Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 9

Сосудистые сигналы впредстательной железе преимущественно распределяются в периуретральнойобласти, вокруг семенного бугорка, по ходу семявыбрасывающих протоков ипростатической капсулы [3, 79, 166, 199, 225, 320, 322].46Возможности допплерографии при визуализации сосудов простаты хорошоизучены. По данным C.E. Neumaier et al. (1995), в группе из 35 добровольцевдифференциацияуретральных,капсулярных,простатическихартерийисосудисто-нервного бокового пучка при ЦДК была возможной в 35 (100%), 32(91%), 23 (66%) и 32 (91%) случаях [264].Возможности ЭДК при визуализации кровотока в предстательной железенесколько превышают возможности ЦДК. Согласно данным A.K. Leventis et al.(2001), среди 40 добровольцев при ЭДК уретральные и капсулярные сосуды быливизуализированы в 100% случаев [246].Вследствие низкой скорости кровотока сосуды периферической зоны нелоцируются или визуализируются в виде локусов кровотока в количестве не более5 на всю площадь периферической зоны предстательной железы [2, 3, 225, 320].Для оценки сосудистого рисунка предстательной железы предложеныразличные скоринговые системы, основанные на подсчете количества локусовкровотока в периферической зоне предстательной железы при ЦДК или ЭДК [154,199, 223].

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Андрологов (EAA,2015), за нормоваскуляризацию паренхимы предстательной железы принимаетсяУЗ картина, содержащая не более 15 цветовых локусов кровотока на поперечномскане предстательной железы (по данным ЦДК или ЭДК) [349]. Имеютсясообщения об использовании 3D допплерангиографии предстательной железы,дающей наиболее полное и наглядное представление об ангиоархитектоникепредстательной железы [2, 3].Спектральные характеристики кровотока в предстательной железе изученыв работах многих авторов [2, 3, 10, 26, 40, 246, 264], включая и нашу публикацию[79]. По данным импульсноволновой допплерографии кровоток в простатическихартериях является высокорезистентным, в интрапростатических паренхиматозныхартериях – низкорезистентным [40, 79, 264].

При количественном анализекровотока рекомендуется ограничиться определением V max и RI в артерияхпредстательной железы [256, 349].47Пороговые значения показателей кровотока в предстательной железеокончательно не определены [256]. Значения V max и RI в уретральных артерияхсоставляют 4 - 27 см/с (М = 12,6 см/с) и 0,54 - 0,75 (М = 0,64) [264]; 8 - 17 см/с (8,2± 1,2 см/с) и 0,43 - 0,67 (0,58 ± 0,09) [40]; 8,7 ± 2,8 см/с и 0,54 ± 0,06 [10].

ЗначенияV max и RI в капсулярных артериях равны 4 - 21 см/с (М = 12,6 см/с) и 0,54 - 0,71(М = 0,63) [264]; 8 - 17 см/с (10,2 ± 1,1 см/с) и 0,48 - 0,67 (0,58 ± 0,09) [40]; 11,1 ±3,5 см/с и 0,58 ± 0,08 [10]. Статистически значимые различия значений кровотокав уретральных и капсулярных артериях не обнаружены [2, 246, 264].Венозный кровоток в предстательной железе лоцируется в периуретральнойзоне и не зависит от фаз дыхания, значения V max варьируют от 4 до 12 см/с (М =6,3 см/с) [2, 40, 264].Интенсивность кровотока в предстательной железе зависит от сексуальнойактивности.

После эякуляции наблюдается диффузное усиление сосудистогорисунка простаты, которое сохраняется в течение 24 - 36 часов [3, 225].Взаимосвязь спектральных показателей кровотока в предстательной железес возрастом не изучена.Перипростатическое венозное сплетение в режиме серой шкалы лоцируетсяв виде анэхогенных сосудистых структур округлой и овоидной формы,расположенных спереди и сбоку простаты. Возможность визуализации кровотокав перипростатических венах при ЦДК и ЭДК остается неясной. По данным однихавторов, в режиме ЦДК кровоток в перипростатических венах не лоцируется из-занизкой скорости и ортогональной ориентации вен по отношению к датчику [264].В работах других авторов указывается на возможность визуализации кровотока вперипростатических венах при ЦДК и ЭДК [2, 3, 107].

Количественныепоказатели кровотока в перипростатических венах не нашли отражения влитературе.1.7.Семенныепузырьки.Краткиеанатомо-физиологическиесведения. Методы исследования. Нормальная ультразвуковая картина48Краткие анатомо-физиологические сведения. Семенной пузырек – парныйжелезистый орган веретенообразной формы. Длина семенных пузырьков равна 5 7 см, ширина 2 см, толщина 1 - 1,5 см, объем 3,5 - 4,5 см³ [18, 49, 106].Форма семенных пузырьков в популяции крайне вариабельна.

Описано 11анатомических форм семенных пузырьков [348]. Индивидуальная асимметрияформы обоих семенных пузырьков встречается у 1/3 мужчин [231].Анатомически семенной пузырек является сильно извитой трубчатойструктурой с множественными боковыми выростами – дивертикулами; на разрезеимеет сотовую структуру [18, 30, 106, 114]. Верхний конец семенного пузырька,расширенный и закругленный, называется основанием; оно плавно переходит втело и шейку; шейка суживаясь, заканчивается выделительным (экскреторным)протоком длиной 0,5 - 1,0 см [18, 114, 385]. При слиянии выделительного протокасеменного пузырька и семявыносящего протока образуется семявыбрасывающийпроток, который открывается отверстием на семенном холмике, расположенным взадней уретре.

