Автореферат (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 3

В исследование включались переломы типа А1.1; А1.2;А1.3 (внесуставные, чрезвертельные переломы). Переломы шейки бедра типа В1и В2. В исследование включены пациенты до 60 лет мужского и женского пола, синдексом массы тела не больше 30. Срок с момента получения травмы составлялдля пациентов с субкапитальными переломами бедра не больше 10 часов, странсцервикальными и базальными не больше 48 часов, для чрезвертельных небольше 72 часов с момента получения травмы.Критерии исключения из исследования являлись: переломы типа – С(внутрисуставныепереломыголовки(внутрисуставныесубкапитальныебедра)иоскольчатыепереломыпереломысотипаВ3смещениемотломков).Основная группа (ОГ) представлена 50 больными, 35 из них имелимедиальные (1 подгруппа), 15 – латеральные переломы (2 подгруппа). Всемпациентамосновнойгруппыбылвыполненнакостно-чрескостныйметаллоостеосинтез по разработанной методике.Первая группа клинического сравнения (1 ГКС) представлена 60пациентами, 43 из них имели медиальные (3 подгруппа), 17 – латеральныепереломы проксимального отдела бедренной кости (4 подгруппа).

Остеосинтезмедиальных переломов выполнен канюлированными винтами по системе АО – 43пациентам (3 подгруппа). Остеосинтез латеральных переломов 17 пациентам (4подгруппа) выполнен динамическим шеечным винтом (DHS) .Пациентам второй группы клинического сравнения (2 ГКС), состоящей из50пациентов,выполненоэндопротезированиетазобедренногосустава,эндопротезом Mathys – 39, Stryker – 11 пациентам. Эндопротезированиевыполнялось в связи с несостоявшейся консолидацией костных отломков послетрадиционных методов остеосинтеза (5 подгруппа).Третьягруппа клиническогосравнения(3ГКС) представлена 60пациентами. Из них 38 имели медиальные (6 подгруппа), 22 – латеральные14переломы проксимального отдела бедра (7 подгруппа). Пациентам 3 ГКСпроводилось консервативное лечение: блокада места перелома, скелетноевытяжение, иммобилизация деротационным сапожком.

В оперативном леченииотказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или несогласия пациентов напроведение оперативного лечения.Остеосинтез выполнялся пациентам молодого и среднего возраста.Пациентам с переломамишейки бедра старше 60 лет рекомендованоэндопротезирование тазобедренного сустава. По возрасту пациенты былираспределены следующим образом: лица молодого возраста – до 45 лет, среднеговозраста – 45–60 лет.Методы исследованияДля обследования больных, определения эффективности проводимоголечения, оценки процессов консолидации костных отломков нами применялисьобщепринятыефизикальные,инструментальные,лабораторныеирентгенологические методы исследования.Выполняли рентгенографию проксимального отдела бедренной кости впрямой и боковой проекциях.

Рентгенографию обоих тазобедренных суставов впрямой проекции с расстояния 115 см с отведением здоровой конечности на 30 о ивнутренней ротацией на 45о. Рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ.Впослеоперационномпериодерезультатылеченияоценивалиськлиническими и инструментальными методами: объем движений в тазобедренномсуставе измеряли угломером Мальтгена. Использовались системы оценки исходалечения перелома шейки бедренной кости по Любошицу-Маттису-Шварцбергу ипо W.H. Harris. Клинические методы дополнялись рентгенологическими ирадионуклидными методами исследования. Рентгенологическое исследованиепроводилось всем пациентам во время оперативного вмешательства, на 6–7 суткипосле операции, через 1, 4,5–5,5 и через 11–12 месяцев после операции.Радионуклидное исследование проводились на аппарате SIEMES DIACAM.Статистическаяобработкаданныхисследованияпроводиласьсиспользованием пакетов прикладных программ: Statisticа 10 [Боровиков В.В.15STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере].

Перед проведениемрасчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощирасчетастатистикиКолмогорова-Смирнова,атакжеметодомоценкикоэффициентов ассиметрии и эксцесса. Если распределение рядов не подчинялоськритериям нормальности (что наблюдалось в большинстве случаев), применялисьметоды непараметрической статистики. Для оценки различий между группамибыли использованы U – критерий Манна-Уитни, критерий серий ВальдаВольфовицаидвухвыборочныйкритерийКолмогорова-Смирнова.Прираспределении близком к нормальному сравнение проводилось с использованиемt-критерия Стьюдента.РАЗРАБОТАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯНакостно-чрескостный металлоостеосинтез выполнялся пациентам состабильнымимедиальнымиистабильнымилатеральнымипереломамипроксимального отдела бедренной кости.Критерии стабильности медиальных переломов1.

