Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 10

Критериями гипоплазиисеменного пузырька являются толщина семенного пузырька < 5 мм [317] или < 7мм [379]; длина семенного пузырька, равная 16 - 25 мм [181]. Длина семенногопузырька < 16 мм указывает на атрофию [181]. Пороговые значения объемасеменных пузырьков для нормы и гипоплазии не разработаны. Нарушенияэхотекстуры семенных пузырьков ассоциируются с аномалиями развития,везикулитом и везикулостазом [239, 317].51Публикации, специально посвященные нормальной допплерографическойкартине семенных пузырьков, в доступной литературе не найдены. Имеются лишьуказания, что для семенных пузырьков в норме характерно наличие единичныхлокусов кровотока.

Множественные сосудистые сигналы в структуре семенныхпузырьков, по данным ЦДК и ЭДК, расцениваются как гиперваскуляризация, онаявляется характерной для острого везикулита [39, 256].1.8.Острый неспецифический эпидидимит. Острый неспецифическийэпидидимоорхит. Актуальность. Этиопатогенез. Диагностика. Клиниколабораторная и ультразвуковая картина у взрослых.

Осложнения. ПрогнозАктуальность. Острый эпидидимит составляет почти 95% всех острыхзаболеваний органов мошонки у взрослых [5, 35, 91, 174, 179, 180, 260, 274].Существует мнение, что около 25% всех мужчин на протяжении жизни переносятострый эпидидимит, среди них – 80% мужчин относятся к репродуктивному исоциально-активному возрасту: 20 - 45 лет [5, 54, 109].Этиопатогенез. По данным Д.В. Корюкова и соавт. (2010), В.Н. Степановаи З.А. Абоева (2001), острому эпидидимиту предшествуют переохлаждение в39,6% [53] и 53% [95 ] случаев, уретриты и простатиты в 20,9% [53] и 22% [95],трансуретральные инструментальные и оперативные вмешательства в 15% [53] и18,6% [95], травма мошонки в 11,8% [53]и 20,9% [95].Среди каузативных факторов у пациентов моложе 35 лет преобладаетсексуально-трансмиссивная инфекция (хламидийная и гонорейная микрофлора –в 50 - 57% случаев), у пациентов старше 35 лет – мочевая инфекция (кишечнаяпалочка – в 50 - 53% случаев) [91, 111, 149, 239, 274, 336].

Более чем в половинеслучаев каузативные и предрасполагающие факторы остаются неясными [5, 91,131, 284].Воспаление начинается с хвоста придатка яичка и по продолжению (percontinuitatem) распространяется на тело, головку придатка и паренхиму яичка [15,31, 39, 43, 50, 54, 77, 96, 101, 103, 145, 160, 170].

Имеются и другие мнения по52этому вопросу [75]. Предполагается, что при остром эпидидимите сначалапоражается головка придатка яичка [75].Инфицирование придатка яичка обычно происходит каналикулярным путемпри уретритах – ретроградно по семявыносящему протоку [5, 21, 31, 91, 96, 101,335]. Обсуждается также лимфогематогенный путь развития острого эпидидимита[46, 47, 160, 170]. Одинаково часто поражаются оба придатка яичка: правыйпридаток яичка – в 48,8% случаях, левый придаток яичка – в 46,5%, оба придаткаяичка – в 4,7% [54].Течение острого эпидидимита осложняется развитием вторичного орхита(острого эпидидимоорхита) в 50 - 90 % случаев [15, 35, 91, 111, 256, 284].Диагностика.

Считается, что в типичных случаях диагностика острогоэпидидимита по данным анамнеза и клинико-лабораторных методов исследованиявозможна у 2/3 пациентов [21, 247, 260].Лучевые методы имеют дифференциально-диагностическое значение. Ониприменяются в диагностически неясных случаях и для уточнения стадиизаболевания [14, 19, 31, 53, 54, 109, 131, 321, 327]. Среди лучевых методов чащеиспользуется УЗИ с применением допплеровских методик [14, 19, 34, 39, 43, 62,72, 211, 312]. В сложных случаях среди неинвазивных методов применяются:МРТ [53, 370, 302]; крайне редко – сцинтиграфия мошонки [282]; средиинвазивных методов с УЗ навигацией – чрескожная пункция, аспирация придаткаяичка с целью стадирования [6, 74] и лечения острого эпидидимита [267].Клинико-лабораторная картина. Клинико-лабораторная картина острогоэпидидимита хорошо освещена и состоит из местных и общих признаков остроговоспаления, выраженных в разной степени [46, 93, 96, 101, 103, 376].

