Автореферат (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей)

На правах рукописиТюрин Дмитрий СергеевичСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙОБЛИТЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ14.01.17 – Хирургия(медицинские науки)Автореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 20192РаботавыполненавФедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшегообразования«Московскийгосударственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)Научный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорШиманко Александр ИльичОфициальные оппоненты:Гаврилов Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова»Министерстваздравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии №1,профессор кафедры).Стойко Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор(Федеральноегосударственное бюджетное учреждение «Национальныймедико-хирургический Центр имени Н.И.

Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, институт усовершенствования врачей,кафедра хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургическойэндокринологии, заведующий кафедрой).Ведущаяорганизация:Федеральноегосударственноеавтономноеобразовательное учреждение высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации (СеченовскийУниверситет).Защита состоится « __ » ______________ 2020 г. в ________ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.08 при ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127473, г. Москва, ул.

Делегатская,20/1С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (http://dissov.msmsu.ru/)Автореферат разослан «_____» _____________ 20___г.И.О. Ученого секретарядиссертационного совета,профессорГаджимурадов Расул Увайсович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияАктуальность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей невызывает ни у кого сомнений в связи с ее высокой распространенностью срединаселения (Шевченко Ю.Л., 2013; Стойко Ю.М., 2013; Шиманко А.И., 2014;Кириенко А.И., 2015; Золотухин И. А., 2016).Согласно различным статистическим данным в России различнымипроявлениями варикозной болезни вен нижних конечностей страдает болеетридцати пяти миллионов населения (Кириенко А.И., 2012; Золотухин И.

А.,2016; Шевченко Ю. Л., 2016). Результаты многочисленных исследований,проведенных в других странах, в том числе и странах Европы, не отличаютсяболее утешительными результатами (Chiesa R., 2005; Langer R. D., 2005; PitschF., 2012). Так, по средним оценкам в странах ЕС различные вариантыхронической венозной недостаточности встречаются практически более чем уполовины населения (Chiesa R., 2005; Pitsch F., 2012). Варикозной болезни веннижних конечностей более подвержено женское население, чем мужское. Поразным оценкам варикозной болезнью вен нижних конечностей страдают до40% женщин и порядка 20% мужчин в различных возрастных категориях отдвадцати пяти до шестидесяти лет (Золотухин И.

А., 2008; Кириенко А. И.,2012; Rabe E., 2006).Также стоит отметить наметившуюся в последнее время тенденцию комоложению развития варикозной болезни вен нижних конечностей иупомянуть огромные финансовые потери экономики (Rabe E., 2010). Поэтомуданное заболевание представляет собой не только огромную медикосоциальную, но и финансово-экономическую проблему.Следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующихметодов не может полностью удовлетворить по всем параметрам в леченииварикозной болезни нижних конечностей. После традиционных открытыххирургическихвмешательствисовременныхэндовазальныхметодовнаблюдаются рецидивы и осложнения (Стойко Ю. М., 2005; Золотухин И.

А.,42007; Покровский А. В., 2015; Матвиенко Е. П., 2017).Последнеевремянаиболееэффективнымиразвивающимисяальтернативными методами «классической» флебэктомии в комплексномлечении варикозной болезни являются эндовазальные методы лечения, ккоторым, прежде всего, относится эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО)(Rasmussen L.

H., 2013; Lawaetz M., 2013; Biemans A. A., 2013). По даннымКохрейновского обзора от 2014 года по применению термооблитерации,открытой хирургии и склерооблитерации, а также данным ряда других авторовЭВЛО не уступает «классической» флебэктомии по надежности устранениявертикального рефлюкса по стволу БПВ, указывая, что ЭВЛО, как минимум, неменее эффективен, чем стриппинг ствола БПВ (Rasmussen L.

H., 2013; LawaetzM., 2013; Biemans A. A., 2013; Flessenkamper I., 2013).Однако, в настоящее время идет постоянная, так называемая «гонкавооружений», за которой медицинские фирмы-производители и часто самиврачи в стремлении к максимальной экономической выгоде необоснованнорасширяют показания к ЭВЛО, забывают о конечных результатах лечения,косметическойиэстетической составляющей,вероятных осложнениях(Мазайшвили К. В., 2017).Из-за, так называемой, «гонки вооружений» не учитывается основнойпринцип, которого следует придерживаться в лечении этой категории больных- это индивидуальный подход к каждому пациенту с оценкой клиническойситуации для последующего определения показаний и выбора конкретногокомплексаметодовлечениясполучениемвдальнейшемхорошегоклинического и косметического результата, прежде всего у больных с классомС2-С4, а также минимизация операционной травмы, возможных осложнений ипредупреждение рецидива заболевания.В различных клиниках выполнение ЭВЛО часто носит эмпирическийхарактер, не до конца обосновано применение конкретного режима проведенияоперации: используются лазеры с различной длиной волны (940, 980, 1030,1320, 1470, 1560 нм), применяются различные типы световодов (торцевые,5радиальные, 2-ring, tulip), различные режимы тракции световода, разнаямощность излучения и линейная плотность энергии (Шайдаков Е.

