Автореферат (Реализация стандартов и клинических рекомендаций (протоколов лечения) при оказании стоматологической ортопедической помощи), страница 2

Работа заслушана, обсуждена и одобрена.Публикации результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 10 статейв изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшегообразования Российской Федерации, разработаны методические рекомендации,получено свидетельство о депонировании произведения №017-006530 от 24 июля2017 года, выданное Российским авторским обществом.Личный вклад автораАвтор провел анализ данных литературы, законодательной и нормативнойправовой базы контроля качества и безопасности медицинской деятельности иэкспертизы качества медицинской помощи. Разработал методику исследования,Акт экспертизы медицинских карт стоматологического больного на амбулаторномстоматологическомортопедическомприеме,организовалсборнаучногоматериала, осуществил статистический анализ результатов исследования.Автором лично проверено 649 медицинских карт стоматологическогобольного,заполненныхвстоматологическихмедицинскихорганизацияхразличной формы собственности.

Автором сформулированы выводы и составленыпрактические рекомендации.Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, построенапо традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главыматериалиисследований,методыисследования,заключения,выводов,трехглаврезультатовпрактическихсобственныхрекомендаций,списка10сокращений, списка литературы и одного приложения.

Библиография содержит185 литературных источников. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 7рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияДля реализации цели и решения задач исследования использовалисьследующие методы: организационный, документальный, аналитический, методвыкопировки, статистический. Была изучена законодательная и нормативнаяправоваябаза,регулирующаяорганизациюконтролязакачествомибезопасностью предоставления медицинских услуг, а также за проведениемэкспертных мероприятий по определению качественных показателей оказанноймедицинской помощи.

В ходе этой работы были проанализированы 4 законаРоссийской Федерации, 1 постановление Правительства Российской Федерации,19 приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации, 1 приказФедеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 2 приказаФедерального фонда обязательного медицинского страхования и 1 постановлениеСовета Стоматологической Ассоциации России от 30.09.2014г.Для проведения оценки полноты и качества заполнения врачамистоматологами-ортопедами медицинской карты стоматологического больногопосле тщательного изучения стандартовмедицинской помощи больным счастичным и полным отсутствием зубов, утвержденных соответствующимиприказами Минздрава России и клинических рекомендаций (протоколов лечения),разработанных и утвержденных Стоматологической Ассоциацией России, намиразработана форма Акта экспертизы медицинской карты стоматологическогобольного на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме, накоторый получено Свидетельство о депонировании произведения № 017-006530 от24 мая 2017 г.

(Бочковская Е.О.,2017; Смирнова Л.Е.,2017). С помощью этого актапроведен анализ медицинских карт стоматологического больного (МКСБ) встоматологических медицинских организациях (СМО) государственной (ГСЗ) ичастной (ЧСЗ) систем здравоохранения. Карты были заполнены врачами-11стоматологами-ортопедами на амбулаторном приеме при обследовании и лечениипациентов. Минимальный стаж работы врачей составил 7 лет, максимальный – 31год, средний – 13,5±4,9 года, при этом в СМО ГСЗ было заполнено 385 МКСБ(59,3%), в СМО ЧСЗ - 264 (40,7%), 27 заполнено врачами, имеющими ученуюстепень кандидата медицинских наук.Собранные данные представляли собой номинальные признаки.

Ихстатистическая обработка заключалась в расчете абсолютных и относительныхчастот для каждого значения признака. Для признаков бинарного типарассчитывались относительные частоты и их доверительные интервалы.Интерпретациярезультатовпроводиласьвдваэтапа.Сначалаанализировалась таблица ожидаемых частот.

Если имелись ячейки таблицы,значения частот в которых были менее 5, то проверялось соответствие менеестрогому требованию, состоящему в том, чтобы доля ячеек с ожидаемымичастотами, меньшими 5, не превышала 20%.Если и это требование несоблюдалось, то оценка значения p признавалась смещенной, а результатыиспользования критерияненадежными.

Если перечисленные требованиясоблюдались, то далее осуществлялся переход ко второму этапу - интерпретациирезультатов применения критериягипотеза,сформулированнаяранее.. Проверялась нулевая статистическаяПринулеваягипотезаонезависимости признаков отклонялась и принималась альтернативная гипотеза обих зависимости. Обработка результатов проводилась с использованием программыMicrosoft Excel 2010, пакета статистических программ STATISTICA 10.Результаты собственных исследованийРезультаты исследования свидетельствуют о недобросовестном отношенииврачей-стоматологов-ортопедов к заполнению МКСБ. Только в 89,4% указаныперенесенные и сопутствующие заболевания, а хуже всего описана историяразвития настоящего заболевания (39,0%).

