Автореферат (Персонифицированный подход к пациентам с экстренными состояниями в урологии), страница 5

У 3% пациентов с почечной коликой в последствии развилисьсимптомы острого обструктивного пиелонефрита, в то время как у пациентов,поступающих в стационар с острым обструктивным пиелонефритом развитиюсимптомов в 75% случаев предшествовала почечная колика. При поступлении встационар ультразвуковое исследование выполнялось 99% пациентов с почечной25коликой и 80% пациентам с обструктивным пиелонефритом. Обзорная урографиявыполнялась приблизительно в половине случаев.

Примечательно, что нативнаякомпьютерная томография выполнялась лишь 7% пациентов с почечной коликойи 18% пациентов обструктивным пиелонефритом, тогда как экскреторнаяурография выполнялась 78% пациентов с почечной коликой и 21% пациентов собструктивнымпиелонефритом.Почечнаяколикабылакупированамедикаментозно у 88,8%, пациентов, при этом 6,2% пациентов были доставленыв стационар с уже купированной почечной коликой, 13,4% пациентов почечнаяколика была купирована в приемном отделении. В стационаре 25 % пациентовбыли выполнены оперативные вмешательства, направленные на удаление камня,а 15% выполнено дренирование верхних мочевых путей.

Наиболее частовыполнялось стентирование мочеточника – 87%. Основными показаниями кдренированию были некупирующаяся почечная колика и обструктивныйпиелонефрит, которые развились у 8% и 3% пациентов с почечной коликой,соответственно. Наши исследования также выявили недостаточно высокуюэффективность медицинской помощи пациентам с почечной коликой.

Согласнонашим данным в подавляющем большинстве случаев, почечная коликакупируется медикаментозно, оперативное лечение и дренирование верхнихмочевых путей выполняется лишь 25% и 15% пациентов. Таким образом, болееполовины пациентов госпитализируемых с диагнозом почечная колика ненуждаются в стационарном лечении. Учитывая, что у большинства пациентовразмер камня составляет 6 мм и локализуется в нижней трети мочеточника, то присвоевременной и адекватной диагностике эти пациенты могут быть выписаны изприемного отделения с рекомендациями к проведению литокинетическойтерапии.

Столь высокий процент госпитализируемых пациентов может бытьсвязан, с несоблюдением международных протоколов обследования пациентов спочечной коликой. Обращает на себя внимание крайне пассивное выполнениенативной компьютерной томографии, которая является золотым стандартом вдиагностике мочекаменной болезни, в то время как менее чувствительный испецифичный метод – экскреторная урография назначается подавляющему26большинству пациентов, что конечно же свидетельствует о недостаточно четкомисполнении международных и национальных клинических рекомендаций.Большинству пациентов выполняется стентирование мочеточника. Согласнонашим данным, несмотря на одинаковую эффективность двух методовдренированияпочки,мочеточниковогобольшинствостентавпациентовкачествеболеерассматриваютприемлемойустановкуальтернативынефростомическому дренажу.

Однако, в то же время около 57% пациентовпризнаются в том, что не владеют достаточной информацией о преимуществах инедостатках каждого из методов и по этой причине не могут сделатьсамостоятельного выбора в пользу того или иного метода дренирования. Данноеобстоятельство свидетельствует о низком уровне партисипативности (низкомуровне вовлечения пациента в процесс принятия решения), что в свою очередьможет стать причиной развития у пациента стент-ассоциированных симптомов(частота которых может достигать до 70%) и привести к ухудшению качестважизни пациента. Причиной низкой партисипативности, на наш взгляд, являетсядефицит информации пациентов формирующийся еще на амбулаторном этапе.Наши исследования показывают, что порядка 38% пациентов, находящихся наамбулаторном наблюдении у уролога поликлиники, не владеют информацией отаких осложнениях мочекаменной болезни как почечная колика и обструктивныйпиелонефрит и о методах их лечения.

Проведенные нами исследования такжевыявили низкий уровень предиктивности и превентивности медицинской помощипациентам с мочекаменной болезнью. Так 69% пациентов, поступающих встационарыспочечнойколикойи55%пациентовсобструктивнымпиелонефритом, до момента госпитализации не наблюдаются у уролога. О низкомуровне вовлечения первичных пациентов с мочекаменной болезнью в процессамбулаторного контроля заболевания свидетельствует и тот факт, что доляпациентов с бессимптомными камнями составляет лишь 25%.

