Диссертация (Прогнозирование эффективности вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток со сниженным овариальным резервом)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиРАБАДАНОВА АСИЯТ КУРБАНМАГОМЕДОВНАПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХРЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК СОСНИЖЕННЫМ ОВАРИАЛЬНЫМ РЕЗЕРВОМ.14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертацияНаучныйруководитель:на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор,Шалина Раиса ИвановнаМосква - 20182Оглавление…………………………………………………………………….… 2ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………… 3ГЛАВА 1. Экстракорпоральное оплодотворение при сниженномовариальном резерве (обзор литературы)…….....................................

101.1.Овариальный резерв и его роль в эффективностициклов ЭКО……………………………………………………………..1.2.Методы оценки овариального резерва ивозможность прогнозирования исходов после ЭКО…………….…...1.3. Анатомо-физиологические особенности упациенток со сниженным овариальным резервом……………….…..1.4. Сравнительная характеристика современных методовлечения пациенток со сниженным овариальным резервом……….…101220291.5.Заключение……………………………………………………….… 35ГЛАВА 2. Пациенты и методы……………………………………….…….… 382.1.

Дизайн исследования……………………………………………… 382.2. Характеристика наблюдений………………………………….….. 422.3. Общие принципы проведения лечебно-диагностическихмероприятий у пациенток с бесплодием……………………………… 492.3.1. Методы исследования……………………………………….... 492.3.2. Инструментальные методы………………………………...… 502.3.3. Определение антиоксидантнойактивности фолликулярной жидкостиметодом кинетической люминол-активированнойхемилюминесценции………………………………………………… 52ГЛАВА 3.

Результаты исследования…………………….…………………... 553.1.Особенности течения I триместра беременностис исходно сниженным овариальным резервом перед ЭКО(ретроспективный этап исследования)………………………………… 553.2.Антиоксидантная активность фолликулярной жидкости(проспективный этап исследования)……………………………...…… 683.3. 2D и 3D ультразвуковые маркеры эффективностипрограммы ЭКО (проспективный этап исследования)………………. 79ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования………...……………….

93ВЫВОДЫ…….……………………………………………………………….. 112Практические рекомендации………………………………………………... 113Сокращения…………………………………………………………………... 114Литература……………………………………………………………………. 1153ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.Особенностью современной социально-экономической ситуации в миреявляется тот факт, что женщины откладывают деторождение на позднийрепродуктивный возраст, отдавая предпочтение получению образования,карьере, решению материально-бытовых проблем.

С возрастом уменьшаетсяколичество и качество яйцеклеток [6,9,66,79,114,116,141]. С 2006 по 2015 годотмечено смещение деторождения на более поздний репродуктивный период, вкоторомотмечаетсявысокийуровеньобщейигинекологическойзаболеваемости, увеличение бесплодия в 1,6 раза почти во всех федеральныхокругах РФ (Регистр ВРТ Отчет за 2015 год).Репродуктивная система женщины жестко детерминирована во времени,с 27 летнего возраста начинается процесс потери пула примордиальныхфолликулов, пик которой наступает в возрасте 35–37 лет [7,10,23].

Важнымусловием эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являетсядостаточный овариальный резерв. Частота встречаемости пациенток сбесплодием и сниженным овариальным резервом обусловлена прежде всегоувеличением числа женщин старшего возраста, обращающихся в центрывспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а так же тех пациенток,кто ранее подвергался цистэктомиям [27,39,56,190].Плохой ответ яичников на стимуляцию суперовуляции с большойвероятностью прогностируется по уровню антимюллерова гормона (АМГ),который является количественным маркером фолликулярного резерва яичников[10,19,21,55]. Его продукция не зависит от уровня фолликулостимулирующегогормона (ФСГ) и не меняется в течение менструального цикла [55,65,69,112,117].

Но можно ли считать АМГ косвенным показателем качестваооцитов и прогностическим критерием развития осложнений в I триместребеременности остается неясным.КважнымфакторамэффективностиЭКОотноситсясостояниеэндометрия, и способность его к имплантации. Адекватное кровоснабжение4матки и яичников является необходимым условием сохранности овариальногорезерва[23,26,39,49,72,80,85,137,138].Учитывая,чтоприсниженномовариальном резерве отмечается тенденция к снижению внутриматочнойперфузии вопрос о степени выраженности изменений маточного кровотока утаких пациенток остается актуальным.Снижение овариального резерва свидетельствует о гормональныхизменениях, оказывающих влияние на течение беременности, особенно впервом триместре [60].

