Альцгеймера (заболевание начинается на седьмом-восьмом десятке лет).
На 19-й хромосоме находится ген аполипротеина Е (АроЕ), у которого есть три варианта (аллели e-2, е-3 и е-4). Частота встречаемости аллеля е-4 в североевропейских популяциях — 15%, а у лиц с болезнью Альцгеймера — 40%, т. е. примерно вдвое выше.
Таким образом, наличие аллеля АроЕ е-4 не является ни необходимым, ни достаточным для возникновения заболевания, однако его присутствие в генотипе — это генетический фактор риска.
Наличие двух копий е-4 удваивает риск заболевания по сравнению с лицами, в генотипе которых только один аллель е-4. Есть данные, что наиболее редко (8%) встречающийся аллель е-2 может играть роль защитного фактора.
Воздействия внешней среды могут усиливать действие генетических факторов риска. Показано, в частности, что травмы головы (достаточные, чтобы вызвать кратковременную потерю сознания) увеличивают в 10 раз риск заболеваемости при условии наличия только одной копии аллеля АроЕ е-4.
Среди факторов, снижающих риск заболевания болезнью Альцгеймера, самым значимым является высшее образование (снижает риск развития деменции в 2-3 раза).
Профессии, связанные с когнитивной деятельностью, могут усилить этот защитный эффект. В некоторых исследованиях обнаружено, что регулярная когнитивная активность, такая как игра в шахматы, чтение книг, газет, прослушивание передач снижает риск развития болезни Альцгеймера.
Существует гипотеза, объясняющая этот защитный эффект тем, что при когнитивной нагрузке увеличивается число синапсов, что замедляет развитие болезни.
Эти предположения подтверждаются в экспериментах на животных, в ходе которых было показано, что выращивание в условиях обогащенной среды и разнообразной деятельности приводит к значительному увеличению числа синапсов и дендритных ветвлений в коре больших полушарий.
Интересно, что данные о заболеваемости монозиготных близнецов обнаруживают довольно высокий уровень дискордантности по этой болезни (от 40 до 60% близнецов).
Эти данные четко указывают, с одной стороны, на наличие определенных генетических факторов риска, а с другой — показывают, что важны какие-то факторы внешней среды, без воздействия которых заболевание может не проявиться.
Маниакально-депрессивные психозы
Современная классификация включает довольно большой список психических болезней, связанных с нарушениями настроения. Наиболее значимые среди них - биполярная и униполярная депрессии.
Более мягкие формы — дистимия и циклотимия — в определенных границах могут рассматриваться как особенности темперамента, создающие основу для развития основных форм депрессии. В любом случае очевидно, что существует непрерывный ряд состояний, от нормально встречающихся колебаний настроения до патологических форм нарушения его регуляции.
Биполярная депрессия
При биполярной депрессии наблюдаются периоды депрессии, которые сменяются эпизодами мании. На стадии мании наблюдается приподнятое или раздраженное состояние, снижена потребность во сне, возрастает разговорчивость, речь быстрая, громкая, до 200 слов, минуту. Резко возрастает целенаправленная активность, возникает чувство грандиозности, повышена самооценка. По ничтожным поводам могут возникать чрезмерные реакции, проявляться гневливость, раздражительность.
Для депрессивной стадии характерно угнетенное, подавленное настроение, чувство вины, ненужности, бессмысленности, больной все видит в отрицательном свете.
Отмечается падение заинтересованности в любого рода деятельности или удовольствиях. Неспособность концентрироваться на волевой, целенаправленной деятельности сочетается с чувством усталости, потери жизненной энергии. Преобладают эмоции ужаса, отчаяния, возникают бредовые идеи с негативной эмоциональной окраской (болен неизлечимой болезнью, потерял все деньги). Возникают галлюцинации также мрачного содержания, угрожающие голоса и т. п.
При циклотимии, которую можно отнести к пограничным расстройствам настроения, наблюдается циклическая смена периодов приподнятого настроения и возросшей активности (гипомания) и более умеренных форм депрессии.
Риск заболеть биполярной формой депрессии в течение жизни примерно одинаков для мужчин и женщин и составляет в различных странах 0,3-1,5%.
При изучении депрессии биполярного типа накоплено большое количество данных, свидетельствующих об очевидной связи этого заболевания с генетическими причинами.
Исследование приемных детей показало, что заболеваемость аффективными расстройствами биполярного типа у них такая же, как у биологических родителей. В то же время частота заболеваемости у родителей, принявших детей (которые впоследствии заболели аффективным расстройством) на воспитание, такая же, как в контрольной группе родителей, приемные дети которых выросли здоровыми.
Эти данные убедительно демонстрируют отсутствие значимых средовых влияний, которые могли бы повлиять на возникновение биполярных депрессий. Заметим, что речь не идет об отсутствии средовых влияний, способных повлиять на заболеваемость вообще, а только об отсутствии влияний, связанных с воспитанием в приемной семье.