Тесная анатомо-функциональная связь семенных пузырьков,семявыносящих протоков, простаты с уретрой объясняет их частое сочетанноепоражение при уретритах [22, 51. 114, 190].Семенной пузырек – секреторный орган и не является резервуаромнереализованной спермы. Секрет семенных пузырьков составляет около 50 - 60 %объема эякулята. К наиболее важным функциям семенных пузырьков относитсясекреция фруктозы, уровень которой в эякуляте служит лабораторным маркеромандрогенной насыщенности организма [13, 46, 47, 101, 102, 385]. Фруктозаявляется источником энергии, метаболизма и подвижности сперматозоидов [93,101, 102, 105].Семенной пузырек – андрогензависимый орган [13, 30, 33]. Наибольшегоразвития семенные пузырьки достигают в период половой зрелости.

Начиная с 50- 60-летнего возраста, семенные пузырьки уменьшаются в размерах, слизистаяоболочка атрофируется, стенки семенных пузырьков истончаются [18, 30, 114,385]. Размеры семенных пузырьков уменьшаются пропорционально уровню49сывороточного тестостерона [229, 231, 256]. Инволюция семенных пузырьковпрогрессирует в возрасте 80 лет и старше [360, 364]Методы исследования. Для изучения семенных пузырьков применяются теже клинические, лабораторные и лучевые методы, что и для исследованиясемявыносящих протоков (они были рассмотрены в соответствующем разделе).Показаниямидляисследованиясеменныхпузырьковслужатбесплодие,гемоспермия, пиоспермия [93, 103, 105, 355].

В связи с глубоким расположениемсеменных пузырьков в малом тазу и распространенностью заболеваний простаты(хронического простатита, ДГПЖ) в популяции, изучение семенных пузырьковпутем пальпации и лабораторными методами затруднено [22, 47, 102]. Ведущеезначение приобретают лучевые методы, прежде всего, ТРУЗИ, которое поинформативности не уступает КТ и МРТ [173, 256, 292, 319, 373]. Согласнорекомендациям EAA (2015), размеры, структура и васкуляризация семенныхпузырьков оцениваются до и после эякуляции с предварительным половымвоздержанием в течение 4 суток [349].Нормальная ультразвуковая картина. Нормальная УЗ картина семенныхпузырьков изучена неполно. Нормативные возрастные показатели УЗ картинысеменных пузырьков в B-режиме и режиме допплерографии в полном объеме неразработаны [256].

Форма семенных пузырьков при ТРУЗИ чаще овоидная. Взависимости от плоскости сканирования форма семенных пузырьков варьирует иобразно описывается как «галстук-бабочка», «бабочка», «мужские усы», «ракеткадля гольфа», «мяч для регби» [181, 229, 231, 256, 327]. Эхотекстура семенныхпузырьков является однородной и по отношению к предстательной железе –гипоэхогенной [124, 239, 250]. Появление после эякуляции во внутреннейструктуре семенных пузырьков жидкостных включений – зон «эндокапсуляции»[256] расценивается как признак обструкции эякуляторного протока [166, 214]или везикулита [239, 256].Для оценки биометрических параметров семенных пузырьков используютсядлина семенных пузырьков [181], толщина семенных пузырьков [229, 231, 250,50339], площадь семенных пузырьков, вычисленная планиметрическим способом[116, 204]; объем семенных пузырьков, рассчитанный с помощью различныхформул (объемов эллипсоида, вытянутого сфероида, конуса или усеченногоконуса) [239, 256].Согласно рекомендациям EAA (2015), при ТРУЗИ семенных пузырьковизмеряются максимальный продольный размер семенных пузырьков – длина(измеряется между основаниями семенного пузырька и предстательной железы) имаксимальный переднезадний размер семенных пузырьков – толщина (измеряетсяв области основания или тела семенного пузырька) [239, 256].

Объем семенныхпузырьков определяется по формуле объема «вытянутого сфероида» (d1 х d2² x4/3 x π, где d1 – длина семенного пузырька, d2 – толщина основания семенногопузырька, π – константа, равная 3,14) [256, 349]. Большинство авторовограничивается измерением толщины семенных пузырьков [39, 44, 45, 48, 79, 185,214, 229, 231, 315, 317], которая легко и быстро рассчитывается и хорошокоррелирует с объемом семенных пузырьков [239, 256, 349].Референсные возрастные линейные размеры и объем семенных пузырьковне определены [256].

Верхние пороговые значения толщины семенных пузырьковсоставляют 10 мм [44, 45, 50, 77, 315], 12 мм [39], 14 мм [239, 349], 15 мм [48, 166,229, 231, 250, 339] и 20 мм [124, 185, 214, 317]. Нижние пороговые значениятолщины семенных пузырьков составляют 5 мм [166, 185, 214]; 7 мм [239, 379].Толщина семенного пузырька > 14 мм [239] или > 15 мм [185, 214, 256, 349]считается дилатацией семенных пузырьков и указывает на возможнуюобструкцию эякуляторного протока [214, 221, 256].