Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 20

Для шкалы Рэнкина разница между средними значениями в группахсоставила 0,5 балла, причем в группе 2 оценка по этой шкале ниже. Выявленныеразличия статистически достоверны: t-критерий = 10,127, р<0,000001. При оценкестатуса по шкале Бартел в группе 2 (с улучшением) прирост в среднем составилоколо 5 баллов – 55,59 в группе 1 и 60,64 в группе 2. Различия такжестатистически достоверны – t-критерий = -6,446, р<0,000001. Таким образом, подвум основным критериям распределения пациентов в группы 1 и 2 выявлены121достоверные различия по количеству баллов, что свидетельствует о значимыхотличиях между группами.По вспомогательным критериям оценки неврологического статуса такжевыявлены различия. Разница в баллах по индексу мобильности Ривермидсоставила около 2 баллов с увеличением в группе 2, что статистически достоверносвидетельствует о повышении мобильности пациентов во 2 группе – t-критерий =-7,745, р<0,000001.

Однако, применение опросника для оценки качества жизнипосле перенесенного ишемического инсульта показало, что значительной разницыв зависимости от неврологической динамики нет, различия средних значенийоколо 1 балла. Кроме того, средняя оценка изменения качества жизни в группе сулучшением (в группе 2) оказалась более негативной, чем в группе с ухудшениемсостояния.

Анализ данных выявил статистически значимые различия: t-критерий= -2,225, р = 0,0264, хотя уровень значимости не столь высок. В целом, учитываястатистически достоверные различия между группами по использованным вработе показателям, распределение в группы в зависимости от балльной оценкидинамикиневрологическогостатусаможносчитатьэффективнымисоответствующим объективным признакам положительных и отрицательныхизменений.В ходе работы сформированы 3 группы исследования для проведениясравнительного анализа эффективности лечебно-диагностических мероприятий.Группуконтролясоставили500человекбезнарушениймозговогокровообращения и кардиологической патологии. Пациенты с ОНМК былиразделены на 2 группы: 1-я – пациенты с отрицательной динамикой вневрологическом статусе или ее отсутствием, 2-я – пациенты с улучшением.Оценку проводили спустя 6 месяцев после перенесенного ишемического инсультапо разработанной автором методике на основании неврологических шкал.Гендерно-возрастная характеристика групп представлена в таблице 29.

Группысопоставимы по полу и возрасту, р>0,1.Таблица 29 - Гендерно-возрастная характеристика групп исследования122Клинические группыГруппа 1Группа 2Группа контроляГендерная характеристика172 женщины (51,04%)165 мужчин (48,96%)170 женщин (41,56%)239 мужчин (58,44%)340 женщин (68%)160 мужчин (32%)Средний возраст, лет67,38±0,8767,55±0,7654,42±0,55С целью определения факторов, влияющих на исход ишемическогоинсульта и его прогноз, была оценена частота встречаемости факторов рискаОНМК среди пациентов групп 1 и 2.

Учитывались сопутствующие заболевания,сопряженные с повышением сердечно-сосудистого риска, конституциональные игенеалогические особенности, вредные привычки. Характеристика и частотывстречаемости выявленных факторов риска представлены в таблице 30.Таблица30-Клинико-эпидемиологическаяхарактеристикапациентов сишемическим инсультомФактор рискаГруппа 1%Группа 2Сахарный диабет14743,6*109В том числе, 1 типа14743,6*99В том числе, 2 типа0010Ишемическаяболезнь21965,0214сердцаАртериальная гипертензия31994,7380Гиперхолестеринемия25575,7288Ожирение13740,7149Курение11734,7189Прием алкоголя13339,5161ОНМК в анамнезе14041,5155ОтягощеннаяпоИИ15445,7*258наследственность* - статистически значимые различия между группами 1 и 2, р<0,05.%26,7*24,2*2,4*52,392,970,436,446,239,437,963,1*Анализ полученных результатов показал, что преимущественное наличиесахарного диабета 1 типа в первой группе исследования (43,6 % наблюдений)123имеет статистически достоверные отличия от данных, полученных в группе 2(26,7 % наблюдений) – критерий Хи-квадрат = 6,31, р = 0,012.