Если брать крайние проявления болезни, приводящие к самоубийствам, то в целом выдерживается та же картина. Доля самоубийств среди биологических родственников приемных детей, заболевших биполярной депрессией, составляет 3,9%, среди биологических родственников здоровых приемных детей — 0,6%, среди приемных родителей — 0,6%.
Частота встречаемости биполярной формы депрессии в семье пациента, страдающего этим заболеванием, составляет около 10% (в 10-20 раз выше, чем в среднем). Вообще риск заболевания родственников 1-й степени родства составляет, по разным данным, 1,5-15,5%, что указывает на мультифакторный характер наследования.
Если у ребенка оба родителя болеют биполярной депрессией, то вероятность того, что у него появится аффективное расстройство (любой природы), составляет 75%.
Причем наблюдается интересная закономерность: среди родственников больных биполярной депрессией чаще, чем в норме, встречаются больные и биполярной и униполярной формами депрессии. В то же время среди родственников больных униполярной депрессией выше риск только униполярной формы. Из этого делается вывод, что униполярная депрессия может быть одним из альтернативных выражений «биполярного» генотипа.
Еще одно отличие, связанное с полом, заключается в том, что у страдающих биполярной формой депрессии число больных родственников женского пола в 1,5-2 раза выше, чем больных родственников мужского пола. Для униполярной депрессии такой закономерности не наблюдается.
Большое значение имеет еще одна особенность биполярной депрессии — она развивается раньше. Медиана возраста начала заболевания биполярной формой приходится на 30 лет, тогда как для униполярной депрессии — на 40 лет, т. е. на 10 лет позже (большинство заболевает в период от 25 до 44 лет). Эта особенность — более раннее развитие — в большей мере свойственна генетически обусловленным патологиям.
Близнецовые исследования дают высокую степень конкордантности для биполярной формы депрессии у монозиготных близнецов, в отдельных работах достигающую 80%.
Причем по этим данным получается, что если один близнец заболел биполярной депрессией, то второй заболевает в 80% случаев, а то или иное аффективное расстройство встречается у 100%.
Для дизиготных близнецов соответствующие значения конкордантности колеблются от 0 до 8%. Последние данные, основанные на большом статистическом материале, дают значения конкордантности для монозиготных близнецов — 62%, для дизиготных — 8%. Коэффициент наследуемости при этом равен 0,59.
Униполярная депрессия
От биполярной депрессии униполярная отличается отсутствием стадии мании, выражена только депрессивная фаза, которая периодически повторяется.
Эпизод депрессии может длиться от нескольких недель до лет.
Крайняя форма выражения депрессии — самоубийство, и риск суицида для больного депрессией в течение жизни составляет 15%.
Дистимия — более легкая форма униполярной депрессии, которая также представляет собой хроническое состояние, но выраженность симптомов депрессии ослаблена.
Заболеваемость униполярной депрессией составляет 5-9% для женщин и 2-3% для мужчин, пик заболеваемости приходится на 25-44 года.
У родственников больного униполярной депрессией значительно увеличен риск заболеваемости — 11-18% против 0,7-7% в контрольной группе.
Если депрессия у больного проявляется в более тяжелой форме (множественные эпизоды депрессии, раннее начало заболевания), то заболеваемость у его родственников вдвое выше, чем у родственников больных с более поздними сроками начала заболевания. Из этого можно сделать вывод, что при раннем начале заболевания относительно большую роль играет наследственность.
При анализе заболеваемости униполярной депрессией выяснилась любопытная деталь. Оказалось, что корреляция в заболеваемости между мужьями и женами почти такая же высокая, как и между дизиготными близнецами. Так как это сходство не растет в течение жизни, то дело не во взаимном влиянии супругов друг на друга. Остается предположить, что мы имеем здесь еще один пример ассортативности браков. Очевидно, люди, склонные к депрессиям, имеют какие-то индивидуальные особенности, влияющие на выбор супруга.
В близнецовых исследованиях униполярной депрессии получены сравнительно небольшие значения конкордантности для монозиготных близнецов, эта величина колеблется в рамках 35-50%. Для дизиготных близнецов конкордантность по униполярной депрессии составляет 17—29%. Это указывает на относительно большую роль средовых факторов при возникновении данного заболевания, хотя определенная наследственная предрасположенность, конечно, существует. Оценки наследуемости для униполярной депрессии очень сильно варьируют (от 21 до 79%) в связи с разными критериями заболевания. В этих условиях тщательное изучение воздействий среды приобретает большое значение. С одной стороны, выяснение основных факторов риска поможет предупредить развитие заболевания. С другой стороны, возможно, что удастся обнаружить способы коррекции уже возникшей патологии.
Одна из важнейших причин униполярной депрессии, которую можно отнести к средовым воздействиям, — это события, вызвавшие сильную стрессорную реакцию (утрата близких, потеря работы, катастрофы, развод).
Кстати, в качестве фактора, вызвавшего приступ депрессии, не обязательно выступает стресс, связанный с несчастьем, иногда это может быть вступление в брак, рождение ребенка, выдвижение на работе, связанное с возросшей ответственностью.