Данных о течении беременности и количествеосложнений при сниженном овариальном резерве недостаточно.Учитывая, что когорта пациенток со сниженным овариальным резервомимеет ряд особенностей, влияющих на эффективность цикла ЭКО, изучениеданного вопроса является актуальной сферой исследования.Степень разработанности научной темыТрудностимедикаментозноголеченияпациентоксосниженнымовариальным резервом привели к поиску новых технологий и возможностейулучшения эффективности программ ЭКО. Низкая эффективность лечебныхмероприятийобъясняетсяотсутствиемвозможностивлияниянарепродуктивный потенциал.Эффективность ЭКО в большей мере определяется получением ооцитовхорошего качества и является одной из важнейших задач в ходе выполненияпроцедур ВРТ. В настоящее время имеется предположение, что одним изпринципиальных повреждающих факторов фолликулярной жидкости являетсяоксидативный стресс, который может негативно влиять на формированиеэмбриона хорошего качества [52,58,70,142,164].

В связи с чем эффективностьпротокола ЭКО может быть снижена, а однозначного мнения о ролиантиоксидантов в формировании эмбрионов хорошего качества нет.Учитывая, что пациентки с низким овариальным резервом имею низкуюэффективность программ ЭКО, изучение факторов, влияющих на успехлечебных протоколов является актуальной сферой исследования.5Цель исследованияРазработать критерии эффективности программ ЭКО у пациенток сисходно сниженным овариальным резервом.Задачи исследования1.Провести анализ и выявить особенности течения первого триместрабеременности после ЭКО и частоту репродуктивных потерь у пациенток сосниженным овариальным резервом.2.Установить факторы риска осложнений беременности, способствующихнеблагоприятным исходам при сниженном овариальном резерве.3.Оценить степень выраженности антиоксидантной активности фолликулярнойжидкости у пациенток с различным овариальным резервом.4.Соотнести качество эмбрионов с параметрами антиоксидантной активностифолликулярной жидкости у пациенток с различным овариальным резервом иэффективностью протоколов ЭКО.5.Определить значимость параметров кровотока матки при 3D УЗИ в деньпереноса эмбриона у пациенток с различным овариальным резервом дляэффективности программ ЭКО.Научная новизнаВпервые на основании изучения антиоксидантной активности (АОА)фолликулярной жидкости и параметров внутриматочного кровотока выявленыкритерии эффективности циклов ЭКО при сниженном овариальном резерве.Установлено влияние АОА фолликулярной жидкости на качествоэмбриона: определено, что как окислительный, так и антиокидантный стресс в88,9-100% соотносится с эмбрионами плохого качества.Определены параметры объемного кровотока в матке и эндометрии сзахватом субэндометриальной зоны с помощью 3Д УЗИ, помогающиеобъективно оценивать возможность имплантации эмбриона в эндометрий вдень переноса.6Выявлено, что сочетание низкого АМГ и позднего репродуктивноговозраста у беременных пациенток после ЭКО является предикторомрепродуктивных потерь в первом триместре.Теоретическая и практическая значимость работыТеоретическая значимость исследования обоснована тем, что наосновании полученных данных определены критерии эффективности цикловЭКО у пациенток со сниженным овариальным резервом.Практическая значимость состоит в выборе тактики влечения пациентоксо сниженным овариальным резервом в циклах ВРТ, позволяющий повыситьэффективность протоколов ЭКО и избежать заведомо не эффективныхпереносов эмбрионов и перинатальных потерь.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку особенностей теченияпервого триместра беременности после экстракорпорального оплодотворения упациенток с различным овариальным резервом, а так же факторы, влияющие наэффективность вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток сосниженным овариальным резервом.

Исследование выполнено с соблюдениемпринципов доказательной медицины (отбор больных и статистическаяобработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытого двухэтапного(ретроспективныйипроспективный)исследованиясиспользованиемклинических, инструментальных, лабораторных и статистических методовисследования.Положения, выносимые на защиту1. У пациенток со сниженным овариальным резервом частота осложнений ипотерь беременности в 1,8 раз выше чем при нормальной функции яичников.2. Уровень антиоксидантной активности фолликулярной жидкости позволяетпредположить о качестве эмбрионов на 5 сутки развития. Как увеличение, так и7снижениеуровняантиоксидантнойактивностикоррелируетсплохимкачеством эмбриона.3.