Причиной этому,может быть несоблюдение клинических рекомендаций в части диагностикимочекаменной болезни. Так среди всех пациентов с мочекаменной болезньюкомпьютерная томография выполнялась лишь 40% пациентов. Следует отметить27и недостаточно высокую мотивировнность пациентов к активной профилактикипочечной колики. Несмотря на то, что необходимость соблюдения диеты ипитьевого режима осознавали 77% пациентов с мочекаменной болезнью, самихрекомендацийпридерживались лишь 65% пациентов, а 23,7% не верили ввозможность предотвращения рецидивного камнеобразования. Низкая мотивацияпациентов к активной профилактике эпизодов почечной колики вероятнее всеготакже связана с недостатком информации о консервативных и оперативныхметодах лечения мочекаменной болезни. Согласно нашему анализу 37%пациентов находившихся на амбулаторном наблюдении считали себя неинформированнымиосовременных,хирургическихметодахлечениямочекаменной болезни.МакрогематурияСогласнополученнымнамиданнымбольшинствопациентовсмакрогематурией госпитализируемые в урологические стационары являютсямужчинами (64%), средний возраст которых составляет 66,5 лет.

В большинствеслучаев(73%)пациентыдоставляютсявстационарбригадамискороймедицинской помощи. Всем пациентам выполнялся клинический анализ крови,80% выполнялся общий анализ мочи, 94% выполнялся биохимический анализмочи, а 88% пациентов выполнялась коагулограмма. УЗИ почек и мочевогопузыря выполнялось 66% пациентов, экскреторная урография 35% пациентов.Нативная компьютерная томография выполнялась в 4%, а компьютернаятомография с контрастным усилением в 9.5% случаев. Цистоскопия, в качествесамостоятельного диагностического метода, выполнялась лишь 35% пациентов.Средний уровень гемоглобина при поступлении составил 127,5 г/л, а уровеньгемоглобина ниже 100 г/л был отмечен лишь у 6% пациентов, 15% пациентов намомент госпитализации получали антикоагулянты.

Гемотампонада мочевогопузыря развилась у 9% пациентов, у 70,3% пациентов макрогематурию удалоськупировать консервативно. Компоненты кровипереливались 7% пациентов.Наиболее часто в качестве гемостатических препаратов применялись этамзилат2850,8%, транексамовая кислота 38,1%, рекомбинантные факторы свертываниякрови применялись лишь у 1,6% пациентов. Среди оперативных вмешательствнаиболее часто пациентам с макрогематурией выполнялась эндоскопическаяревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и коагуляциейкровоточащихсосудов69,6%,вторымнаиболеечастовыполняемымвмешательством была открытая ревизия мочевого 8,9%.

Наиболее частымипричинами возникновения макрогематурии были инфекционно-воспалительныезаболевания предстательной железы и мочевого пузыря: острый геморрагическийцистит был диагностирован у 24,3% пациентов, а острый простатит 3,2%.Опухоль мочевого пузыря выявлена у 23,8%. Доброкачественная гиперплазияпредстательной железы была причиной макрогематурии в 18,5% случаев.Опухоль почки выявлена у 6,4%, а мочекаменная болезнь у 4,8% пациентов.Примечательно, что наш анализ оказания медицинской помощи пациентам сгематурией в амбулаторном звене (среди которых макрогематурия наблюдаласьлишь в 18% случаев) выявил иные показатели. Так, самой частой причинойгематурии была инфекция нижних мочевых путей, которая была выявлена у 29,%пациентов.

Второй по частоте причиной гематурии, была мочекаменная болезнь,выявленная у 23,8% пациентов. Самой частой причиной гематурии опухолевойприроды, была опухоль мочевого пузыря, последняя была выявлена у 12%пациентов. Опухоль почки и/или почечной лоханки выявлены у 4%, а опухольмочеточника у 0,5% пациента. Наши результаты подтверждают международныеданные, согласно которым опухоль мочевого пузыря гораздо чаще выявляетсяпри макрогематурии, что позволяет отнести макрогематурию к одному иззначимых факторов риска выявления рака мочевого пузыря. Другими, изнаиболее частых и жизнеугрожающих причин макрогематурии являются опухольпочки, почечной лоханки и мочеточника.