Очевидно, может играть роль как хронический стресс в виде постоянных неприятностей, так и острый стресс в виде однократных, сильных потрясений.
Причем стресс играет большую роль в запуске первых 1-2 эпизодов депрессии и на последующее развита заболевания уже практически не влияет. Болезнь начинает развиваться по своим законам — после первого эпизода депрессии имеется 50-60% шансов повторения эпизода. После второго приступа депрессии вероятность третьего — 70%, после третьего — в 90% случаев возникает четвертый эпизод депрессии.
Одним из самых значимых факторов риска является развод. Это отмечено практически для всех стран, и имеется четкая корреляция между уровнем разводов в стране и заболеваемостью униполярной депрессией. Например, на Тайване или в Южной Корее (страны с низким уровнем разводов) риск заболевания в течение жизни составляет 1,5 и 2,9% соответственно. Во Франции или Новой Зеландии (страны с высоким уровнем разводов) заболеваемость униполярной депрессией гораздо выше — 16,4 и 11,6% соответственно. Интересно, что разведенный мужчина с большей вероятностью впадает в депрессию, чем женщина. Это единственная в своем роде ситуация, поскольку в целом женщины болеют униполярной формой депрессии вдвое чаще, чем мужчины.
Есть данные, указывающие на возможную роль социальных взаимодействий в развитии депрессий.
Например, у замужних женщин более высокий уровень заболеваемости, чем у одиноких, однако у женатых мужчин наблюдается обратная зависимость — они болеют реже, чем одинокие мужчины. Впрочем, как это часто бывает в случае установления корреляционных связей, нетрудно перепутать причину со следствием.
Может быть, женатый мужчина меньше подвержен депрессиям, но возможно и то, что мужчине, больному депрессией, значительно труднее жениться. В чем причина различной подверженности депрессии мужчин и женщин? Одно из возможных объяснений связано с особенностью эмоциональной памяти у женщин.
В экспериментах было продемонстрировано, что у мужчин и женщин имеются достоверные отличия в эмоциональном реагировании на предъявляемые фотографии, причем у женщин наблюдается существенно лучшее запоминание наиболее сильно «эмоционально окрашенных» изображений. По мнению ряда ученых, фактором риска при возникновении депрессии могут являться тяжелые раздумья, подробное восстановление прошлых событий в памяти и их вторичное переживание. В связи с этим особенности эмоциональной памяти женщин делают их более подверженными развитию униполярной депрессии.
Очень интересны в этой связи данные о факторах риска в развитии психотических расстройств настроения. Это проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем (увеличивают риск депрессий в 5,7 раза), простые фобии, чувство усталости, длящееся непрерывно более двух недель.
Очень неожиданный и тем не менее сильный фактор — признание в том, что опрашиваемый ударил ребенка (достаточно сильно, чтобы образовался синяк). Такое признание увеличивает риск развития депрессии в течение года в 37 (!) раз. Авторы исследования полагают, что потеря контроля может быть ранним признаком аффективного расстройства. Женщины, которые гораздо чаще заболевают униполярной депрессией, проводят с детьми больше времени, и чувство вины, возникающее в связи с подобными инцидентами, может способствовать развитию депрессии.
При возникновении депрессии в результате какого-либо стрессорного события выявляется наличие взаимодействия «генотип-среда» (G × Е).
В одном из близнецовых исследований оценивался генетический риск возникновения депрессии. Он считался наиболее высоким для монозиготного близнеца, когда у другого была депрессия; самый низкий риск был для ситуации, когда другой монозиготный близнец был здоров.
Промежуточное положение по степени генетически обусловленного риска заболевания занимали дизиготные близнецы. Когда другой дизиготный близнец был болен, считалось, что это второе по величине значение риска, а когда другой был здоров — предпоследнее место по степени риска. Выяснилось, что риск начала депрессии после серьезного события, происшедшего в жизни, был самым высоким в случае наибольшего генетического риска.
Эффект взаимодействия «генотип — среда» в данном случае обусловливается тем, что генетические факторы влияют на чувствительность индивида к стрессорным событиям, способным вызвать депрессию. Одинаковые по значимости воздействия вызывают болезнь у одних генотипов и не влияют на другие.
Еще один важный фактор средовых воздействий — это пренебрежение воспитанием детей в раннем возрасте. Отсутствие заботы о детях, особенно в раннем возрасте, наносит им очень сильную психическую травму, которая впоследствии приводит к повышенному риску заболевания униполярной формой депрессии в более взрослом возрасте. По всей видимости, в основе этого явления лежат некие общие механизмы формирования поведения у млекопитающих, поскольку это явление легко воспроизводится и у животных (крыс, обезьян).