При этом врачи СМО ЧСЗ несколькохуже фиксируют результаты опроса в МКСБ по сравнению со СМО ГСЗ – 85,6% и92,0%, соответственно. Историю развития заболевания также хуже выясняютврачи ЧСЗ – 30,0% против 45,2% в ГСЗ. Сведения об общем состоянии пациента12указаны только в 14,3% МКСБ ГСЗ и в 5,3% МКСБ ЧСЗ. Врачи-стоматологиортопеды практически не пальпируют лимфатические узлы (1,8%), жевательныемышцы (1,2%), слюнные железы (0,9%), ВНЧС (4,0%). При обследованиипреддверия рта запись о цвете слизистой оболочки рта (СОР) и ее влажности былав 91,5% МКСБ; в 69,0% представлена информация о наличии патологическихпоражений соответственно заболеванию; в 44,5% записаны сведения обимеющихся опухолеподобных образованиях; в 36,7% была информация о наличиивоспалительных процессов и только в 13,3% отмечено наличие либо отсутствиеэкзостозов.

Более ответственно врачи-стоматологи-ортопеды заполняют зубнуюформулу (95,8%) и определяют прикус (88,4%). Сведения о наличии зубныхотложений имеются в 61,3% МКСБ, патологическая подвижность зубовотмечалась в 55,9% случаев, в 41,4% случаев проводилась их перкуссия. Оценкасостояния гигиены рта представлена только в каждой десятой МКСБ (11,6%), асостояния тканей пародонта в 4,5%. Следует отметить, что врачи-стоматологиортопеды практически не указывают ИРОПЗ (0,6%). Как показывает анализМКСБ, при обследовании врачи зачастую применяли рентгенологические (61,6%)и очень редко (1,8%) функциональные методы обследования.

Другие методыобследования не использовались совсем. Согласно экспертизе МКСБ, в 6,2% изних диагноз не был установлен, а в 19,0% установленный диагноз несоответствует МКБ-10.Полный диагноз имеется в 92,0% МКСБ СМО ГСЗ и в 96,6% СМО ЧСЗ, приэтом в СМО ГСЗ он соответствует МКБ-10 в 73,3% случаев, а в СМО ЧСЗ в 92,4%случаев. Врачи-стоматологи-ортопеды в СМО ГСЗ только в 3,1% случаевзаполняют листок уточненного диагноза, а в СМО ЧСЗ его вообще не заполняют.Лист учета дозовых нагрузок при рентгенологическом обследовании являетсянеотъемлемой частью МКСБ, но он не заполнен ни в одной карте СМО ГСЗ итолько в 1,9% карт СМО ЧСЗ (Таблица 1).13Таблица 1 - Отражение в МКСБ информации о диагнозеNПоказательп/пГСЗЧСЗВсегоКритерийχ²Абс.

%Абс. %Абс. %Пирсона и егозначимость1Диагноз35492,025596,660993,8 χ²=5,84, df=1p=0,06572Соответствие МКБ-10 28273,324492,452681,0 χ²=37,50,df=1p=0,00003Заполнениелистка 123,100,0121,8уточненного диагноза4χ²=8,38, df=1p=0,0561Лист учета дозовых 00,051,95нагрузок0,8χ²=7,34 df=1p=0,0678Полученные сведения о проведении врачами-стоматологами-ортопедамидиагностических мероприятий свидетельствуют о невыполнении ими стандартов,утвержденных Минздравом России и клинических рекомендаций (протоколовлечения),разработанныхиутвержденныхСоветомСтоматологическойАссоциации России.

При таком подходе к заполнению диагностической частиМКСБ они теряют возможность профессиональной защиты при возникновенииконфликтных ситуаций и страховых случаев.В ходе исследования выявлено, что в 90 случаях (13,9%) ортопедическоелечение проводилось с помощью вкладок (накладок) или виниров, в 171 случае(26,3%) с помощью одиночных коронок или мостовидных протезов, в 148 случаях(22,8%) с помощью съемных конструкций протезов, в 109 случаях (16,8%) спомощью шинирующих конструкций и в 131 случае (20,2%) с помощьюштифтовых конструкций (Рисунок 1).При лечении с помощью вкладок (накладок) или виниров комплексный планлечения имелся в 91,1% МКСБ, альтернативные методы были представленытолько в 27,8% карт, а информированное добровольное согласие (ИДС)оформлено в 65,6% карт.