Также, наблюдаетсядостоверно большая распространенность сахарного диабета 1 типа в обеихгруппах, в группе 1 СД 2 типа не выявлено, в группе 2 частота встречаемости СД1 выше в 10 раз – 24,6% против 2,4% с СД 2 типа, Хи-квадрат = 18,88, р<0,0001.В качестве факторов риска рассматривались заболевания сердечнососудистой системы. В группе 1 распространенность ишемической болезнисердца несколько выше (65,0%), чем во 2 группе исследования (52,3%), различияоказались недостоверными – Хи-квадрат = 3,48, р = 0,062. Также, наблюдаетсяпреимущественное наличие таких факторов риска, как артериальная гипертензияи гиперхолестеринемия, в 1 группе исследования: 94,7% против 92,9% для АГ и75,7%против70,4%длягиперхолестеринемии,соответственно.Анализрезультатов показал отсутствие статистически значимых различий – Хи-квадрат =0,35, р = 0,551 и Хи-квадрат = 0,91, р = 0,339, соответственно.При анализе данных такой фактор риска, как ожирение, выявлен более, чему 1/3 пациентов каждой группы исследования.

При этом, в группе 1 это состояниевстречалось несколько чаще – в 40,7% случаев, а в группе 2 – в 36,4%. Различияне являются статистически значимыми: Хи-квадрат = 0,53, р = 0,467.В обеих группах исследования проанализирована распространенностькурения и приема алкоголя. Частота встречаемости алкоголизма среди пациентовобеих групп оказалась одинаковой – 39,5% в группе 1 и 39,4% в группе 2. Однако,обнаружено преимущественное наличие курящих пациентов в группе 2 – 46,2%,тогда как в группе 1 меньше – 34,7%. В ходе анализа полученных результатов Хиквадрат составил 2,51, и различия статистически недостоверны: р = 0,113.Частота встречаемости пациентов, перенесших острое нарушение мозговогокровообращения 2 и более раза, оказалась значительной в обеих группахисследования – 41,5% в группе 1 и 37,9% в группе 2. Различия между группамистатистически не значимы – Хи-квадрат = 0,33, р = 0,564.Семейный анамнез (наличие ишемического инсульта хотя бы у одного изродственников) также проанализирован в обеих группах исследования.

Выявлена124достоверно более низкая распространенность данного фактора риска в группе 1,где он встречается у 45,7% пациентов, чем в группе 2, в которой пациентов сотягощенной по ИИ наследственностью более половины – 63,1%, Хи-квадрат =5,83, р = 0,016.С целью комплексного обследования пациентов, верификации диагноза,выявления количественных характеристик нарушений микроциркуляции и нейромышечной проводимости, в обеих группах пациентов с ОНМК проведенообследование в соответствии с диагностическим алгоритмом. Нейровизуализацияпроведена в 100% случаев. Для комплексного обследования использовануниверсальный диагностический комплекс, состав, методика использованияразработаны и описаны в главе 3.

Количество обследованных пациентов вгруппах представлено в таблице 31.Таблица 31 - Методы инструментального обследования пациентов, перенесшихишемический инсульт, и распределение количества обследованных в группахГруппа1219124Методы исследованияВерификация ишемического МРТинсультаМСКТВ том числе, МРТ6+ МСКТЭлектронейромиография51Дистантное тепловидение68Инфракрасная плетизмография52Лазерная допплеровская флоуметрия61Группа265,0 30836,8 101%%75,324,71,80015,120,215,418,18398769020,324,018,622,0Пациентам в обеих группах исследования проведено сопоставимое впроцентном отношении количество каждого типа обследований, р>0,4.Результаты.

Разработанная программа оценки состояния микроциркуляцииу неврологических больных с использованием инфракрасной плетизмографии,лазернойдопплеровскойфлоуметрии,дистантноготепловизионногоисследования и электронейромиографии использована для обследования 151125пациента с ишемическим инсультом. Из них 67 женщин (44,4%) и 84 мужчин(55,6%).

