Автореферат (Персонифицированный подход к пациентам с экстренными состояниями в урологии), страница 4

Первым этапом, всемпациентамбылапредпринятапопыткадренированиямочевогопузырясиликоновым уретральным катетером Фоли. Пациентам, у которых установкауретрального не увенчалась успехом, была выполнена уретроцистоскопия ипредпринята попытка установки уретрального катетера по струне-проводнику.Уретроцистоскопия выполнялась под местной анестезией после введениялубриканта содержащего местный анестетик. В качестве эндоскопическихинструментов использовался уретероскоп 9.5 Fr.

После выполнения процедурыпациентам было предложено оценить степень дискомфорта возникшего во времяманипуляции используя визуальную аналоговую шкалу от ноля до десяти баллов,где 0 баллов оценивался как отсутствие, какого либо дискомфорта, 5 балловозначали умеренный (терпимый) дискомфорт, а 10 баллов означали выраженныйдискомфорт или выраженные болевые ощущения.

После установки уретральногокатетера всем пациентам назначались альфа-адреноблокаторы. После удаленияуретрального катетера на третьи сутки производилась оценка восстановлениясамостоятельногомочеиспусканияиэффективностиуретрального катетера по струне-проводнику.методаустановки20Выбор оптимального метода дренирование верхних мочевых путей приостром, обструктивном пиелонефритеВ проспективное исследование включались все пациенты, поступающие вурологические отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница имениС.И. СпасокукоцкогоДепартамента здравоохранения города Москвы»сдиагнозом острый обструктивный пиелонефрит. Всем пациентам с подозрениемнаострыйобструктивныйпиелонефрит,припоступлениивыполнялиськлинические анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование органовмочевой системы.

Опционально, при неясном диагнозе выполнялось КТ органовмочевой системы без контрастирования или экскреторная урография. Дляустановки диагноза острый, обструктивный пиелонефрит и включения пациентоввисследованиядоктора,принимающиеучастиевисследованиируководствовались фактом подтвержденной обструкции верхних мочевых путейпо данным УЗИ, экскреторной урографии или КТ, а также критериями «синдромасистемного воспалительного ответа» (systemic inflammatory response syndrome(SIRS)). В зависимости от метода дренирования пациенты были разделены на двегруппы. Группа пациентов, которым выполнялось дренирование верхних мочевыхпутей внутренним мочеточниковым стентом (группа стентирования), и которымвыполнялась чрескожная пункционная нефростомия (группа ПНС).

Методдренирования у каждого пациента определялся оперирующим хирургом взависимости от тяжести состояния больного, степени расширения полостнойсистемы почки. В исследование не были включены беременные пациентки ипациенты с некорригированной коагулопатией. При поступлении, послеинформирования пациентов о недостатках и преимуществах существующихметодов дренирования верхних мочевых путей, с целью изучения предпочтенийпациентов в части выбора того или иного метода дренирования, пациентам былопредложено заполнить специально разработанный обезличенный вопросник.После выполнения процедуры дренирования пациентам, у которых дренированиемочевых путей выполнялось под местной анестезией, было предложено оценитьстепень дискомфорта возникшего во время манипуляции используя визуальную21аналоговую шкалу от ноля до десяти баллов где 0 баллов оценивалось какотсутствие, какого либо дискомфорта, 5 баллов означали умеренный (терпимый)дискомфорт, а 10 баллов означали выраженный дискомфорт или выраженныеболевые ощущения.Обсуждение полученных результатовОстрая задержка мочиСогласно полученным нами данным 99% пациентов госпитализирующихсяв московские урологические стационары с острой задержкой мочи являютсямужчинами, средний возраст которых составляет 69,5 лет.

Более чем в 90%случаевпричинойгиперплазияостройзадержкипредстательноймочижелезы.Приявляетсядоброкачественнаяпоступлениивсемпациентамустанавливался уретральный катетер на три дня, альфа-адреноблокаторыназначались 60% пациентам, после удаления уретрального катетера, при невосстановлениисамостоятельногомочеиспусканиявсемпациентамустанавливался цистостомический дренаж. При невозможности установитьуретральныйкатетерпациентамтакжевыполняласьцистостомия.Интермиттирующая самокатетеризация не выполнялась ни одному пациенту, аустановка уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией (по струнепроводнику) выполнялась лишь 0,5% пациентов.

Также исследование показало,что повторная установка уретрального катетера, при не восстановлениисамостоятельного мочеиспускания, не предпринималась ни одному пациенту.Остраязадержкацистостомическиймочидренажразрешиласьбылконсервативноустановлен38%в57%пациентов.случаев,Анализируярезультаты наших исследований, мы пришли к выводу о недостаточно высокойэффективности оказываемой медицинской помощи пациентам с острой задержкоймочи, поскольку более половины из госпитализированных пациентов (57%) не22выполняетсяникакихоперативныхвмешательств.Необоснованнаягоспитализация пациентов, которые не требуют хирургического леченияповышают нагрузку на урологическую службу и приводят к нерациональномуиспользованию коечного фонда.