Стабильные переломы – субкапитальные, трансцервикальные, базальныебез смещения, вколоченные, шеечно-диафизарный угол увеличен (вальгусноесмещение) не больше, чем на 15о. Переломы типа В1, В2. КлассификацияАО/ASIF.2. Нестабильные переломы: косые, оскольчатые, со смещением, шеечнодиафизарный угол уменьшен больше, чем на 15о (варусное смещение). Переломытипа В3. Классификация АО/ASIF.Критерии стабильности чрезвертельных переломов1. Стабильные переломы – чрезвертельные, линия перелома идет отбольшого вертела косо вниз, к малому вертелу, не нарушая медиальной опорнойповерхности бедренной кости. Главным критерием устойчивости являетсявозможность восстановления дуги Адемса.

По классификации АО/ASIF А1.1;А1.2; А1.3.162.Нестабильныепереломы–приповреждениизаднемедиальнойповерхности, с наличием осколков, смещением. По классификации АО/ASIF А2.1;А2.2; А2.3.Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимальногоотдела бедренной кости представлен на (рис. 1).ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИСУБКАПИТАЛЬНЫЕСТАБИЛЬНЫЕН-Ч МОСТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫЕБАЗАЛЬНЫЕНЕСТАБИЛЬНЫЕЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕМЕЖВЕРТЕЛЬНЫЕСТАБИЛЬНЫЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕЧРЕЗМЕЖВЕРТЕЛЬНЫЕНЕСТАБИЛЬНЫЕН-Ч МОСБИОСРисунок 1.

Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимальногоотдела бедренной кости.Н-Ч МОС – накостно-чрескостный металлоостеосинтез;БИОС – блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.Накостно-чрескостныйостеосинтезмедиальныхпереломовпроксимального отдела бедренной кости (патент РФ № 2490721)Накостно-чрескостный металлоостеосинтез выполняется в три этапа:1) репозиция костных отломков на ортопедическом столе;2) компрессия сопоставленных отломков;3) фиксация костных отломков.Репозиция костных отломков на ортопедическом столе (патент РФ№ 91853)Репозиция костных отломков при переломах проксимального отделабедренной кости выполняется на ортопедическом столе. Скелетное вытяжениевыполняется за спицу Киршнера, проведенную через надлодыжечную область иукрепленную в скобе ЦИТО. Соотношение груза и времени для вытяжения и17сопоставления костных отломков при переломах проксимального отделабедренной кости разработаны эмпирически.

Данные занесены в таблицу.Репозиция выполняется под контролем ЭОП. В некоторых случаях вноситсянезначительная коррекция добавлением или уменьшением груза. Также можноувеличить время вытяжения для точного сопоставления костных отломков.Соотношение груза и времени представлено в таблице (рис.2).Таблица 2Соотношение груза и времени при сопоставлении костных отломковВес здоровойконечности в кгmMm(m x 2) + 2(m x 2) +3(m x 2) +490±1080±1060±10Груз длявытяжения в кгВремя вытяженияв минутахИз таблицы следует, что для вытяжения и сопоставления костных отломковпроксимального отдела бедренной кости вес здоровой конечности следуетумножить на 2 и прибавить 2 кг. Растяжение мышц бедра и сопоставлениекостных отломков произойдет в течение 90 минут.

В том случае, если весздоровой конечности умножить на 2 и прибавить 3 кг, то растяжение исопоставление произойдет за 80 минут. А если к полученной суммесоответственно прибавить 4 кг, то растяжение и сопоставление произойдет за 60минут. Вытяжение проводят с отведением конечности на 30о под контролем ЭОП.Компрессия сопоставленных отломковОперационноеполеобрабатываетсяпоустановленнойметодике.Пальпацией определяется наиболее выступающая часть большого вертела. Даннаяточка отмечается бриллиантовым зеленым.

Делается разрез-прокол кожи 0,6–0,8см. Дополнительно к ортопедическому столу устанавливается винт-упор длякомпрессии сопоставленных отломков и направляющая втулка для проведенияспиц. В область большого вертела устанавливается винт-упор. При вращении18рукоятки винта давление передается на винт-упор и на большой вертел. Наздоровой стороне устанавливается упор, который давит на большой вертел ипрепятствуетсмещениюпациента.Сопоставленныеотломкиплотноприжимаются друг к другу. При выполнении рентгенограмм или на экране ЭОПсопоставление будет удовлетворительным или хорошим только в переднезаднейпроекции, так как сопоставление по переднему краю будет создавать иллюзиюполного сопоставления отломков.

Тем не менее, в задней части шейки и головкибедра может оставаться диастаз костных отломков, что в последующем непозволяет восстановить внутрикостное кровообращение. Репозиция и компрессиякостных отломков на ортопедическом столе представлена (рис. 2).Рисунок 2. Компрессия сопоставленных костных отломков.Схема компрессии сопоставленных костных отломков при выполненииостеосинтеза субкапитальных переломов представлена (рис.3).Рисунок 3.Схема компрессии сопоставленных отломков субкапитальногоперелома бедра (вид сверху).19В области перелома по задней поверхности после репозиции остаетсядиастаз между костными отломками, устранить который можно толькокомпрессией костных отломков.Во время компрессии винт-упор давит на большой вертел, периферическийотломок давит на центральный отломок выступающей частью. Головка бедреннойкости поворачивается в вертлужной впадине.