Принципы клинической микробиологии

Лекция №21

ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

Принципы клинической микробиологии.

Получив знания относительно методов микробиологической диагностики, лечения и профилактики основных инфекций человека, а также об их возбудителях, будущему врачу необходимо, используя эти знания, овладеть грамотной практикой в отношении конкретного больного, а именно:

1. Корректно поставить задачу перед лабораторией (как и какой забирать от больного исследуемый материал; когда и на какие исследования направить); правильно сформулировать направление (не « на микрофлору»).

2. Правильно трактовать результаты МБ или иммунологич. исследования.

3. Выбрать оптимальное для данного больного лечение.

4. Предпринять адекватные меры профилактики в каждом конкретном случае.

Рекомендуемые материалы

Тактика врача существенно отличается при инфекциях, вызванных облигатно-патогенными и условно-патогенными м/о.

L МБ диагностика, лечение и профилактика заболеваний, вызываемых облегатно-па i oi енными видами м/о. (2.В. возб. бр-тифа, холеры, дифтерии).

Тактика врача регламентируется официальными инструкциями и приказами МЗ страны. Что позволяет заподозрить отдельную группу инфекций - клиническая картина при этих заболеваниях, как правило, имеет характерные особенности, позволяющие заподозрить этиологическую роль того или иного патогена.

На характер возбудителя часто указывают данные эпидемиологического характера - из анализа можно установить наличие контакта с инфекционными больными, микробоносителями или инфекционным материалом на момент предполагаемого заражения.

Таким образом, клинико- эпидемиологические данные определяют направление предстоящего исследования. Тактика врача заключается в том, чтобы, следуя инструкции, правильно отобрать материал, своевременно направить его в лабораторию на соответствующее исследование.

В лаборатории будет определено наличие или отсутствие в исследуемом материале микроба-возбудителя или его патогенный биовар, серовар, которые необходимо знать и уметь отличать от сходных по свойствам микробов; в лаборатории также будет определён иммуный ответ на АГ возбудителя.

При этом интерпретация врачом ответа из лаборатории имеет свои правила. Диагноз инфекционного заболевания ставят: 1. При обнаружении в материале микроба, отнесённого к облигатно-патогенному виду (варианту) в любом количестве в сочетании с соответствующей    клинической     симптоматикой     заболевания. Например, при смазматическом кашле из мокроты выделена В. pertussis.

При отсутствии характерных клинических проявлений заболевания это расценивается как микробоносительство или другая субклиническая форма инфекции. Но в любом случае это требует специфического лечения (санации) до полного освобождения М/О от возбудителя.

Иногда после заболевания формируется упорное (пожизненное) микробоносительство (бр.тиф). Такие люди остаются опасными

для окружающих, так как могут выделять м/о через свои выделения. Чтобы этого не происходило, они должны соблюдать ряд специальных предписаний.

Необходимо помнить, что по объективным причинам высеваемость при всех ИБ значительно меньше 100% (редко превышает 50%).

2. При обнаружении в сыворотке крови AT к патоген. м/о:

•   В достаточно высоком титре - больше или равному
диагностическому титру при использовании страндартных
диагностических м-в в стандартных реакциях иммунитета - т.к.
диагностические титры зависят, в частности, от Аг-х свойств
возбудителя и могут отличаться при разных заболеваниях и их
необходимо знать. Так, например, при туляремии диагностическим
считается титр                                            1/100, при бруцеллезе - 1/200, при сыпном
тифе - в РПГА 1/4000, в РСК - 1/160; при Q-лихорадке - 1/16;

*   Большее диагностическое значение имеет так называемая положительная сероконверсия, т.е. увеличение титра AT в динамике. Значение имеет 4-х кратное и более нарастание титра. Например, титры AT в РН с полиовирусом при исследовании парных сывороток 1/2 и 1/8 - это позволяет считать доказанным диагноз полиомиелит.

3. При положительных аллергических пробах (in виво и in vitro) со стандартными аллергенами из патогенных м/о (в тех случаях, когда можно исключить состояние сенсибилизации после перенесённой инфекщш в прошлом или проведённой вакцинации). Например, положительная проба с антраксином при отсутствии вакцинации или заболевания в прошлом указывает на этиологическую роль сибиреязвенной палочки при данном заболевании.

Иммунологические исследования (выявление AT или специф. сенсибилизации), как правило, проводятся комплексно и окончательный ответ даётся по результатам нескольких р-ий с учётом клинико-эпидемиологических данных.

Таким образом, диагностика классических инфекций (т.е. вызванных патогенными микробами) имеет весьма чёткие критерии. Они обусловлены: характерной клинической картиной, эпидемиологическими данными, обнаружением возбудителя в мат-м и/или активного имн. ответа.

В ряде случаев (при яркой клинической картине) диагноз ставят даже при отсутствии лабораторных подтверждений, особенно в тех случаях, когда трудно или невозможно выделить возбудителя, а иммунный ответ ещё не сформировался.

Специфическое лечение классической инфекции также проводится по известным схемам. Оно включает как правило:

•   Этиотропную терапию (АБ и ХТП; сыворотки и Jg; лечебные вакцины, б/ф и т.д.);

•   Патогенетическую терапию - направленную на восстановление нарушенных     функций     организма,      например,     борьбу     с обезвоживанием организма при диарее. Профилактика этих инфекций также связана с возбудителями и включает:

«   Использование вакцины;

•   Использование сывороточных препаратов, а также

•   Прерывание    путей    передачи    возбудителя    от    источника   в воспринимаемом организме (неспецифическая профилактика).