Пример средового воздействия
Сравнительно непродолжительное воздействие — разлучение крысят на срок от 10 до 21 дня с матерью приводит к сильной стрессорной реакции, увеличивается секреция адренокортикотропного гормона, продукция кортикотропин-релизинг фактора, повышается уровень кортикостероидов. В дальнейшем у таких животных сохраняется повышенная активность гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, что очень характерно для пациентов, страдающих депрессиями; кроме того, у них появляется склонность к возникновению состояний, напоминающих депрессивные.
Эксперименты на обезьянах привели к сходным результатам, однако здесь была использована более интересная схема опыта. Обезьяны-матери с новорожденными помешались в разные условия: для одной группы имелось изобилие пиши, у другой было скудное питание, а в третьей группе количество пищи непредсказуемо варьировало.
Ситуация в последней группе привела к развитию сильной тревожности, в результате чего матери становились настолько озабоченными и тревожными, что они в значительной степени игнорировали детенышей. Потомство, выросшее в этой группе, отличалось заторможенностью, было менее активным, уклонялось от взаимодействия с другими обезьянами. Во взрослом состоянии у них наблюдались повышенные концентрации кортикотропин-релизинг фактора в спинномозговой жидкости, подобно тому как это наблюдается у больных депрессиями.
Эти данные показывают, что плохое обращение с детьми, игнорирование или пренебрежение может вызвать устойчивые изменения в развивающемся мозге и увеличить риск заболевания аффективными расстройствами в течение жизни.
Существует еще одна важная модель развития депрессивных состояний, так называемое состояние выученной беспомощности. Если животное подвергается стрессорным воздействиям, которых оно не может избежать, например ударам электрического тока, то возникает целый ряд изменений поведения, которые напоминают депрессивные состояния у человека.
Падает двигательная активность, наблюдается общая заторможенность, пассивность, отсутствие аппетита. Животные перестают ухаживать за собой (исчезает так называемый груминг — чистка и вылизывание шерсти).
Снижается способность к выработке условных рефлексов, нарушаются уже образованные временные связи. Возникают нарушения сна, напоминающие картину сна при депрессиях. Уменьшается социальная активность, возникает иммунодефицит. В дальнейшем животные полностью теряют способность к попыткам контроля ситуации.
Эти симптомы уменьшаются или полностью исчезают под воздействием антидепрессантов, применяемых при лечении депрессии у человека, что указывает на единые механизмы возникновения депрессивных состояний.
Исследования показали, что при возникновении состояния выученной беспомощности имеет значение не только негативное воздействие само по себе.
Большую роль играет фактор контролируемости. Например, можно организовать эксперимент таким образом, что одно животное может прекратить начавшуюся электростимуляцию с помощью нажатия на рычаг, а другое просто получает все стимулы, которые выпадают при этом на долю первого.
Оказалось, что последствия стрессорного воздействия значительно меньше у животного, которое имело возможность контролировать ситуацию.
Неотвратимость стрессорного воздействия, невозможность его избежать или контролировать значительно усиливают его негативное влияние.
Важной причиной возникновения депрессивных состояний могут быть различные заболевания.
В какой-то степени это разновидность вышеописанных факторов, поскольку болезнь является одним из самых мощных стрессов. Эта причина настолько распространена, что принято отличать «первичные» депрессии от «вторичных», т. е. тех, которым предшествовало какое-то психическое или физическое заболевание. Действие этого фактора осложняется тем, что депрессия связана с падением иммунитета и, таким образом, ока усугубляет болезнь, что, в свою очередь, усиливает стрессорное воздействие. Одно из исследований показало, что у пациентов, поступивших в больницу в состоянии депрессии, риск смерти в течение года увеличен на 60% вне зависимости от физического состояния в момент поступления.
Некоторые болезни (например, рак поджелудочной железы или множественный склероз) особенно часто вызывают депрессивные состояния. У значительной части госпитализированных пациентов развивается депрессия (у 40% в случае рака и у 20-50% при заболеваниях сердца).
Есть даже специальный медицинский термин «сердечная тоска». У пожилых людей физическая немощь и болезни являются основной причиной депрессивных состояний — этой причиной определяется до 70% изменчивости по депрессии.
Депрессии и психотерапевтические техники
В Национальном институте здравоохранения США провели одно из самых тщательных сравнительных исследований эффективности психотерапевтических техник при лечении депрессий.
Сравнивались результаты применения когнитивной поведенческой терапии и межперсональной терапии.
В когнитивной терапии акцент делается на корректировке неправильного направления мышления. Предполагается, что то, как человек думает, влияет на его восприятие. Поэтому в задачу психотерапевта входит изменение негативного мышления, так называемой когнитивной триады: негативного взгляда на себя, на свое будущее и на текущую ситуацию (непосредственно переживаемый опыт). Пациентов учат распознавать эти привычные негативные паттерны мышления и избавляться от них. Одновременно проводится тренировка новых, рациональных способов мышления.
