Автореферат (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей), страница 2

Привозможностивыборатипасветоводапредпочтениеследуетотдаватьрадиальным световодам, при использовании которых наблюдается меньшееколичество нежелательных явлений в ближайшем послеоперационном периоде.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования внедрены в практическую деятельность 2хирургическогоотделенияФедеральногоказенногоучрежденияздравоохранения «Главный клинический госпиталь» МВД России (123060, г.Москва,ул.НародногохирургическогоОполчения,отделенияд.35),Федеральногодневногостационарагосударственногоибюджетногоучреждения «Объединенная больница с поликлиникой» Управления деламиПрезидента России (119285, г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 6).Основныеположенияи рекомендации диссертациивнедренывпедагогическую практику и используются для обучения ординаторов накафедрехирургическихболезнейиклиническойангиологиистоматологического факультета Федерального государственного бюджетногообразовательногогосударственныйучреждениявысшегомедико-стоматологическийобразования«МосковскийуниверситетимениА.И.9Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Апробация работыОсновные положения диссертационного исследования были доложены иобсуждены на XXXVI итоговой научной конференции общества молодыхученых МГМСУ имени А.И.

Евдокимова (Москва, 2014г.), на X научнопрактическойконференцийАссоциациифлебологовРоссии(НижнийНовгород, 2014г.); на Международном конгрессе «Славянский венозныйфорум» (Витебск, Республика Беларусь, 2015г.), на XXXVIII итоговой научнойконференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова(Москва, 2016г.), на XI научно-практической конференция Ассоциациифлебологов России (Новосибирск, 2016г.), на IX Санкт-ПетербургскомВенозном Форуме,(Санкт-Петербург,2016г.).Апробациядиссертациисостоялась на совместном заседании кафедры хирургических болезней иклинической ангиологии, кафедры урологии, кафедры оперативной хирургии итопографической анатомии Федерального государственногообразовательногогосударственныйучреждениявысшегомедико-стоматологическийбюджетногообразования«МосковскийуниверситетимениА.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва,2018г.).ПубликацииПо теме диссертации в научных изданиях опубликовано 16 работ, из них7 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научныхжурналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научныерезультаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидатанаук.Степень личного участия в работеСтепень личного участия в выполнении диссертации составляет более1090%.

Личное участие основано на личном выполнении оперативныхвмешательств(эндовазальнаялазернаяоблитерация,«классическая»флебэктомия); заборе макропрепаратов для выполнения экспериментальнойчасти работы; проведении курации пациентов на этапе предоперационногообследования и послеоперационного наблюдения; внедрении в клиническуюпрактику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистическогоанализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступленияхнанаучно-практическихконференция;написаниииоформлениидиссертационной работы.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов,практических рекомендация, списка сокращений и условных обозначений,списка литературы, состоящего из 82 отечественных и 84 иностранныхисточников. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста,иллюстрирована 27 таблицами и 57 рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлинический материал и методы исследованияВ исследование всего был включен 181 пациент, среди которых быловыполнено ЭВЛО БПВ W-лазером с длиной волны 1560 нм и пациенты послевыполнения «классической» флебэктомии.

Возраст пациентов был от 20 до 60лет (средний возраст составил 38,6 ± 10,8 лет), среди них 121 женщина и 60мужчин (таблица 1). По международной классификации CEAP все пациентыбыли от C2 до C4 класса: С2 – 146 пациентов, С3-26 пациент, С4 – 9 пациентов(таблица 2).В работе при ЭВЛО БПВ применялся W-лазер «ЛСП ИРЭ-Полюс» сдлиной волны лазерного излучения 1560 нм.

Применялись торцевые ирадиальные световоды фирмы Biolitec в режиме ручной и аппаратной тракциисветовода со скоростью 1 мм/сек. Мощность лазерного излучения была от 8 до1110 Вт. Получаемая линейная плотность энергии лазерного излучения составилаот 80 до 100 Дж\см.Таблица 1. Сводные параметры пациентов.ЭВЛО W-лазер 1560 нм«Классическая»Статистическаяфлебэктомиязначимость, pN= 6020/40 (33,3% / 66,7%)<0,0538,1 ± 10,6<0,0510,8 ± 5,4<0,058,4 ± 1,4<0,05Количество пациентовПол (м/ж)Возраст, летДлительность заболевания, летДиаметр СФС, ммN = 12140/81 (33,1% / 66,9%)37,6 ± 11,811,3 ± 5,88,6 ± 1,5Длина облитерируемого /удаляемого сегмента БПВ, смСредний балл по CIVIQСредний балл по VCSSВсего42,9 ± 7,855,8 ± 6,5<0,0534,8±10,63,6 ± 1,134,5 ±10,23,7 ± 1,0N = 181<0,05<0,05Таблица 2.

Распределение пациентов по классам CEAP.Клинический класс СЕАР Количество пациентовС2С3С4Всего пациентов146269181Пациенты по методу хирургического вмешательства были разделены насравниваемые группы (таблица 3).Таблица 3. Распределение вмешательств среди пациентов.ЭВЛО W-лазер 1560 нмN=121С кроссэктомиейБез кроссэктомииN=60N=61ТорцевойРадиальныйТорцевойРадиальныйсветоводсветоводсветоводсветоводN=30N=30N=30N=31Всего N=181Морфологическоеисследование.Для«Классическая» флебэктомияN=60Кроссэктомия + стриппингN=60определенияN=60оптимальногорежима проведения ЭВЛО W-лазером 1560 нм и улучшения результатов12лечения пациентов после ЭВЛО, минимизации осложнений и нежелательныхявлений было проведено морфологическое исследование.

Морфологическоеисследование препаратов БПВбыло проведено in vitro в эксперименте.Препараты варикозно трансформированных БПВ были получены послеклассической флебэктомии с инвагинационным стриппингом от пациентоввозрастом от 18 до 65 лет обоих полов с варикозной болезнью с клиническимиклассами от C2 до С4 по СЕАР. Средний диаметр ствола БПВ составил 8±2 см.Всего исследовано 600 препаратов. Для оценки состояния полученных вен иисключения вероятного повреждения эндотелия после забора исследовалсяучасток каждого препарата. Ни в одном препарате не было обнаруженомеханического повреждения эндотелия.Препараты заполнялись гепаринизированной кровью, лигировались,фиксировались на штативе, погружались в раствор, состоящий из 0,9% хлориданатрия и бикарбоната натрия - на подобии раствора Клайна, которыйиспользуется для тумесцентной анестезии, что моделировало созданиязащитной «водной подушки» при проведении ЭВЛО в клинической практике.Далее в просвет препарата вводился лазерный световод, после чегопроизводилось энергетическое лазерное воздействие на исследуемый препарат.Для исследования использовался W-лазер ЛСП ИРЭ-Полюс с длиной волнылазерного излучения 1560 нм.

Использовалась мощность: от 5 Вт до 10 Вт,торцевые и радиальные световоды в ручном режиме тракции, а такжеприменялась аппаратная автоматическая тракция со скоростью 1 мм/с.Результатысобственныхисследований.Наоснованиианализапроделанного экспериментального морфологического исследования работы мыпришли к следующим выводам:1)Результатысравнительногоморфологическогоисследованияпоказывают, что оптимальным режимом для использования W-лазера с длинойволны 1560 нм является мощность от 8 до 10 Вт со скоростью 1 мм в секундупри линейной плотности энергии потока от 80 до 100 Дж/см при диаметре веныдо 1,2 см, когда происходит полное повреждение эндотелия, выраженная13вапоризация, повреждение коллагеновых волокон, нарушение структурностивсех слоев стенки вены - повреждение до адвентиции.2)При сравнении использования W-лазера с длиной волны 1560 нм срадиальными и торцевыми световодами выявлено, что при использованиирадиальных световодов наблюдается более равномерное разрушение эндотелия,выраженная вапоризация, нарушение структурности коллагеновых волокон,нарушение структурности всех слоев стенки вены - повреждение до адвентициипри минимальных количествах перфораций венозной стенки и вероятнойминимальной возможности повреждения окружающих тканей, без выраженнойасимметрии.

Поэтому предпочтительнее использование радиального типасветоводов.3)При использования W-лазера с длиной волны 1560 нм с торцевымисветоводами наблюдается большая, зачастую выраженная, асимметричностьвоздействия по сравнению с радиальными световодами.4)При сравнении результатов применения мануальной и аппаратнойтракции световодов не получено принципиальной разницы по степени глубиныповреждения и равномерности повреждения стенки вены.Клиническое применение. В клинической части работы при соблюдениикритериев отбора пациентов первичная облитерация после W-лазера 1560 нмторцевым световодом без кроссэктомии получена у 29 (96,7%) пациентов.Первичная облитерация после W-лазера 1560 нм торцевым световодом скроссэктомией была у 30 (100%) пациентов.Таким образом, как без кроссэктомии, так и с кроссэктомией отмеченыхорошие результаты первичной облитерации ствола БПВ. Принципиальнойразницы между ЭВЛО без кроссэктомии и с кроссэктомией по степенипервичной облитерации не получено.Были отмечены экхимозы, гиперпигментация, флебит (таблица 4).Выраженность экхимозов составила от 1 до 3,4 балла.