1L Инфекции, вызываемые УПМ.

В последнее десятилетие их удельный вес значительно увеличился. Их численность превышает количество заболеваний, вызванных облигатно-патогенным м/о. Причины роста:

•   Определённые успехи в борьбе с классическими инфекциями, вызываемые облигатно-патогенными м/о;

•   Успехи МБ диагностики классических инфекций;

•   Изменение свойств самих м/о (адаптация к организму человека в ходе эволюции) - увеличение вирулентности, формирование новых патогенов;

•   Изменение иммунного статуса - снижение а/инфекц. резистентности под действием эндогенных и экзогенных факторов.

В современных условиях меняется клиническая картина и течение классических инфекций. Все реже они встречаются с типичной клиникой - например, холера может протекать по типу обычного гастрргга. Нередко встречаются смешанные формы инфекции. Всё это существенно осложняет диагностику инфекций, особенно диарейных, респираторных.

Особенности заболеваний, вызываемых  условно-патогенными микроорганизмами

1. Отсутствие  нозологической специфичности (идентичность клинических симптомов,  независимо от вида возбудителя и наоборот). Одно и то же инфекционное заболевание  может по-разному протекать у разных людей (например, при разных формах и разной  степени выраженности  иммуннодефицита).

1. Полиэтиологичность - нередко причиной заболевания является не один микроорганизм, а ассоциация микроорганизмов, представители  которой проявляют синергизм (усиление  повреждающего действия  на макроорганизм), например, аэробы+анаэробы в ране).

3. Смена возбудителя в ходе заболевания.  Этиологическое значение на разных этапах  заболевания могут иметь поочерёдно разные виды. Например,  при остром  течение заболевания преобладают одни виды, при переходе заболевания в хроническую форму – другие виды микроорганизмов.

4. Возбудителем   заболевания  может быть представитель  нормальной

микрофлоры, который в норме может обнаруживаться  и   у здоровых лиц.

Клиническая микробиология  - это раздел медицинской микробиологии, изучающий болезни, протекающие, как правило, на фоне иммунодефицита,  вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Основная задача микробиологического исследования, при этих заболеваниях - определение этиологической значимости возбудителя  у конкретного больного, назначение соответствующего антимикробного лечения, разработка мер профилактики. Специфичность задач и методов клинической микробиологии  заключается в том, что возбудителями, как правило, являются представители нормальной микрофлоры.

Для клинического микробиолога каждый вид микроорганизма выделяемого из клинического материала  является значимым,  даже если он не относится к патогенным.  Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма  в развитии инфекционного заболевания  определяется в ходе всестороннего анализа.

Задачи клинической микробиологии.

•   определить микроба-возбудителя при воспалительном процессе; если из клинического материала выделяется несколько возбудителей  - выявить основного возбудителя, который инициировал развитие воспалительного процесса;

•   определить состояние защитных факторов иммунной системы;

-   дать информацию лечащему врачу о назначении специфического антимикробного этиотропного  лечения;

•   высказать мнение о прогнозе и возможных сроках выздоровления

конкретного больного.

Микробиологические исследования проводятся в микробиологических лабораториях, которые  должны быть при каждом инфекционном,  и крупном неинфекционном  стационаре.

Направление работы лаборатории  клинической  микробиологии

1. Изучение антиинфекционной резистентности макроорганизма:

-   определение состояния  микробиоценозов различных биотопов в норме и выявление дисбиоза различных биотопов с использованием бактериологического метода.  

-   оценка гуморальных и клеточных факторов естественной резистентности,  иммуннологического статуса, выявление иммунного ответа на антигены  предполагаемого возбудителя, с использованием  иммунологических методов.

2. изучение клинического материала, взятого  из очага поражения, при наличии инфекционного заболевания:

-     определение отсутствия содержание в клиническом материале облигатно-патогенных  микроорганизмов;

-    изучение  свойств выделяемых условно-патогенных микроорганизмов (идентификация, определение факторов патогенности, чувствительности к антибиотикам, изучение эпидемиологических маркеров – фаготипов, сероваров, биоваров);

-    определение количества условно-патогенных микроорганизмов в клиническом материале и определение изменения количества условно-патогенных микроорганизмов в течение инфекционного заболевания.

3. Консультации врачей - клиницистов:

•   По состоянию иммунной системы больного;

•   По обсеменённости материала;

•   По индивидуальному подбору антимикробных препаратов.

Критерии этнологической значимости УПМ.

•   Выделение из крови или других тканей в норме не содержащих данных м/о;

•   Выделение м/о в значительных и/или нарастающих концентрациях;

•   Сниженный уровень защитных сил организма;

•   Наличие дополнительных факторов патогенности м/о;

Обратите внимание на лекцию "Метакомпьютеры".

•   Наличие иммунного ответа на Аг выделенного м/о (РИ в динамике с аутоштаммами), но необходимо учитывать возможную безответственность из-за иммуннодефицита;

•   Положительный эффект от проводимом этиотропном леченииВ каждом случае - свои критерии (одного критерия мало).

Таким образом, установленный диагноз при выделении УПМ диктует необходимость взвешенного подхода с учётом факторов как м/о, так и МУО.

Особенности лечения и профилактики»

Лечение: наряду с а/микр. терапией - иммунностимуляция и иммуннокорекция, например, избирательная стимуляция Т-системы иммунитета.

Профилактика - борьба с возникновением первичных и вторичных иммуннодефицитов, а также с условиями высокого риска инфицирования - систематический контроль за выполнением противоэпидемического режима в ЛПУ.