При межперсональной терапии основное внимание уделяется отношениям лиц, страдающих депрессией, с другими людьми в социальном контексте. В качестве контрольных были сформированы еще две группы. В одной из них пациентов лечили с помощью трициклических антидепрессантов (фармакотерапия), а в другой больные получали плацебо (неактивное, безвредное вещество, используемое в контрольных эекспериментах при определении эффективности лекарственных средств).
Через 4-5 месяцев лечения оказалось, что положительный эффект отмечался даже в группе, получавшей плацебо.
Наиболее эффективной была фармакотерапия, вызвавшая улучшение состояния у 76% пациентов. Самое интересное, что для относительно легких случаев (а они составляют до 60% от общего числа заболеваний) все четыре формы воздействия были эффективны примерно в равной степени, и тут при сравнении эффективности на первый план выступает относительная длительность сохранения достигнутых изменений.
Лекарственные воздействия и здесь оказались самыми сильными — среднее время возврата депрессии после фармакотерапии составило 2,5 года, после психотерапии — 1,5 года.
Выявились и определенные отличия между использованными психотерапевтическими техниками. Если пациент принимал лекарства, то занятия межперсональной терапией уже ничего не прибавляли в смысле эффективности. Однако применение когнитивной поведенческой терапии вместе с фармакотерапией действовало лучше, чем один только прием лекарств.
Шизофрения
Заболеваемость шизофренией составляет около 1% (риск заболеть в течение жизни). Эти значения удивительно устойчивы для самых разных стран и народов, они варьируют в пределах 0,7-1,4%. Различия в заболеваемости между полами, по-видимому, отсутствуют, хотя в некоторых работах сообщалось о большем риске для мужчин.
Список симптомов включает так называемые позитивные и негативные симптомы шизофрении.
К первым относятся галлюцинации и искажения восприятия, подозрительность, странное поведение, жестокость.
Негативные симптомы шизофрении: пассивность, апатия, отсутствие спонтанности, эмоциональная неотзывчивость, прогрессирующая заторможенность эмоционально-волевой сферы, социальное отстранение, трудности с абстрактным мышлением, бедность речи.
Слуховые галлюцинации имеют характерные особенности — голоса либо комментируют действия больного, либо говорят о больном в третьем лице. Иногда больной слышит то, что думает. В период, предшествующий болезни, наблюдается нарушение социальных взаимодействий, социальное отстранение, пренебрежение нормами поведения, гигиеной, странные поведение и идеи.
Для детей, матери которых хронически болели шизофренией, риск заболевания составляет уже 16%. Семейный анализ обычно показывает, что 10-15% родственников больного шизофренией также страдают этим заболеванием. Если обратиться к данным по приемным детям, заболевшим шизофренией, то оказывается, что взявшие их на воспитание родители болеют шизофренией не чаще, чем в среднем по популяции. В то же время приемные дети, биологические родители которых больны шизофренией, заболевают в 10-15 случаев.
Это делает несостоятельной ту точку зрения, согласно которой шизофрения может развиваться как следствие тяжелой психологической травмы, связанной с заболеванием шизофренией близкого родственника. Об этом же свидетельствует значительно более низкая заболеваемость среди дизиготных близнецов по сравнению с монозиготными.
В близнецовых исследованиях неизменно сообщалось о высокой конкордантности у монозиготных близнецов. В разных работах разброс данных достаточно велик, встречались значения конкордантности около 80%, но в целом средние значения для исследований последних лет ниже (18-65%).
Для дизиготных близнецов соответствующие значения составляют 3-10%, т. е. у них риск заболеваемости почти такой же, как у обычных родных братьев и сестер. Оценки коэффициента наследуемости, удовлетворяющие данным последних лет, весьма высоки и составляют 89%, причем отмечается нулевое значение влияния общей среды.
Таким образом, средовые воздействия, влияющие на риск заболевания шизофренией, относятся исключительно к индивидуальной среде. Однако средовые влияния, по всей видимости, играют весьма важную роль, учитывая довольно высокие значения дискордантности у монозиготных близнецов.
В целом наследование шизофрении скорее всего зависит от множества взаимодействующих генов. Неоднократно сообщалось о попытках обнаружить гены, связанные с повышенным риском заболевания шизофренией. Убедительных доказательств до сих пор не получено, но есть некоторые основания полагать, что есть такие локусы на 6-й и 8-й хромосомах.
В ходе попыток выявить генетические основы шизофрении недавно обнаружили, что на 22-й хромосоме имеются 2 лежащих рядом гена PRODH2 (кодируют структуру пролиндегидрогеназы) и DGR6.
Имеются вариации гена PRODH2, чаще встречающиеся у больных шизофренией, хотя нельзя исключать и влияние DGR6, связанного с развитием нервной системы.
Отмечено, что делеции в этом участке 22-й хромосомы приводят к 30-кратному увеличению риска заболеваемости шизофренией. Напомним, что делеция — это разновидность хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хромосомы с одним геном или целым блоком генов.
Было высказано предположение, что в основе шизофрении может лежать мутация гена (генов), который контролирует развитие асимметрии больших полушарий. Известно, что как у шизофреников, так и у их здоровых родственников отмечается нарушение нормальной асимметрии полушарий.
