Автореферат (Клинико-иммунологические критерии диагностики и прогнозирования лечения у больных с первичным хроническим остеомиелитом челюстей), страница 3

Что касается биохимического анализа крови, то всеизученные показатели даже при наличии некоторых достоверных различий вгруппах сравнения колебались в рамках нормативных значений, то естьпатогенетического значения не имели.Следующаязадачаисследованиябылапосвященаустановлениюпатогенетического значения иммунологических показателей при первичномхроническом остеомиелите челюстей. Выполнение этого раздела исследованийпоказало,чтопатогенетическиеособенностипервичногохроническогоостеомиелита челюстей выявляются, прежде всего, на уровне иммунныхреакций.12При этом базовая иммунограмма крови, включающая результатыопределения основные популяций лимфоцитов (CD3+ Т-лимфоциты, CD19+ Влимфоциты,субпопуляцииCD16+CD56+естественныеТ-лимфоцитовкиллеры,(CD3+CD4+илиЕК),Т-хелперы,атакжеCD3+CD8+цитотоксические Т-лимфоциты, CD3+CD56 естественные киллерные Тлимфоциты, или ЕКТ) никаких достоверных отклонений величин припервичном хроническом остеомиелите от показателей здоровых людей, вотличие от вторичного хронического остеомиелита, не показала (рисунок 3).CD3+250%200%CD19+150%CD3+CD4+100%50%0%CD16+CD56+CD3+CD8+СD3+CD56+КонтрольПервичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеПервичный хронический остеомиелит челюстей, детиВторичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеРис.

3. Проценты отклонения от контроля фенотипического составалимфоцитов крови у больных первичным и вторичнымхроническими остеомиелитами челюстейЭто было интерпретировано нами, учитывая продуктивный характервоспаления при изучаемой патологии, как проявление активной миграциилимфоцитов в очаг поражения, что не позволяло числу лимфоцитов,содержащихся в крови, подняться до детектируемого уровня. Чтобыподтвердить эту точку зрения нами определялись число активированных Тлимфоцитов (CD3+CD25+) и уровни основных классов иммуноглобулинов(IgM, IgG, IgA) в крови пациентов. Был установлен рост числа активированныхТ-лимфоцитов в крови при отсутствии отклонений со стороны IgM, IgA при13падении уровня IgG, чем первичный хронический остеомиелит челюстейпринципиально отличался от вторичной формы (рисунок 4).Указанный характер изменений полностью соответствовал выдвинутомунами предположению о возможности участия Т-лимфоцитов в патогенезепервичного хронического остеомиелита челюстей и их активной миграции вочаг поражения.348%350%300%222%250%200%151%150%100%116%114%100%64%47%56%100% 105%Контроль74%50%0%CD25+ Т-клеткиIgMIgGIgAПервичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеПервичный хронический остеомиелит челюстей, детиВторичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеРис.

4. Проценты отклонения от контроля иммунологическихпоказателей крови у больных первичным и вторичнымхроническими остеомиелитами челюстейЧтобы дополнительно подтвердить высказанные нами предположения охарактере изменений в иммунном статусе, в крови и слюне больныхопределялся цитокиновый профиль.Во-первых, устанавливалось содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ, с учетом того, что первые три цитокина обладаютсистемным провоспалительным эффектом, а ФНОβ - это цитокин локальногодействия, участвующим в деструкции ткани в очаге поражения. Все четырецитокина показывали достоверное увеличение содержания как в крови, так и вслюне, причем независимо от формы хронического остеомиелита челюстей(рисунок 5).14500%ИФНγИЛ-1β800%400%ИЛ-6ИФНγ300%600%ИЛ-6400%200%200%100%0%ИЛ-12ИЛ-1βФНОαИЛ-100%ИЛ-12ФНОβФНОαИЛ-10ИЛ-4ФНОβИЛ-4КонтрольПервичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеПервичный хронический остеомиелит челюстей, детиВторичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеРис.

5. Цитокины плазмы крови и слюны у больных первичными вторичным хроническими остеомиелитами челюстейЕще один очень важный вопрос, который возникает при анализеиммунологических данных - это соотношение реакций клеточного игуморального иммунного ответа у больных хроническими остеомиелитамичелюстей, поскольку при первичной форме местное воспаление носитотчетливый продуктивный характер, то есть косвенно свидетельствует опреобладании клеточного иммунного ответа. Действительно, при первичномхроническом остеомиелите челюстей нами отмечен достоверный рост как вслюне, так и крови ИЛ-12 и ИФНγ как цитокинов клеточного иммунного ответана фоне падения уровня ИЛ-4 как цитокина гуморальных иммунных реакций.При вторичном хроническом остеомиелите рост ИЛ-12 и ИФНγ отмечен тольков слюне, то есть только на локальном уровне, при отсутствии изменений состороны ИЛ-4.Эти данные подтверждают преобладание клеточных иммунных реакцийна системном и локальном уровне как особенность первичного хроническогоостеомиелита челюстей, не обозначенную другими авторами.15Диагностическиеипрогностическиекритериипервичногохронического остеомиелита челюстей.