Ведущимисимптомами являются односторонние боли в мошонке и увеличение придаткаяичка при пальпации, которые встречаются у 85 - 100% больных [54, 95, 109, 111,335]. Среди других проявлений острого эпидидимита наблюдаются лихорадка иозноб у 75% больных, дизурия – у 30%, уретрит – у 0 - 73%, пиурия – у 80%,53бактериурия – у 10 - 20%; наличие в анамнезе генитальных инфекций – у 50%больных [284].Клинико-лабораторная картина заболевания является неспецифичной. Подмаской острого эпидидимита могут наблюдаться перекрут семенного канатика,опухоль яичка (в 10% случаев), ущемленная пахово-мошоночная грыжа [70, 188,275, 324, 357].

Известны случаи стертого течения острого эпидидимита. Они чащевсего встречаются у соматически-отягощенных иммунокомпрометированныхбольных пожилого и сенильного возраста [21, 70, 101, 103, 188, 275, 361].Атипичное течение острого эпидидимита затрудняет своевременную диагностикузаболевания и приводит к необратимым гнойно-деструктивным осложнениям иорганоуносящейпримененияоперации.Частотаклинико-лабораторныхложноположительныхметодовдиагностикирезультатовзаболеванияупациентов с атипичным течением острого эпидидимита составляет 30 - 50% [242,277, 324, 336, 357, 342], частота неоправданных эксплоративных вмешательств –92 - 100% [131, 232, 252, 277, 312].Ультразвуковая картина.

Применение серошкальной эхографии несколькоулучшило диагностику острого эпидидимита за счет повышения, прежде всего,чувствительности метода. При УЗИ в B-режиме наблюдаются парциальное илидиффузное увеличение придатка яичка, снижение его эхогенности диффузноочагового характера.

В придатке обнаруживаются очаги деструкции (абсцесс,инфаркт и кровоизлияние), в оболочках яичка и семенного канатика – реактивныеизменения в виде утолщения оболочек яичка, семенного канатика и появлениямежоболочечного выпота [8, 14, 15, 19, 31, 35, 43, 53, 54, 62, 109, 131, 138, 179,321, 327, 335].

При этом специфичность серошкальной эхографии остаетсяневысокой: 66,7% [207], 72,7% [312]. Аналогичные изменения УЗ картины яичкаи придатка также можно наблюдать при остром завороте яичка и травме мошонки[120, 139, 179, 180, 210, 277, 300, 303, 324, 326, 335].Применение цветокодированных режимов допплерографии значительноповысило эффективность диагностики острого эпидидимита за счет увеличения54чувствительности и специфичности метода.

Наблюдается усиление сосудистогорисунка придатка яичка, оболочек яичка, семенного канатика в виде увеличенияколичества и диаметра сосудов, обусловленные гиперваскуляризацией органовмошонки [15, 35, 43, 50, 62, 77, 108, 131, 282]. Сосудистая реакция придатка яичкапри остром воспалении имеет стадийный характер: фаза гиперваскуляризациисменяется фазой аваскуляризации вследствие спазма и тромбоза сосудов придаткаяичка. Стадия ишемии может привести к инфаркту и абсцессу придатка и бытьповодом для неотложной операции [14, 21, 108]. Гиперваскуляризация придаткаяичка является единственным признаком острого эпидидимита в 18 - 20% случаев[282, 302].Чувствительность и специфичность ЦДК и ЭДК при остром эпидидимитесоставляют 70 - 100% и 88 - 100% [252, 344, 384, 396].