Следует сказать, что существует ряд интересных отличий шизофрении от других генетически обусловленных болезней.
Например, на заболеваемости шизофренией никак не сказывается инбридинг. (близкородственные браки). В странах с наиболее высокими уровнями близкородственных браков (Япония, Бразилия, Индия, Израиль) примерно такая же заболеваемость, как и в странах с самыми низкими (Дания, Франция, Италия, США).
В Европе и Северной Америке в период между 1850 и 1950 гг. принимались жесткие меры по помещению больных с тяжелыми формами шизофрении на длительные сроки в специальные приюты. Фактически это приводило к резкому ограничению рождаемости, и у больных шизофренией не оставалось потомства. Однако это почему-то никоим образом не сказалось на уровне заболеваемости шизофренией в этих странах.
На удивительную стабильность заболеваемости шизофренией, несмотря на довольно большой пресс естественного отбора, обращал внимание еще Эфроимсон.
Учитывая характер заболевания, при котором нарушается сама возможность вступать в социальные отношения, у шизофреников плодовитость резко снижена и без специальных мер. Эфроимсон полагал, что можно объяснить стабильность заболеваемости шизофренией за счет постоянного появления свежих мутаций.
Поскольку частота, с которой возникают мутации, известна, можно оценить количество генов, изменение которых может привести к шизофрении. Получились значения порядка сотен генов.
Шизофрения и средовые воздействия
Было предпринято множество попыток выявить факторы риска для заболевания шизофренией, которые можно было бы отнести к категории средовых воздействий. В качестве такого фактора следует упомянуть вирусные инфекции. Согласно данным, полученным в Англии и Финляндии, повышенная заболеваемость шизофренией отмечена среди людей, родившихся через четыре месяца после пика пандемии азиатского гриппа А2 осенью 1957 г. Датское исследование всех рождений между 1911 и 1950 гг. обнаружило корреляцию между уровнем заболеваемости гриппом в период беременности матери (первые шесть месяцев) и риском развития в последующем шизофрении у ребенка. Этой же связью, скорее всего, объясняется и то, что вероятность заболевания шизофренией выше у людей, родившихся поздней зимой и ранней весной. Заболеваемость повышается незначительно, всего на 5-8%, однако эти данные регулярно подтверждаются (всего около 250 работ!).
В ряде работ показано, что лица, родившиеся в городах, заболевают шизофренией вдвое чаще, чем родившиеся в сельской местности. Здесь, очевидно, тоже играют роль какие-то факторы, действующие на развивающийся организм.
При рассуждениях о том, какие негенетические факторы могут повлиять на встречаемость заболевания в семьях, можно вспомнить о диетических причинах (особенностях питания), интоксикациях, о наличии в окружении аллергенов. Особую роль могут сыграть инфекционные заболевания, например, способные передаваться от матери плоду во время внутриутробного развития. Еще одна модель распространения инфекционного агента внутри семьи, долгое время не принимавшаяся во внимание, — это передача заболевания членам семьи через инфицированных домашних животных.
В случае шизофрении есть основания подозревать кошек, от которых возможно распространение на человека вирусов (бешенство, коровья оспа), бактерий (лептоспироз, листериоз, сибирская язва, дифтерия, болезнь кошачьих когтей), рикеттсий (лихорадка Ку), множества грибковых заболеваний, гельминтов и эктопаразитов. В двух работах было показано, что в семьях лиц, заболевших впоследствии шизофренией, было больше контактов с кошками в детстве.
Идея о том, что в развитии шизофрении определенную роль играют перинатальные факторы, вызывающие нарушения развития, в последнее время получает подтверждение.
Имеются указания на роль осложнений при родах, которые вдвое повышают риск заболеваемости шизофренией, что особенно очевидно в случаях раннего развития шизофрении. Такая же связь отмечается для родившихся с пониженным весом (<2500 г).
С повышенным риском развития шизофрении связаны нарушения механизмов внимания. Так, в одном из лонгитюдных исследований из 24 детей с синдромом дефицита внимания у 5 впоследствии развилась шизофрения.
Расстройства внимания обнаруживаются за несколько лет до того, как начинает проявляться безразличие к другим, социальная изоляция, и, по всей видимости, могут играть активную роль в развитии процесса заболевания.
Нарушение связи между ребенком и родителем, особенно раннее, всегда считалось фактором риска для развития психических отклонений (различные варианты психодинамических теорий).
Однако в случае шизофрении прямой связи между этими явлениями нет. Если излучение с родителями сопровождается помещением ребенка в семью родственников или усыновителя, то оно не приводит к повышению вероятности заболевания.
Более того, в таких обстоятельствах для мальчиков разлучение с больной матерью приводит даже к некоторому снижению риска. Отсутствие матери, вызванное помещением в воспитательное учреждение, напротив, значительно повышает риск заболеваемости шизофренией, но опять-таки только у мальчиков.