Обращает на себя внимание крайне высокийпоказатель установки цистостомического дренажа (38%), что более чем в четырераза превышает общемировой показатель. Наши исследования показали, чтобольшинство(53,6%)пациентов(40%)хотелицистостомическогодренажа,интермиттирующейсамокатетеризации,быположительноизбежатьустановкиотносились(35%) предпочиталикметодудренированиемочевого пузыря уретральным катетером а 16,5% рассматривали уретральныйкатетер как оптимальную альтернативу надлобковому катетеру. Несмотря на это,согласно нашим результатам, интермиттирующая самокатетеризация и повторнаяпопытка восстановления самостоятельного мочеиспускания на уретральномкатетере практически не применяется.

Крайне пассивно применяется методустановки уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией, невзирая нато, что (согласно результатам наших исследований) данный метод весьмаэффективен (88%) и позволяет избежать установки цистостомического дренажа у28% пациентов, которым не удалось установить уретральный катетер обычнымпутем. Указанные факты объясняют столь высокую долю пациентов, которымвыполняется цистостомия. Высокий процент цистостомированных пациентовбезусловно является негативным фактором ухудшающим качество жизни. Крометого, пациенты крайне пассивны в выборе метода дренирования. Согласнополученным нами данным 64% не владеют информацией и пониманием опреимуществах и недостатках методов дренирования, не имеют каких-либопредпочтений и полностью предоставляют право выбора доктору.

Стольпассивнуюпозициюввыбореметодадренированияможнообъяснитьотсутствием у пациентов информации о методах дренирования на моментпоступлениявстационар.Понашимданным,30%пациентовсдоброкачественной гиперплазией предстательной железы, находящихся наамбулаторном наблюдении у уролога, не обладали адекватной информацией о23таком осложнении доброкачественной гиперплазии предстательной железы какострая задержка мочи и методах ее хирургической коррекции.

Полученныерезультатысвидетельствуютпартисипативностииотом,чтоперсонификациипричиноймедицинскойнизкогопомощи,уровнякотораязаключается в отсутствии активной вовлеченности пациента в процесс лечения иигнорировании предпочтений пациента, является дефицит информации упациента,устранениекоторогопозволитисправитьситуацию.Нашиисследования так же показали, что более половины (55%) пациентов поступавшихв московские урологические стационары с острой задержкой мочи до моментагоспитализации не наблюдались у уролога, а 68% не получали никакоймедикаментознойтерапиипоповодудоброкачественнойгиперплазиипредстательной железы.

Подобная ситуация объясняет то обстоятельство, чтооколо 20% пациентов поступали с запущенными формами заболевания, у которыхимелись признаки обструктивной уропатии. Наряду со столь низким уровнемвовлеченности пациентов в процесс амбулаторного контроля заболевания, чтосвидетельствует о низком уровне предиктивности медицинской помощи, намибыло установлено, что наиболее эффективные препараты в части профилактикиостройзадержкигоспитализациимочи–получалиингибиторылишь8%5альфа-редуктазы,пациентов,чтовдомоментасвоюочередьсвидетельствует о низкой превентивности медицинской помощи.

В то время какпрепараты с недоказанной эффективностью (гомеопатические препараты ипрепараты растительного происхождения) принимали 16% пациентов. В целом,согласно данным наших исследований лишь 43% пациентов с доброкачественнойгиперплазиейполучающихмедикаментознуютерапию,направленнуюнаоблегчение симптомов и профилактику острой задержки мочи, считают терапиюэффективной. Как показывают наши исследования причиной недовольствапроводимой терапией у пациентов находящихся на амбулаторном наблюдении илечении могут быть завышенные ожидания, недоверие к врачу и производителямпрепаратов, отсутствие адекватной информации о препарате и терапии, итрудности связанные с приемом лекарственных средств. Согласно нашим данным2476,16% пациентов получающих комбинированную терапию рассчитывали набыстрый положительный результат, 10,5 % не верили в эффективностьпрепаратов,25%предпочитали«народныесредства»считаяихболеебезопасными и эффективными.

54% заявили, что принимают только препараты,механизм действия которых им понятен. 41,3% принимали не прописанныеврачом препараты, 24,4% самостоятельно изменяли дозировку, а 11% былиготовы отменить назначенное лечение. 22,7% сомневались в уровне компетенцииврача, 12,2% допускали, что врач может получать выгоду от реализациипрепаратов, 13,4% заявили, что условия работы врача не позволяют ему назначитьадекватную лекарственную терапию.

55,2% советовались с родственниками, а для9,88% мнение родственников в было важнее мнения врача. 12,8% забывалиприниматьназначенныемедикаменты,8,7%испытывалитрудностисзапоминанием схемы терапии, а 11% не могли разобраться во врачебныхназначениях. Анализ полученных данных позволил нам сформулироватьрекомендации по повышению эффективности профилактики (превенции) остройзадержки мочи путем более активного вовлечения пациентов в процессамбулаторного наблюдения и лечения и повышения приверженности кмедикаментозной терапии.Почечная колика и острый обструктивный пиелонефритСогласно полученным нами данным в 77% случаев причиной почечнойколики и в 94% случаев причиной острого, обструктивного пиелонефритаявляется мочекаменная болезнь. Средний размер конкремента у пациентов спочечной коликой составил 6 мм и локализовался в нижней трети мочеточника у65% пациентов.