Автореферат (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 3

Соколова) (n = 522)Основная группаГруппа сравненияколичество%количество%I – сочетанная травма головного мозга258,1125,6II – сочетанная травма спинного мозга30,910,5III сочетанная травма груди4012,92310,9IV – сочетанная травма живота3711,9219,9V – сочетанная травма ОДА118387836,8Группа сочетанной травмы14Продолжение таблицы 2 – Распределение пострадавших по ведущемуповреждению сочетанной травмы (по классификации В. А.

Соколова) (n = 522)Основная группаГруппа сравненияколичество%количество%VI – сочетанная травма двух и более полостей40133416,1VII – сочетанная травма без ведущего повреждения4715,24320,2Всего310100212100Группа сочетанной травмыПри анализе данных таблицы 2 выявлено, что обе группы сопоставимы поведущему повреждению сочетанной травмы (р=0,09). Большинство пострадавшихосновной (84,8%) и группы сравнения (79,8%) имели тяжелую сочетаннуютравму, включавшую в свой состав повреждения таза.На рисунке 1 представлен разработанный нами алгоритмоперативноголечения, учитывающий ведущее повреждение у пострадавших с сочетанной имножественной травмой.Рисунок 1 – Алгоритм оперативного лечения повреждений у пострадавших ссочетанной травмой таза15У 310 пострадавших основной группы проведены 423 экстренныхоперативных вмешательств по поводу выявленных внетазовых повреждений(таблица 3).При закрытой травме груди (ЗТГ), осложненной гемо- или пневмотораксом(55 пострадавших), в комплекс реанимационных мероприятий включенодренирование плевральной полости с постоянной аспирацией по дренажу.

Кровьреинфузировали,перерабатываяаппаратом«CellSaver»сотмываниемаутоэритроцитов. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение в 2 случаяхявилось показанием к экстренной торакотомии. Во время торакотомии выявлено,что источником кровотечения явились поврежденные межреберные сосуды.Кровотечение было остановлено наложением 8-образных перикостальных швов.Таблица 3 – Экстренные операции по поводу внетазовых повреждений упострадавших основной группы (n = 423)№Вид операцииАбсолютноеколичество%1Дренирование плевральной полости5513,02Торакотомия20,53Лапаротомия, спленэктомия194,54Лапаротомия, ушивание разрыва печени143,35Лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва печени30,76Лапаротомия, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки20,57Ушивание разрыва мочевого пузыря4310,28Эпицистостомия5112,19Декомпрессивная трепанация черепа153,510ПХО и стабилизация открытых переломов костей конечностей7617,911ПХО ран различной локализации9622,712Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей4711,1ВСЕГО42310016Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение явилось показанием кэкстренной лапаротомии у 38 больных (9,0%).

Источником кровотечения в 19случаях явился разрыв селезенки. У 14 пострадавших во время операцииобнаружена травма печени, у 3 – сочетание разрыва селезенки и печени, у 2 –разрывы брыжейки тонкой кишки. У всех пострадавших операции по поводуповреждения органов груди и живота заканчивалиналожением стержневыхаппаратов наружной фиксации (АНФ) для стабилизации тазового кольца.Пострадавшие с повреждением нижних мочевыводящих путей (51 – 12,1%пациентов) – разрывом мочевого пузыря (43) и с отрывом уретры (8) оперированыпосле проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния, в пределах 6часов с момента травмы. Выполняли ушивание разрыва мочевого пузыря иэпицистостомию.

Пациентам с отрывом уретры провели эпицистостомию.Перечисленные операции заканчивали окончательной репозицией и монтажомстержневых АНФ.При сочетанной черепно-мозговой травме (ЧМТ) наружную фиксацию тазарассматривали как одну из составляющих противошокового лечения и проводилиеще до начала трепанации черепа (15 операций – 3,5%).Из всех повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) переломы тазаявлялись самым шокогенными повреждениями и требовали первоочереднойфиксации. При открытом повреждении конечностей, после остановки наружногокровотечения,временнойиммобилизациипереломаипромыванияранрастворами антисептиков провели фиксацию таза стержневым аппаратом, послечего выполнили первичную хирургическую обработку раны и остеосинтезнаружным или внутренним фиксатором, в зависимости от типа открытогоперелома и степени повреждения мягких тканей конечностей (76 операций –17,9%).Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей (47 операций – 11,1%)провели при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего прификсированном повреждении тазового кольца.17На основании проведенного анализа результатов лечения пациентов группысравнения и выявленных при этом недостатков, мы разработали новые подходы кдиагностике и лечению повреждений таза у пострадавших с сочетанной имножественной травмой.Отличия в тактике лечения пострадавших основной группы и группысравнения:Лечебные мероприятия у пациентов группы сравнения основывались наоценке тяжести повреждений по шкале ISS, без учета других объективныхпоказателей, определяющих тяжесть состояния пострадавшего.

