Автореферат (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 5

Для профилактики общихгнойно-септических осложнений использовали антибактериальную терапиюантибиотиками широкого спектра действия, иммуностимулирующую терапию,что входило в систему интенсивной терапии лечения пострадавшего с тяжелойсочетанной и множественной травмой. При необходимости дальнейшегопродолжения антибактериальной терапии, препараты назначали индивидуально,по результатам посевов биологических сред на бактериальную флору ичувствительность к антибиотикам. Лечебную физкультуру и дыхательнуюгимнастику начинали в реанимационном отделении, в режиме прогрессивновозрастающей нагрузки.Окклюзионный тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявлен у 8пострадавших(3,4%).допплерографическоеДлядиагностикиисследованиесосудовтромбозанижнихприменяликонечностейнареанимационном этапе лечения, в раннем послеоперационном периоде (на 2-3сутки после операции) и перед обучением пациента ходьбе при помощи костылей.Комплекснуювключающуюпрофилактикуразвитиянемедикаментозныетромбоэмболическихспособыиосложнений,медикаментознуютерапию,проводили всем пострадавшим основной группы.

Эластическая компрессиянижних конечностей с первых дней была обязательной для всех пострадавших.Медикаментозную профилактику тромбоза проводили всем пациентам с травмойтаза, как находящимся в группе риска по развитию тромбоэмболии легочной31артерии, назначали в первые 3 суток после травмы при отсутствии активногокровотеченияилиугрозыпострадавшиеполучали:егоразвития.антикоагулянтыВ-предоперационномнизкомолекулярныепериодегепариныфраксипарин 0,1/10 кг 2 раза в сутки или клексан 1мг/кг 2 раза и антиагреганты:трентал, препараты никотиновой кислоты, реополиглюкин. Интраоперационно и втечение 3 суток после операции в состав инфузионной терапии мы включалиингибитор протеаз гордокс.

Через 3-4 часа после окончания операции назначалиприем пероральногоантикоагулянта-прямогоингибитора тромбина-Дабигатрана этексилата (Прадакса), в дозе 110 мг. Далее пациенты принималиПрадаксу в дозировке 220 мг (2 капсулы) 1 раз в сутки.К местным осложнениям у 20 пострадавших (8,6% основной группы)относились:1. Воспалительные явления в области введения винтов Шанца аппаратовнаружной фиксации – 10 пациентов (4,3%). Для профилактики развитиявоспаления проводили перевязки с растворами антисептиков 1 раз в сутки идополнительно еще 1 раз в 12 часов проводили орошение салфеток в местахвведения винтов.

Регулярно проверяли стабильность введенных винтов, т.к.расшатывание их в кости приводит не только к потере стабильности, но и кразвитию воспаления в этом месте.2. Пролежни – 3 пациента (1,3%). Чрезвычайно важным в системепрофилактикигипостатическихосложненийявлялсяобщийуходзатяжелопострадавшим. Ранняя и прочная фиксация повреждений тазового кольцапозволяла обеспечивать активность больного в кровати, что облегчало уход запострадавшими, но не заменяло его. Регулярно, по графику, осуществлялиповороты пострадавшего в кровати.

Проводили лечебную физкультуру, массаж ирегулярную обработку кожных покровов спины, ягодиц, крестцовой области дляпрофилактики образования пролежней.3. Нейропатия седалищного нерва отмечена у 7 пострадавших (3,0%), чтосвязано с тяжелой травмой заднего тазового полукольца. У всех этих пациентовотмечался постепенный регресс неврологической симптоматики в течение 6-832месяцев с момента травмы на фоне проводимой терапии антихолиэстеразнымипрепаратами, витаминами группы В.4. Аваскулярный некроз головки бедренной кости относится к более поздноразвившимся посттравматическим осложнениям и его развитие оценивали прианализе результатов лечения. У 6 пациентов (9,4%)с множественнымипереломами таза, в том числе вертлужной впадины в дальнейшем развилсякоксартороз и аваскулярный некроз головки бедренной кости, потребовавшийэндопротезирования тазобедренного сустава.

В 2 случаях энопротезированиевыполнили в относительно ранние сроки – у одного пациента через 3,5 месяца, увторого – через 4 месяца после остеосинтеза вертлужной впадины. Причинойстоль стремительного развития аваскулярногонекроза явились тяжелыепереломы вертлужной впадины с вывихом головки бедра, а также отсутствиеточной анатомической репозиции вертлужной впадины во время остеосинтеза.

Востальных случаях эндопротезирование тазобедренного сустава проведено всроки 2-5лет с момента травмы.Осложнения, развившиеся у пострадавших с травмой таза и повреждениемнижних мочевыводящих путей, мы рассмотрели отдельно, т.к.

