Автореферат (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции)

На правах рукописиТютюнник Павел СтаниславовичТехнические особенностилапароскопической панкреатодуоденальной резекции14.01.17 – Хирургия(медицинские науки)Авторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20202Р а б от а в ы п ол н е н а в фед е р а л ь н ом го суд а р с т ве н н ом б юд же т н омобразовательном учреждении высшего образования «Мо сковскийгосударственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУВО МГМСУ им.

А.И. Евдокимова Минздрава России).Научный руководитель:Член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорХатьков Игорь ЕвгеньевичОфициальные оппоненты:Восканян Сергей Эдуардович – Член-корреспондент РАН, доктормедицинских наук, профессор(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственныйнаучный центр Российской Федерации – Федеральный медицинскийбиофизический центр имени А.И. Бурназяна», заместитель главного врача похирургии).Егоров Вячеслав Иванович - доктор медицинских наук, профессор.(Акционерное общество «Ильинская больница», заместитель главного врача поонкологии)Ведущая организация: Федеральное го сударственное бюджетноеобразовательное учреждение дополнительного профессионального образования«Российская медицинская академия непрерывного профессиональногообразования» министерства здравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «20» мая 2020 года в ___ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.08 при ФГБОУ ВО МГМСУ им.

А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (http://dissov.msmsu.ru/)Автореферат разослан «____» ____________ 20___ г.И.О Ученого секретаряДиссертационного совета,д.м.н., профессорГаджимурадов Расул Увайсович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыКак известно, первую в мире успешную лапароскопическуюпанкреатодуоденальную резекцию выполнил Gagner и Pomp в 1994 (Gagner M.,1994). С того момента и по настоящее время интерес к этой операциинеуклонно возрастает и, особенно, последние 8 - 10 лет (Хатьков И.Е., 2014;Coppola A., 2016; Dai R., 2016; Cesaretti M., 2017; Nigri G., 2014; Orti-RodríguezR.J., 2014; Qin H., 2014; Radenkovic D., 2016). Несмотря на это,лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция из-за большой сложностидиссекции в области магистральных сосудов и внепеченочных желчныхпротоков, необходимости формирования трёх различных анастомозов(панкреатодигестивный анастомоз, билиодигестивный анастомоз, гастроеюноили дуоденоеюноанастомозов), остаётся уделом опытных хирургов вспециализированных центрах (Harrell K.N., 2015; Hartwig W., 2014; MachadoM.A., 2013; Pugliese R., 2008; Subar D., 2014).В настоящее время наибольшим опытом выполнения подобных операцийв мире обладают C.Palanivelu (Индия) более 100 операций, M.L.Kendrick.(США) более 129 операций и S.Kim (Южная Корея) более 100лапароскопических панкреатодуоденальных резекций.

(Palanivelu C. et al., 2017;Kendrick M.L., 2011; Song C. Kim., 2013)Однако не смотря на значительный опыт в руках указанных хирургов, влитературе до сих пор не существует единого мнения относительнопоследовательности выполнения отдельных технических приёмов и алгоритмаоперации в целом. (Cuschieri A., 1994; Anonsen K.V., 2015; Braga M., 2015; AdamM.A., 2015; Abu Hilal M., 2016; Barrie J., 2015; de Rooij T., 2016; Kawaguchi Y.,2015; Kuroki T., 2015; Lee S.Y., 2015; Malleo G., 2015; Mehrabi A., 2015; Ricci C.,2015.; Sahakyan M.A., 2016; Sharpe S.M., 2015; Shin S.H., 2015; Sulpice L., 2015;Sun Z., 2015; Xourafas D., 2015; Yan J.F., 2015; Yoon Y.S., 2015) Более того,дискуссии относительно доступа и расстановки хирургической бригады,очерёдности основных этапов операции, методики реконструктивного этапа в4целом, и панкреатоеюноанастомоза в частности, а также критериеврадикальности вмешательства, продолжается по сей день (Wang M., 2016;Pugliese R., 2008; Palanivelu C., 2007; Kimura Y.,2005; Gumbs A.A., 2011; GagnerM., 2009; Dulucq J.L., 2005; de Rooij T., 2015; Ammori B.J., 2011).А н а л и з д а н н ы х л и т е р а т у р ы п о к а з ы в а е т, ч т о п р о б л е м устандартизированного подхода к выполнению лапаро скопиче скойпанкреатодуоденальной резекции и оценку динамики накопления опыта следуетпризнать актуальной и нерешенной в современной плановой абдоминальнойхирургии (Antunes M.J., 1983; Clare D., 1999; Gall T.M., 2014; Hogg M.E., 2017;Hunter J.G., 1994; Jacoby I., 1993; Machado M.A., 2016; Magge D., 2017; Patti J.C.,2017; Peters J.H., 1991; Qin H., 2014; Speicher P.J., 2014; Subramonian K., 2004; .Zureikat A.H., 2011) Поэтому необходим поиск путей стандартизациитехнических приёмов выполнения лапароскопической ПДР и обоснованноепостроение кривой накопления опыта с указанием минимально необходимогоколичества вмешательств.Все изложенное послужило основанием для выполнения нашей работы,определило ее цель и задачи.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с заболеваниями органовбилиопанкреатодуоденальной зоны путем совершенствования техники иоптимизации этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Задачи исследования1.Уточнить технические особенности выполнения мобилизационногои реконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции.2.Определить оптимальный вариант панкреатоэнтеростомии прилапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оценить непосредственные результаты лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции.54.Определить оптимальную кривую накопления опыта выполнениялапароскопической панкреатодуоденальной резекции и сделать вывод оминимальном количестве операций, необходимом для освоения данного метода.Научная новизна исследования1.Впервые на большом клиническом материале, уточнена иобоснована последовательность выполнения и технические особенностимобилизационного и реконструктивного этапов лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции (Патент РФ на изобретение №2532360 иПатент РФ на изобретение №2538234).2.Определен подход к выбору методики панкреатоэнтеростомии привыполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оценены непосредственные результаты лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции, что позволило снизить число раннихпослеоперационных осложнений.4.Определена оптимальная методика формирования кривойнакопления опыта выполнения лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции.Практическая значимостьЛапаро скопиче ская методика использована для выполненияпанкреатодуоденальной резекции у пациентов с различными заболеваниямиголовки поджелудочной железы и органов билиопанкреатодуоденальной зоны иуспешно внедрена в клиническую практику.На основании проведенного анализа указанной когорты пациентовуточнена последовательность и технические особенности выполнениямобилизационного и реконструктивного этапов лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции.Выбор точек установки троакаров не зависели от локализации опухоли впределах билиопанкреатодуоденаьной зоны, а лишь от типа конституциипациента.6Доказано что формирование терминолатерального панкреатоэнтероанастомоза при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции, достоверно снижает частоту развития клинически значимыхпанкреатических фистул.Проведена оценка интраоперационных показателей и ближайшихрезультатов выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции ипоказано что после прохождения кривой накопления опыта статистическидостоверно сокращается средняя продолжительность операции, объемкровопотери, средний койко-день и частота развития послеоперационныхосложнений.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку результатов леченияп а ц и е н то в с з а б ол е ва н и я м и гол о в к и п од же л уд оч н о й же л е з ы ибилиопанкреатодуоденальной области в ближайшем послеоперационномпериоде после выполнения лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции.