Автореферат (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой)

На правах рукописиФайн Алексей МаксимовичДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА УПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙСпециальность: 14.01.15 – Травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 20172Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения городаМосквы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. СклифосовскогоДепартамента здравоохранения города Москвы»Научный консультант:доктор медицинских наукОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, ведущийнаучный сотрудник отделения острой травмывзрослых ФГБУ «Центральный НаучноИсследовательский Институт им Н.Н.

Приорова» МЗРФБЯЛИК Евгений ИосифовичСОЛОД Эдуард Ивановичдоктор медицинских наук, профессор, руководительотделения ортопедии и травматологии ГБУЗ МОМОНИКИ им. М.Ф. ВладимирскогоВОЛОШИН Виктор Парфентьевичдоктор медицинских наук, заместитель главного врачапо травматологии ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. ИноземцеваДЗМ»ЛИТВИНА Елена АлексеевнаВедущаяорганизация:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова МЗ РФ).Защита состоится «19» июня 2017 г. в 14 часов на заседании диссертационного советаД.212.203.37 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.8, к.2.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народовпо адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6Автореферат разослан «__»__________2017 г.Учёный секретарьдиссертационного совета кандидатмедицинских наук, доцентПЕРСОВ Михаил Юрьевич3Актуальность исследованияНестабильные переломы таза являются тяжелой шокогенной травмой,непосредственно влияющей на жизненный прогноз пострадавшего и в 62-87%случаев наблюдаются в составе политравмы (Muir L.

1996, van Vugt A. 2006).Вследствиетяжестисостоянияпострадавшегодиагностиказначительнозатруднена, что препятствует адекватному лечению и получению хорошихрезультатов (ДятловМ.М. 2006, Анкин Л.Н. 2007). Общая летальность, взависимости от тяжести травмы достигает 30%, инвалидность – 22-66%,неудовлетворительные исходы – 20-74% (Bone L. 1994, Engsberg J.

2009, Gabbe B.2011). Недостаточный объем травматологической помощи в раннем периодетравмы ведет к гибели пациентов или развитию тяжелых посттравматическихосложнений. Своевременно не устраненные смещения костей таза приводят кдеформации, вторичным функциональным нарушениям статики и динамики(Черкес-Заде Д.И. 2006, Dickson K. 2009).Консервативное лечение нестабильных переломов таза в настоящее времяуже нельзя считать методом выбора.

Основными недостатками консервативноголечения являются: отсутствие противошокового эффекта, невозможность раннейактивизациипострадавшего,неточнаярепозицииотломков,отсутствиеоптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима истационарногогипостатическихлечения,значительноеосложнений,высокаяувеличениечастотарискаразвитиянеудовлетворительныхрезультатов (Одынский Б. 2000, Соколов В.А.

2006).Степень разработанности темы исследованияВ США и странах Европейского Союза предпочтение отдается методамхирургической стабилизации нестабильных повреждений2010,таза (Tosounidis G.Ip K. 2014). В нашей стране до сих пор во многих стационарахпострадавших с повреждением таза лечатконсервативно, а прогрессивные4оперативные методы применяют только в крупных лечебных и научных центрах(Шаповалов В.М. 2000, Соколов В.А.

2006).До настоящего времени не выработан единый подход к вопросам тактикилечения повреждений таза в зависимости от вида сочетанной и множественнойтравмы. Многочисленные рекомендации и тактические приемы основаны нахарактере повреждения таза, но часто не учитывают состав сочетанной имножественной травмы, ее ведущее повреждение, обуславливающее тяжестьсостояния пострадавшего (Соколов В.А. 2006).

Нет единого мнения обоптимальных сроках, способах и объеме лечения повреждений таза в остромпериоде тяжелой сочетанной травмы (Сole P.A. 2012, Gardner M. 2009, Scalea T.2008). До сих пор на практике распространен необоснованный отказ отдополнительных диагностических исследований и неотложной оперативнойстабилизации таза из-за не использования объективных критериев определениятяжести состояния пострадавших (Дятлов М.М.