они отличалиськоличественно и качественно от осложнений, развившихся у пациентов безтравмы уретры и мочевого пузыря. У49 пациентов были выявлены28инфекционных осложнений (57,1%): сепсис – 2 (7,1%); пневмония – 9 (32,1%);инфицирование тазовых тампонов -3 (10,8%); флегмона тазовой клетчатки - 2(7,1%); нагноение послеоперационной раны – 1 (3,6%); геморрагический цистит –11 (39,3%).В целях профилактики вышеуказанных осложнений, все больныесповреждением нижних мочевыводящих путей с момента госпитализации встационар получали стартовую антибактериальную терапию в течение 7-10 суток.Применен подход «минимальной достаточности»: назначение цефалоспоринов 3поколения или фторхинолонов и метронидазола. При необходимости дальнейшуюантибактериальнуютерапиюмикробиологического исследования.продолжалиисходяизрезультатов33Атония мочевого пузыря отмечена в 3 случаях (6,1%).

На фонеконсервативного лечения удалось добиться самостоятельного мочеиспускания.В позднем периоде травмы у 9 больных (18,4%) развились воспалительныеявления в области проведения винтов Шанца, однако только в 1 случаевоспаление привело к расшатыванию винтов, нестабильности фиксации ипотребовало удаления и повторного введения винтов в интактной зоне иперемонтажа аппарата.Результаты леченияБлижайшие результаты.

Летальность в основной группе составила 8,7%(27пострадавших).Летальностьвконтрольнойгруппе–12,3%(26пострадавших). Количество общих осложнений снизилось с 20,3% в группесравнения до 11,6% в основной группе (р=0,01). Количество местныхвоспалительных осложнений снизилось с 12,6% до 8,6%. Срок постельногорежима после остеосинтеза переломов таза сократился с 17,5 суток до 7,6 суток.Раннее применение комплексного восстановительного лечения позволилоускорить сроки перевода больных на расширенный режим активности и снизитьпродолжительность госпитального этапа реабилитации в 1,3 раза по сравнению сгруппой сравнения.После проведенного хирургического лечения повреждений в областилонного сочленения у пациентов в группе сравнения в 10 случаях (23,2%)отмечены переломы и миграция пластин и винтов. При использованииоригинальной пластины (189 операций) не было отмечено ни одного случаямиграции винтов или несостоятельности фиксации.Отдаленные результаты лечения оценивали по шкале функциональныхрезультатов лечения переломов таза Majeed S.A (Тhe outcome of pelvic fractures.

Majeed SA. - 1989), а результаты лечения переломов вертлужной впадины пошкале оценки исхода операций на тазобедренном суставе Harris Hip Score.Отдаленные результаты лечения проанализированы у 160 (56,5%) пострадавшихосновной группы и у 45,7% пострадавших группы сравнения (84 человека):34Количество отличных и хороших отдаленных функциональных результатовлечения повреждений таза увеличилось с 62,2% до 79,4%. Неудовлетворительныерезультаты составили 3,9% в основной группе и 8,9% в группе сравнения.Количество отличных и хороших функциональных результатов леченияповреждений вертлужной впадины увеличилось с 56,4% в группе сравнения до70,6% в основной группе. Количество неудовлетворительных результатовсократилось с 5,1% до 3,5%.Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной и множественнойтравмой и тяжелыми повреждениями таза показал высокую эффективностьразработанных методик и предложенной системы лечения и перспективностьболее широкого их внедрения в практику многопрофильных специализированныхстационаров скорой медицинской помощи.Выводы1.

Отсутствиеэкстреннойиммобилизациитазовогокольцанареанимационном этапе влечет высокую летальность (12,4%) и большоеколичество общих осложнений (20,3%) из-за внутренней кровопотери из костейтаза и пресакральных венозных сплетений. Отказ или несвоевременноепроведение погружного остеосинтеза таза у 37,8% пострадавших вызываетфункциональные расстройства тяжелой или средней степени тяжести.2. Объем диагностических мероприятий зависит от тяжести состоянияпострадавшего.

При стабильном и пограничном состоянии показано проведениеполного объема лучевой диагностики (рентгенография в прямой, краниальной икаудальной проекциях и КТ таза). При нестабильном состоянии КТ таза должнабыть выполнена после стабилизации до уровня пограничного. Критическоесостояние является противопоказаниемк проведению всех лучевых методов,кроме рентгенографии таза в прямой проекции.3. На реанимационном этапе,после немедленной предварительнойиммобилизации таза, показана экстренная фиксация заднего полукольца С-рамойпри вертикальной нестабильности и любой тяжести состояния пострадавшего, а35также переднего полукольца стержневым аппаратом, включая методики снадвертлужным и подгребневым введением винтов Шанца, при ротационной ивертикальной нестабильности у пострадавших в стабильном, пограничном инестабильном состоянии.4.

Переломы длинных костей конечностей, закрытая травма груди,повреждения нижних мочевыводящих путей, повреждения органов брюшнойполости, внутричерепные гематомы значительно усугубляют тяжесть состоянияпострадавшего, но не являются противопоказанием для неотложной наружнойиммобилизации повреждений тазового кольца. Метод наружной фиксации таза упострадавших с повреждениями нижних мочевыводящих путей являетсяосновным на всех этапах лечения.5.