Таким образом, помещение ребенка не в приют, а в благоприятную семейную среду является тем воздействием, которое может предупредить заболевание у части детей с генетической предрасположенностью к шизофрении.
Стиль воспитания может усугубить плохую наследственность. Социальная нестабильность, жестокость, непоследовательность страдающих шизофренией матерей значительно повышает риск заболеваемости у детей. Способность родителей создать круг общих интересов или активности с ребенком, отсутствие эмоционально негативного стиля взаимодействия, при котором подход родителя к ребенку отличается навязчивостью, критичностью, вызывает у ребенка чувство вины — все это играет роль защитного воздействия, снижающего риск развития заболевания. Эмоционально негативный стиль отношений в семье в сочетании с чрезмерным выражением этих эмоций провоцирует рецидивы у лиц, уже заболевших шизофренией.
Анализ большого массива данных (около 15 тыс. участников опросов) позволил выявить некоторые дополнительные закономерности в заболевании шизофренией.
Особенно велик риск у тех, кто никогда не вступал в брак. Так, для мужчин фактор риска равен 49, т. е. вероятность заболевания шизофренией у одиноких мужчин в 49 раз выше, чем у женатых или тех, кто был женат. Для женщин также прослеживается эта закономерность, но фактор риска равен «только» 14.
Все остальные факторы риска были так или иначе связаны со странностями поведения. Наиболее значимыми среди них были боязнь общения (3,7 : 1), приступы паники (2,3 :1) и даже боязнь мелких животных и насекомых (2,8 : 1).
Конечно, всегда возникает вопрос: где здесь причина и где следствие? Вступление в брак помогло удержать человека от заболевания, или же ему не удалось вступить в брак из-за появления начальных признаков развивающейся шизофрении? В связи с этим большой интерес представляет анализ пар близнецов, дискордантных по шизофрении.
В этой ситуации при абсолютно одинаковом неблагоприятном генотипе один близнец заболевает шизофренией, а другому удается этого избежать.
Такие исследования могут выявить факторы, препятствующие развитию заболевания у лиц с отягощенной наследственностью. Учитывая высокую степень конкордантности монозиготных близнецов по этому признаку и сравнительно небольшую частоту заболевания, набрать большое количество таких пар достаточно трудно.
В одной работе приведены данные по 16 парам монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (табл. 2). Бросается в глаза, что большинство этих особенностей связано с характером социальных взаимодействий, и у близнецов, оставшихся здоровыми, эти черты поведения были выражены сильнее.
Обнаруживается, что у здоровых близнецов было лучше выражено сочетание самых разнообразных особенностей, общим для которых является то, что они необходимы для успешной социализации, таких, например, как большая разговорчивость.
Предпринимались также исследования, в которых особенности поведения в детстве лиц, заболевших впоследствии шизофренией, сравнивались с поведением их здоровых братьев и сестер. Оказалось, что при анализе старых домашних кинофильмов можно указать на характерные отличия поведения в возрасте 3-4 лет у большинства детей, впоследствии заболевших: эмоциональная неотзывчивость, отсутствие контактов взглядов, физическая неловкость.
Пример поведения пар монозиготных близнецов
Весьма поучителен известный случай четверни Джениян. Речь идет о четырех монозиготных близнецах, заболевших шизофренией. Заболели все, но болезнь началась в разном возрасте, протекала по-разному, и ее исход тоже был разным. Возраст начала заболевания составил 22, 23, 24'/2 и 32 года. Одна больная почти полностью поправилась, другая была очень близка к выздоровлению. У двух других близнецов болезнь приняла тяжелую форму: одна находилась в больнице длительное время, а у другой развился тяжелый прогредиентный гебефренический психоз.
Ретроспективный анализ их поведения и истории взаимоотношений в семье показал, что в случаях более благоприятного течения болезни интенсивность социальных взаимодействий друг с другом и с родителями была выше. В качестве положительно действующих факторов среды выступает число и интенсивность внутрисемейных контактов, взаимодействие с внешним миром, поддержка родителей.
Еще одно важное направление работы — поиск психометрических критериев для обнаружения лиц с повышенной склонностью к шизофрении, выделение группы повышенного риска. Один из таких тестов — шкала нарушений перцепции.
В число факторов риска входят агедония (неспособность испытывать чувство удовольствия), нарушения в системе внимания, сниженная способность к прослеживанию взглядом движущихся предметов.
Неспособность плавно прослеживать глазами движущиеся объекты является характерной чертой при шизофрении. При выполнении соответствующего теста обнаружены нарушения у 50% больных шизофренией, у 30% их здоровых родственников и только у 5— 10% в популяции в целом.
Если сравнить больных шизофренией, их родственников (1-й степени родства) и контрольную группу нормальных людей, то по ряду черт личности между этими группами имеются достоверные отличия.
У шизофреников большие показатели, характеризующие агедонию (неспособность получать удовольствие), чем у их родственников, а у тех, в свою очередь, они выше, чем у контрольной группы.