2006).Требуют совершенствования методики травматологического пособия примножественныхтравматичности, аповрежденияхтаза,направленныенаснижениеихтакже профилактические мероприятия развития общих иместных осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой(Matta J. 1996, Oditola A. 2012, Pan W. 2012).Цель исследованияУлучшитьрезультатылеченияпострадавшихссочетаннойимножественной травмой путем разработки системы диагностики и этапногооперативного лечения тяжелых повреждений таза, основанной на современныххирургических технологиях.5Задачи исследования1. Проанализировать методы и эффективность ранее принятой системылечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза присочетанной имножественной травме, выявить основные факторы, влияющие на частотунеудовлетворительных исходов лечения.2. Усовершенствоватьсистемудиагностикиповрежденийтазаупострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.3.

Усовершенствовать оперативную фиксацию нестабильных поврежденийтаза на реанимационном этапе в зависимости от характера повреждений итяжести общего состояния пострадавших.4. Определить влияние внетазовых повреждений на тактику стабилизациитаза при сочетанной и множественной травме.5.

Определить показания и усовершенствовать оперативное лечениепереломов, не нарушающих стабильность тазового кольца.6. Усовершенствовать методы остеосинтеза ротационно нестабильныхповреждений таза.7. Выявить особенности оперативного лечения вертикально нестабильныхповреждений таза.8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты, оценить эффективностьпредложенной системы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями тазапри сочетанной и множественной травме.Научная новизна исследованияНа основании анализа отдаленных результатов лечения определеныосновныепричиныифакторы,влияющиеначастотуосложненийиокончательные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.Разработаннаучноповреждении таза утравмой.обоснованныйдиагностическийалгоритмприпострадавших с тяжелой сочетанной и множественной6Разработаны показания и особенности выполнения последовательногохирургического лечения травм таза и внетазовых повреждений при различныхвидах сочетанных травм.Определены оптимальные сроки оказания различных травматологическихпособий в зависимости от тяжестисостояния пострадавшего с сочетаннойтравмой таза.Разработана тактика этапного оперативного лечения повреждения таза взависимости от вида повреждений и тяжести общего состояния пострадавших смножественной и сочетанной травмой.Усовершенствована техника хирургических пособий наружной фиксации ипогружного остеосинтеза сложных повреждений таза.Разработан протокол (стандарт) диагностики и лечения, основанный наобъективных оценках тяжести состояния пострадавшего с сочетанной имножественной травмой и вида повреждений таза.Теоретическая и практическая значимость работыЗа счет применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма,раннейфиксациинестабильныхпереломовкостейтаза,применениямалотравматичных способов остеосинтеза переломов и создания возможности дляполноценногоуходазатяжелопострадавшимипроизошлосокращениелетальности с 12,2% до 8,7%, количества общих осложнений с 20,3% до 11,6% иместных осложнений 12,6% до 8,6%.За счет правильного выбора метода фиксации перелома и проведенияраннегореабилитационноголеченияколичествоотличныхихорошиханатомических и функциональных результатов лечения увеличилось с 64,8% до78,9% (при повреждениях в области вертлужной впадины с 56,5% до 71,6%).Разработанные новые фиксаторы для остеосинтеза повреждений переднеготазового полукольца и переломов вертлужной впадины показали свою высокуюэффективность, позволив полностью исключить такие осложнения как переломыпластин, несостоятельность фиксации и возникновения вторичных смещений.7Примененные миниинвазивные методики остеосинтеза позволили в 2 разаснизить травматичность и длительность оперативного вмешательства.Повысилась экономическая эффективность лечения пострадавших ссочетанной травмой таза за счет сокращения сроков стационарного лечения с 46,1суток до 35,2 суток.Улучшились медико-социальные исходы лечения, что выразилось всокращении периода нетрудоспособности с 18,1 недель до 12,5 недель и всокращении инвалидизации пациентов с 19,0% до 11,9%.Внедрение в практикуОсновные положения диссертации используются в практической работеотделениясочетаннойи множественной травмы,отделения неотложнойтравматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского,г.Москва,ортопедо-травматологическихотделенийФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров – г.