Ошибки диагностикиострого эпидидимита при ЦДК могут встречаться при неполном остром заворотеяичка, травме и опухоли яичка, флеш-артефактах.Сообщается об успешном применении в диагностически неясных случаяхострого эпидидимита/ эпидидимоорхита импульсноволновой допплерографии [8,62, 95, 146, 216, 266, 279]. По некоторым данным эффективность методики приостром воспалении придатка и яичка достигает 100% [146]. Количество работ поэтому вопросу ограничено, некоторые из них имеют противоречивый характер.Многие авторы отметили увеличение показателей линейной скорости втестикулярной артерии и паренхиматозных артериях придатка яичка и яичка, всреднем, в 1,7 - 2,0 раза; при этом изменение показателей RI и PI былонеоднозначным [8, 95, 146, 216, 266, 279]. Значения показателя RI при остромэпидидимите, по сравнению с группой контроля и контралатеральной стороной,либо не изменялись [146], либо уменьшались [216, 266, 279], либо увеличивались[8, 95].

Такие различия в значениях показателя RI, вероятно, обусловлены разнойстадией заболевания и нуждаются в уточнении.Увеличение показателя RI в артериях яичка и придатка также наблюдалосьв случаях острого эпидидимита, осложненных интраскротальной гипертензией,55обусловленной реактивным межоболочечным выпотом [8]. Авторы полагают, чтоинтраскротальная гипертензия (скротальный компартмент синдром) приводит кнарушению кровообращения в органах мошонки, в основном, в виде нарушениявенозного оттока, а также к увеличению сосудистого сопротивления в бассейнетестикулярной и деференциальной артерий [8].

В качестве предикторовинтраскротальной гипертензии были предложены значения RI > 0,81 ± 0,02 вцентрипетальных артериях яичка и RI > 0,67 ± 0,02 в артериях придатка яичка.Пороговыезначенияобъемамежоболочечноговыпота,приводящиекинтраскротальной гипертензии, в работе этих авторов не указываются [8].Предложены пороговые значения некоторых количественных показателейкровотока для диагностики острого эпидидимита/эпидидимоорхита по даннымимпульсноволновой допплерографии.

К ним относится пиковый систолическийиндекс или соотношение V max в артериях яичек или придатка яичек обеихсторон. При остром эпидидимите в артериях придатка яичка это соотношениесвыше 1,7 и остром эпидидимоорхите в артериях яичка – свыше 1,9 [146].Чувствительность и специфичность соотношения V max ≥ 1,7 в артериях придаткаяичка и V max ≥ 1,9 в артериях яичка обеих сторон при остромэпидидимите/эпидидимоорхите составили 100% [146].Применяются в качестве пороговых значений значения RI < 0,5 [216] и RI <0,454 [266] в паренхиматозных артериях яичка при остром эпидидимоорхите;значения RI < 0,75 [216] и RI < 0,575 [266] в артериях придатка яичка при остромэпидидимите.

Чувствительность и специфичность значений RI < 0,5 и RI < 0,75 вартериях яичка и придатка яичка при остром эпидидимите/эпидидимоорхитесоставили 91% и 94% [146, 207, 216, 266].Осложнения. Прогноз. Различают ранние осложнения острого эпидидимита,возникающие в течение первых 3 суток, и поздние осложнения, развивающиеся висходе заболевания [174, 256, 260]. Ранние осложнения острого эпидидимитачаще включают абсцесс придатка и яичка (у 21,2 - 50% больных) [95, 174, 247,314, 352], реже развиваются инфаркт придатка/ яичка (у 3% больных) [174, 267] и56гангрена Фурнье (у 0,2 - 5% больных) [1, 24, 78, 152, 212, 238]. Среди позднихосложнений острого эпидидимита наблюдаются бесплодие у 48,7 - 82 % больных[36, 46, 47, 91, 93, 101 - 103], хроническое воспаление придатка яичка [120, 174,179, 197, 256, 344].Гнойно-некротические осложнения острого эпидидимита/эпидидимоорхита(абсцесс, флегмона придатка яичка или яичка, молниеносная гангрена мошонки)обычно развиваются у иммунокомпрометированных пациентов и, как правило,нуждаются в срочном хирургическом лечении.