Таким образом, можно применять тесты, оценивающие степень агедонии, как полезный индикатор склонности к шизофрении среди родственников больных.
Полезность этого подхода связана с тем, что все большее количество данных показывает, что нарушения поведения могут значительно опережать возникновение шизофрении (на годы). В связи с этим становится возможным поиск превентивных мер, которые могли бы оттянуть начало болезни, уменьшить ее проявление или вообще предупредить.
Уже в школьные годы можно заметить некоторые отклонения в поведении, характерные для лиц, заболевших впоследствии шизофренией или близкими к ней расстройствами. На основании психиатрических обследований и данных, предоставленных учителями, выяснилось, что наиболее характерными признаками являются:
♦ социальное отдаление (нет друзей в детстве и в подростковом возрасте, избегает активных социальных контактов со сверстниками, отвергается сверстниками, выглядит довольным своим одиночеством);
♦ социальная тревожность (во время обследования напряжен, в присутствии посторонних чувствует себя неудобно, неловко, считает чрезвычайно трудным подружиться с кем-либо, в общении со сверстниками и учителями обнаруживает напряженность, сдержанность, выглядит нервным);
♦ пассивность (редко принимает участие в спонтанной активности, пассивно ждет инструкций);
♦ эмоциональная вялость, уплощение аффекта (редко смеется или улыбается, не реагирует, когда хвалят или подбадривают, выражение эмоций отсутствует или неадекватно);
♦ странность (странное, эксцентричное поведение, недоверчивость, подозрительность).
Если в поведении ребенка отмечено большинство указанных признаков, то вероятность того, что в последующем разовьется шизофрения или близкое к ней расстройство, значительно повышается.
Расстройства личности, близкие к шизофрении, — это так называемые шизоидное и шизотипическое расстройства.
Правда, существуют разные точки зрения на то, можно ли включать шизоидное расстройство личности в спектр шизофренических болезней. По данным Копенгагенского проекта, если учитывать широкий спектр таких расстройств, то вероятность их обнаружения в последующем у ребенка, мать которого страдала шизофренией, составляет 30%. Если шизофренией страдали оба родителя, то частота заболеваемости возрастает до 55%.
Шизоидное расстройство личности
Для этого пограничного расстройства личности характерны отстраненность от социальных отношений, связей, контактов, ограниченный репертуар выражения эмоций.
О шизоидном расстройстве личности говорят, если в поведении обнаруживается четыре следующие особенности и более:
♦ не желает и не испытывает удовольствия от близких отношений, включая семейные;
♦ почти всегда выбирает одиночную деятельность;
♦ мало заинтересован, если вообще это имеет место, в сексуальных контактах с другой персоной;
♦ получает удовольствие от очень немногих видов деятельности (если вообще получает);
♦ не имеет близких друзей или доверенных лиц, помимо близких родственников;
♦ выглядит равнодушным к похвалам или критике других;
♦ демонстрирует эмоциональную холодность, отстраненность, уплощенный аффект.
Помимо этого наблюдаются и другие, менее специфические отклонения, например задержка в развитии речевых навыков. В одном из исследований, где была прослежена история развития 32 детей с диагнозом шизоидная личность, у 24 впоследствии развилось шизотипическое расстройство личности, а 2 заболели шизофренией.
Шизотипическое расстройство личности
Для этого расстройства отмечается дефицит в социальном и межличностном общении, сниженные возможности или дискомфорт при социальных взаимодействиях, определенные когнитивные нарушения и искажения восприятия, эксцентричное поведение. Диагноз основывается на наличии следующих особенностей поведения (5 или более):
♦ идеи отношения (за исключением бреда отношения);
♦ странные верования, сказывающиеся на поведении и несовместимые с субкультурными нормами (суеверия, вера в ясновидение, телепатию, шестое чувство и т. п.);
♦ необычные ощущения, включая телесные иллюзии;
♦ странности в мышлении и речи (метафоричная, чрезмерно вычурная, стереотипная);
♦ подозрительность, параноидальное мышление;
Ещё посмотрите лекцию "СЕРОВ Валентин Александрович" по этой теме.
♦ неуместные или ограниченные эмоции;
♦ странное, эксцентрическое поведение;
♦ отсутствие близких друзей или доверенных лиц, помимо близких родственников;
♦ чрезмерная социальная тревожность, которая скорее связана с параноидальными страхами, чем с негативной самооценкой.
Анализ факторов риска для личностных расстройств (шизоидного и шизотипического) показал, что шизотипическое встречается примерно с равной частотой в случае заболевания одного из родителей любым психическим расстройством, будь то шизофрения или аффективное расстройство. В случае шизоидного расстройства личности обнаружено, что оно бывает только у лиц, родители которых больны шизофренией.
Шизофрения и шизотипическое расстройство личности, по-видимому, являются разными состояниями, причем некоторые факторы, влияющие на развитие шизотипического расстройства личности, обусловливают и склонность к шизофрении, но не наоборот.