Поскольку было установлено, чтонаиболее выраженные и патогенетически значимые сдвиги при даннойпатологиипретерпеваютиммунологическиепоказатели,намибылапредпринята попытка разработать на их основе диагностически значимыйинтегральный биомаркер первичного хронического остеомиелита челюстей. Сэтой целью был использован регрессионный анализ, направленный наполучение уравнения линейной регрессии, решение которого позволило быполучить количественный показатель для диагностики изучаемой патологии,названный нами "диагностический коэффициент первичного хроническогоостеомиелита" (ДК ПХО). Формула для определения ДК ПХО имеласледующий вид:ДК ПХО =8,144 - 0,654 * ИЛ-6(кр) - 0,727 * ИЛ-1β(сл) - 0,492 * ИФНγ(сл),где * - знак умножения, ИЛ-6(кр) - уровень интерлейкина-6 в плазме крови,ИЛ-1β(сл) - уровень интерлейкина-1β в слюне, ИФНγ(сл) - уровеньинтерферона γ в слюне.Интересно, что для получения этой формулы методом регрессионногоанализа были использованы все 19 информативных иммунологическихпоказателей,определяющихособенностипервичногохроническогоостеомиелита челюстей, из которых статистической программой былиотобраны только 3 показателя.

Два из этих показателей (ИЛ-6 крови и ИЛ-1βслюны) служат провоспалительными цитокинами, а один (ИФНγ слюны)является показателем локального клеточного иммунного ответа.Для вычисления ДК ПХО у каждого пациента и здорового человекаконтрольной группы в уравнение подставлялись индивидуальные значенияназванных цитокинов. На основе полученных индивидуальных значенийвычислялись95%-ныедоверительныеинтервалыДКПХО,атакжеопределялась их диагностической значимость путем построения ROC-кривой ивычисления площади под ROC-кривой - AUROCкак величина, отражающаясоотношение чувствительности и специфичности теста (рисунок 6).Для определения значения механизмов контроля воспалительных реакцийв организме пациентов нами изучался уровень в крови и слюне одного16важнейших противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10, определяющего исходхронического воспаления, в том числе и при хронических остеомиелитах.Примерно двукратное повышение уровня этого цитокина в биологическихжидкостяхбольныхотмеченотолькоприпервичномхроническомостеомиелите, что входило в число его особенностей, впервые установленныхнами.Рис.

6. 95% доверительный интервал ДК ПХО в условных единицах у больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей в сравнении с контролем иданными у больных вторичным хроническим остеомиелитом челюстейДК ПХО у больных первичным хроническим остеомиелитом челюстейнаходился в диапазоне значений ниже-200, в то время как для контрольнойгруппы здоровых людей был характерен диапазон значений выше - 50, а убольных вторичным хроническим остеомиелитом челюстей - этот коэффициентнаходился в диапазоне от -50 до -200.

Диагностическое значение такогоразграничения по величинам ДК ПХО было чрезвычайно велико и близко кабсолютному, поскольку AUROC = 1,0, то есть была максимальной. Инымисловами, разработанный нами на основе иммунологических признаков ДК ПХОпозволяет с максимальной диагностической точностью подтверждать убольного наличие первичного хронического остеомиелита челюстей, то естьслужить его интегральным биомаркером.В процессе выполнения исследований был установлен довольнопротиворечивый признак первичного хронического остеомиелита челюстей ввиде взаимоисключающих явлений - одновременный значительный рост17провоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного - ИЛ-10.Возниклопредположение,чтогруппабольныхданнымзаболеваниемнеоднородна и состоит, по меньшей мере, из двух категорий - с более высокимИЛ-1 и с более высоким ИЛ-10, а для выявления этих категорий наиболееинформативным критерием служило бы соотношение ИЛ-1/ИЛ-10, названноенами провоспалительным индексом (ПВИ).Для понимания значения этого феномена были выделены пациенты сположительнойклиническойдинамикойпервичногохроническогоостеомиелита челюстей.

Таких больных оказалось 5 из 25 (20%). Оказалось, чтоу больных с положительной клинической динамикой первичного хроническогоостеомиелита челюстей ПВИ лежит в диапазоне значений выше 0,5, чем онипринципиально отличались от пациентов с отсутствием положительнойдинамики. Диагностическая значимость этого теста в единицах AUROC былаочень высока и составляла 0,962 (рисунок 7).Рис. 7. 95% доверительный интервал ПВИ в условных единицах у больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей с положительнойклинической динамикой и отсутствием таковойПоскольку эти исследования проводились на больных, у которыхположительнаядинамикапервичногохроническогоостеомиелитавбольшинстве случаев определялась по данным их первичного обращения вклинику, нами сформулировано предложение использовать данный тест дляпрогнозирования течения указанного заболевания.18Небольшое число наблюдений по эффективности ПВИ, связанное сотносительнойредкостьювстречаемостипервичногохроническогоостемиелита челюстей, не позволяет пока сделать окончательного заключенияпо целесообразности его внедрения в клиническую практику и требуетдальнейшего изучения.