В., 2012;Шайдаков Е. В., 2013; Vuylsteke M., 2011).Порой ЭВЛО применяют у всех пациентов с варикозной болезнью приразличных клинических ситуациях (Бушнин С. С., 2014; Фокин, А. А., 2018):большой диаметр ствола БПВ, наличие приустьевого расширения (эктазии)БПВ, форма СФС (F-образное или плексиформное), экстрафасциальноерасположение ствола БПВ, что в результате приводит к осложнениям, а такжезабывается очень важная косметическая и эстетическая сторона леченияпациентов.В итоге отсутствие общепринятых стандартов, режимов метода ипоказаний для выполнения ЭВЛО приводит к рецидивам и осложнениям(Селиверстов Е. И., 2014; Мазайшвили К.

В., 2017; Потапов М. П., 2018;Kabnick, L. S., 2006; Lin J. C., 2012; Ostler A. E., 2013; Benarroch-Gampel J.,2013; Bush R. G., 2014; Shahid K. R., 2015; Sufian S., 2015; Malgor R. D., 2016;).Таким образом, необходимость дальнейшего усовершенствования ивыработки оптимального режима ЭВЛО, корректного подбора пациентов дляполучения хороших клинических результатов, минимизации осложнений инежелательных явлений послужило причиной выполнения данной работы.Цель исследованияУлучшение результатов комплексного хирургического лечения больных сварикозной болезнью вен нижних конечностей путем совершенствованияметода проведения эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО).Задачи исследования1.Провести морфологический анализ состояния венозной стенкипосле применения W-лазера с длиной волны 1560 нм и выработатьоптимальный режим ЭВЛО.2.Провести анализ и сравнение морфологических изменений после6ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм торцевым и радиальнымсветоводом.3.Провести сравнение результатов ближайшего и отдаленногопослеоперационного периода при использовании W-лазера с длиной волны1560 нм без кроссэктомии и с кроссэктомией.4.Провести сравнение результатов ближайшего и отдаленногопослеоперационного периода после использования W-лазера с длиной волны1560 нм и «классической» флебэктомии.5.Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов приприменении торцевого и радиального световодов при использовании W-лазерас длиной волны 1560 нм.Научная новизнаПроведен анализ морфологических изменений стенки вены и наосновании этого выработан оптимальный режим ЭВЛО W-лазера с длинойволны 1560 нм.Проведен сравнительный анализ применения торцевого и радиальногосветоводов при использовании W-лазера с длиной волны 1560 нм.Проведеносравнениерезультатовближайшегоиотдаленногопослеоперационного периода после ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нмс кроссэктомией и без кроссэктомии.Проанализированокачествожизнипациентовсиспользованиемторцевого и радиального световодов после W-лазера с длиной волны 1560 нм.Практическая значимостьНа основании проведенного морфологического исследования выработаноптимальный режим лазерного воздействия для W-лазера с длиной волны 1560нм.Доказано,чтоприопределенныхкритерияхотборапациентовотсутствуют достоверные различия результатов лечения и качества жизни у7пациентов после ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм с кроссэктомией ибез кроссэктомии.Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов, а также уровнякачества жизни пациентов после проведения ЭВЛО W-лазером с длиной волны1560 нм и классической флебэктомии, и показано, что при соблюдениикритериев отбора по своему функциональному эффекту ЭВЛО W-лазером сдлиной волны 1560 нм является альтернативой классической флебэктомии(кроссэктомия и стриппинг).Не выявлено достоверных различий в результатах облитерации БПВмежду применением торцевых и радиальных световодов при ЭВЛО W-лазеромс длиной волны 1560 нм.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку результатов леченияпациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в ближайшем иотдаленном послеоперационном периоде после применения эндовазальнойлазерной облитерации с использованием оптимального экспериментальнообоснованного режима применения метода.Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательноймедицины (отбор больных с соблюдением критериев включения и исключения,статистическая обработка результатов).Использовался клинический осмотр, современные инструментальныеметоды исследования (УЗДГ с дуплексным сканированием), лабораторныеисследования, опросники качества жизни пациентов до операции и впослеоперационном периоде.Основные положения диссертации выносимые на защиту1.На основании экспериментального морфологических исследованийвыработан оптимальный режим применения W-лазера с длиной волны 1560 нм:8мощность от 8 до 10 Вт, скорость тракции 1 мм/сек, линейная плотность потокаэнергии от 80 до 100 Дж/см.2.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм при соблюдениикритериев отбора пациентов для операции позволяет добиваться хорошихклинических результатов как без кроссэктомии, так и с кроссэктомией.3.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным,малоинвазивным и косметичным методом устранения вертикального рефлюксапо стволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отборапациентов для операции и является альтернативой классической флебэктомии.4.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерациипри использовании ЭВЛО W-лазером с длинной волны 1560 нм с успехоммогут быть использованы как радиальные, так и торцевые световоды.