Средний возраст 67,6 лет. Сроки давности инсультов от 1 месяца до 5лет. Длительность наблюдения составила: в течение 3-х лет наблюдались 52человека (34,4%), они прошли от 3 до 6-х курсов реабилитационного лечения.Длительность наблюдения 2 года - 64 человека (42,4%), пациенты получили от 1до 4-х курсов реабилитационного лечения. Длительность наблюдения 1 год: 48человек (31,8%), количество реабилитационных курсов – 1-2. Из 151 больных 24человека прекратилиреабилитационное лечение в связис различнымиобстоятельствами (смерть, социальные и бытовые факторы) (15,9%).В результате проведенного реабилитационного лечения положительнаяневрологическая динамика отмечалась у 92,1 % пациентов – 139 человек.Расценивалась она в виде:- нарастания силы в паретичных конечностях у 70,9 % пациентов – 107человек;- уменьшения вестибулоатактических нарушений у 43,7 % пациентов - 66человек;- улучшения когнитивных функций у 15,2% пациентов - 23 человека;- уменьшения расстройств чувствительности парализованных конечностей– 45,7% - 69 человек;- сочетания улучшения состояния в нескольких сферах – 80,8% - 122человека.У 12 пациентов (7,9%) – динамики не наблюдалось.

По нашимизначально сниженными интеллектуально -наблюдениям это связано смнестическими функциями, со снижением способности к обучаемости.Кромеклиническихиспользовалосьифункциональныхтестированиепациентовметодовпоисследования,неврологическимшкалам. Функциональные шкалы включают измерения инвалидизации илизависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональнойнезависимости. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику симптомов ифункциональныхнарушений,оценитьэффективностьреабилитационных126мероприятий.

По шкале Бартела,среднее количество балловпациентов,наблюдавшихся в течение 3-х лет составили 87 б. У пациентов, проходящихлечение 2 года, – 63 б. У пациентов после первого года лечения - 38б. Исходныйсредний уровень баллов по шкале Бартела у наших пациентов – 18б. По шкалеРэнкина, пациенты после 3-х лет наблюдения, 20% - перешли с 3 ст. на 2 ст.,после 2-х лет наблюдения 16%, после 1-года наблюдения 9%.Оценка состояния микроциркуляции по окончании курсов леченияпоказала, что сохраняющиеся нарушения не сопряжены в количественномвыражении с рутинными способами оценки статуса.Так, улучшение микроциркуляции в паретичных конечностях по даннымэлектромиографии(ввиденарастанияМ-волны)-улучшениенервно-рефлекторной проводимости мышц паретичных конечностей отмечено у 107(70,9%) пациентов.По данным инфракрасной плетизмографии улучшение отмечено в 113случаях (74,8%).По данным лазерной допплеровской флоуметрии, положительная динамикаотмечена у 91 человека, что составило 60,3 % наблюдений.По данным тепловизионного исследования улучшение динамики состояниякровотока в паретичных конечностях было лишь у 56,3% пациентов (85 человек).Отметим отдельно, что с помощью ИК термографии высокого разрешенияпоздние нарушения микроциркуляции в паретичных конечностях выявлены увсех 151 больных, т.е.

в 100% случаев.Таким образом, впервые разработаны новые подходы к объективизациинарушений микроциркуляции после перенесённого острого нарушения мозговогокровообращения с использованием универсального диагностического комплекса.Выполненасравнительнаяисследовательскихоценкаинструментальныхинформативностипротоколовиспользуемых(инфракраснаяплетизмография, лазерная допплеровская флоуметрия, исследование нервномышечной проводимости, дистантная термография) в отношении выявлениянарушений микроциркуляции в конечностях после ОНМК.127Применение разработанных методических подходов при ведении больных,перенесшихинсульт,впериодреабилитациипозволитоптимизироватьвосстановительные мероприятия и построить программу реабилитации с учётомвыявляемых нарушений микроциркуляции, что в конечном итоге улучшитотдаленные результаты лечения у пациентов, перенесших ОНМК.5.2.