Первичнуюфиксацию таза бандажом непосредственно после поступления пострадавшего ификсацию задних отделов таза при вертикально нестабильных переломах С-рамойприменяли только у пациентов основной группы. При стабилизации тазовогокольца АНФ у пострадавших группы сравнения была применена единственнаясхема с введением винтов Шанца в гребни подвздошных костей, в основнойгруппе применяли также надвертлужное иподгребневое введение винтов.Разрыв лонного сочленения и перелом верхних ветвей лонных костей, когдалиния перелома походила не далее 4,5см от лонного сочленения у пострадавшихосновной группе фиксировали оригинальной пластиной.

Для остеосинтезааналогичныхпереломовупострадавшихгруппысравненияприменялиреконструктивные пластины. В основной группе при повреждениях переднихотделов таза, и их сочетаниях с переломами передних отделов вертлужнойвпадиныиспользовалиоригинальныетазовыеповреждения у пациентов группы сравненияскелетноговытяжения),либофиксировалипластины.Аналогичныелечили консервативно (методомразрывлонногосочлененияреконструктивной пластиной из надлобкового доступа, расширяя его, повозможности, в сторону перелома верхней ветви лонной кости.Приповреждениях задних отделов таза у пострадавших основной группы, наряду сфиксацией канюлированными винтами применяли остеосинтез пластинами.

Упациентовосновнойвосстановительногогруппылечения,использоваливключающуюкомплекснуюлечебнуюметодикугимнастику,18механотерапию, электростимуляцию. Пациенты группы сравнения занималисьтолько лечебной гимнастикой по методу прогрессивно-возрастающей нагрузки.Разработанныйдиагностическийалгоритм(рисунок2)учитывалобъективную оценку тяжести состояния пострадавшего по схеме Pape- Krettek.Рисунок 2 – Алгоритм лучевой диагностики повреждений тазового кольцаВсем поступившим в реанимационное отделение выполняли рентгенографиютаза в прямой проекции на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионнойтерапии.Пристабильномилипограничномсостояниипострадавшегопоследовательно проводили рентгенографию таза в краниальной и каудальнойпроекциях (inlet – outlet) и компьютерную томографию (КТ).

У пострадавших внестабильном состоянии с ведущим повреждением брюшной полости, груднойклетки или черепа, КТ таза выполняли вместе с необходимой экстреннойтомографией данных областей. У пострадавших с ведущей травмой таза, КТвыполняли после стабилизации состояния до уровня пограничного. Прикритическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции,дальнейшиеисследованиясостояния пострадавшего.проводилипослеотносительнойстабилизации19Любая гематурия (после исключения источника в почках) в сочетании спереломомкостейтазатребовалаобязательногодополнительногорентгенконтрастного исследования (уретрография, цистография).Показаниями для компьютерной томографии таза являлись: 1) подозрениена перелом таза, не диагностированный рентгенологически, подозрение наналичие осколков в полости тазобедренного сустава, подозрение на переломкрестца и других повреждений заднего отдела таза; 2) повреждение вертлужнойвпадины; 3) подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении внескольких отделах таза.Ротационно нестабильные повреждения тазового кольца (тип В поклассификацииАО/ASIF)выявлены у 181 пострадавшего основной группы(58,4%).

Вертикально-нестабильные повреждения таза (тип С по классификацииАО/ASIF) были выявлены у 111 пострадавших (35,7%).Фиксацию нестабильного повреждения тазового кольца рассматривали вкачестве одного из первоочередных мероприятий противошокового лечения.Всемпострадавшим,поступившимвреанимационноеотделение,непосредственно после клинической диагностики нестабильного повреждениятазовогокольца,дажедопроведениярентгенографиипроводилипредварительную фиксацию матерчатым бандажом, создавая горизонтальнуюкомпрессию таза.Вертикально-нестабильныеустраняявертикальноеповреждениясмещениетазафиксировалинепосредственнопослеС-рамой,клиническойдиагностики и рентгенографии таза в прямой проекции при любой тяжестисостояния пострадавшего (рисунок 3-4).

При критическом состоянии продолжалиинтенсивную противошоковую терапию, все остальные методы хирургическойстабилизации таза проводили после относительной стабилизации состоянияпострадавшего.20А.Б.Рисунок 3 – Рентгенограммы таза: А. – вертикально нестабильное повреждениетаза тип С1; Б. – фиксация С-рамой после устранения смещения левой половинытаза.Рисунок 4 – Фотография пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, 5 часов смомента поступления, после выполнения дренирования левой плевральнойполости, фиксации вертикально нестабильного повреждения таза С-рамой,лапаротомии.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого лечения являлось признаком продолжающегося забрюшинногокровотечения и показанием для проведения тампонады тазовой клетчатки илиангиографии с эмболизацией поврежденной ветви внутренней подвздошнойартерии.21Присочетанныхвнутрибрюшиннымвнутрибрюшныхразрывомповреждениях,мочевогопузыряилисопровождавшихсядругогооргана,гемоперитонеумом, выполняли лапаротомию, абдоминальный этап операции.