Автореферат (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 3

Лекарственная терапия включала анальгетики, препараты витамина D и солейкальция. Назначалась следующая схема: Колекальциферол (нативный препарат витамина D3 ввиде раствора) 7000 МЕ ежедневно на протяжении 2 месяцев, далее 1000-2000 МЕ ежедневнона протяжении 4 месяцев, кальция карбонат 1000 мг ежедневно вечером на протяжении 6месяцев.Рекомендоваласьконсультацияпатогенетической терапии остеопороза.эндокринолога,выявлениеиначало12Результаты лечения. За счет минимально инвазивных методик во всех группах наблюденийбыла выполнена коррекция деформации тела позвонка и оси позвоночника, с минимальнойкровопотерей и низкой продолжительностью операций (Таблица 2 и Таблица 3).Таблица 2 – Продолжительность операции и величина кровопотери при 3 вариантахоперативной техники (p<0,05)Группа 1Группа 2Группа 3Продолжительность операции, мин52,1 ± 16,886,1 ± 22,8112,7 ± 16,4Величина кровопотери, мл12,4 ± 3,292,1 ± 18,7101 ± 28,6Таблица 3 – Результаты коррекции деформации по данным рентгенологического обследованиядо и после операцииГруппа 1 (n=15)*Восстановление высоты тела 26,6±6,2Группа 2Группа 342,7±8,932,2±7,819,5±4,816,3±4,2позвонка, %Коррекциякифотической 7,2±1,5деформации, °Примечание: использован Т-критерий Уилкоксона для связанных выборок (р< 0,05).* коррекция деформации достигнута у 15 (26,8%) пациентов из 1 группыДифференцированное применение минимально инвазивных методов хирургическоголечения пациентов старшей возрастной группы с переломами в грудопоясничном отделепоказали эффективность предложенной тактики при среднем сроке наблюдения 16,7±4,513месяцев.

Наблюдалась отчетливая динамика болевого синдрома при оценке по шкале ВАШ(Рисунок 2) и ODI (Таблица 4) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.8765Группа 14Группа 23Группа 3210До операцииПослеоперации3 месяца6 месяцев12 месяцевРисунок 2 – График изменения интенсивности боли по шкале ВАШ в до- и послеоперационномпериоде в группах наблюденияУ пациентов 1 группы наблюдается постепенное нарастание боли в спине в течение годапосле операции, достигая уровня слабой боли к сроку наблюдения 12 месяцев (ВАШ 2,1±0,7).Вероятно, сохранение боли в области позвоночника у пожилых пациентов связано спрогрессированиемдегенеративно-дистрофическихиостеопоротическихизмененийпозвоночника, нарастанием кифотической деформации.

В группах 2 и 3 к третьему месяцупосле операции боли были купированы практически полностью (ВАШ 1,1±0,7 и1,7±0,5,соответственно) и отсутствовали на протяжении периода наблюдений. Динамика измененийпоказателей индекса ODI положительная во 2 и 3 группах наблюдения, в большинстве случаев,с минимальными нарушениями через 12 месяцев после травмы и операции. В 1 группеотмечаются умеренные ограничения функциональной активности к 12 месяцам после операции(Таблица 4).14Таблица 4 – Динамика изменения качества жизни по данным опросника Освестри и измеренияиндекса ODI, %Группа 1Группа 2Группа 33 мес22,4±1,126,5±6,021,1±2,56 мес23,8±5,812,7±3,210,3±3,212 мес25,1±6,714,0±4,411,7±2,9Примечание: использован критерий Уилкоксона, р<0,01Проводимая схема послеоперационного ведения для данной группы пациентов показаласвою эффективность: у 88,6% пациентов уровень физической и социальной активностивосстановился до предоперационного через 6 месяцев после полученного перелома ивыполненной минимально инвазивной операции.Применение малоинвазивных методов хирургического лечения сопровождалось низкойчастотой осложнений: частота клинически значимых осложнений составила 9,0% (n = 8), приэтом в 5,6% (n = 5) осложнения связаны с методикой, 3 случая послеоперационных осложненийсвязаны с соматическими заболеваниями пациентов.

Летальных осложнений, ТЭЛА,инфекционных осложнений, повреждений магистральных сосудисто-нервных пучков невыявлено. У 3 пациентов (3,4%) произошли переломы смежных позвонков на фоненесоблюдения рекомендаций по остеотропной терапии.Оценка отдаленных результатов была возможна у 79 пациентов: часть пациентовотказались являться на этапные осмотры (5 пациентов), связь с другими пациентами былапотеряна (3 пациента), 1 пациентка умерла по причине, не связанной с проведеннымоперативным лечением. Таким образом, отдаленные результаты оценены по динамикеклинической и рентгенологической картины, интенсивности боли, качеству жизни, наличиюосложнений в конце срока наблюдения (Таблица 5). Отличный результат достигнут у 45 из 79пациентов (57,0%).

Удовлетворительный – у 26 пациентов (32,9%). Неудовлетворительныйисход зафиксирован у 8 из 79 пациентов (10,1%). Результаты в 3 группах сравненияпредставлены в диаграмме (Рисунок 3).15Таблица 5 – Критерии оценки отдаленных результатовОтличныйБоли по ВАШ, баллов< 1-3ODI, %< 20Удовлетворитель Неудовлетворитныйельный<5≥ 5,1> 40Полное21 – 40ЧастичноеОтсутствуетПрогрессирование кифотическойдеформации, °<5< 10≥ 10Осложнения, переломы смежныхпозвонковНетНетЕстьВосстановление уровня активностиПри анализе сопряженности положительных (отличных и удовлетворительных) иотрицательных (неудовлетворительных) исходов во всех группах наблюдения по методу χ2Пирсона получены следующие значения: число степеней свободы = 2, χ2 = 3.414, р>0.05. Такимобразом, результаты лечения при выбранной хирургической тактике сопоставимы (связь междуфакторным и результативным признаком отсутствует) и высокоэффективны (от 85,4 до 100%положительных результатов во всех группах).Рисунок 3 – Исходы лечения в группах наблюдаемых пациентов.

Исходы лечения сопоставимыпри оценке сопряженности по критерию χ2 Пирсона (р>0,05)16Подавляющее большинство пациентов были удовлетворены проведенным лечением – 92,4% пациентов (n = 73), причем полностью удовлетворены 72,1% (n = 57), а частично – 20,3% (n =16). Ожидаемо, пациенты с осложнениями в послеоперационном периоде были в численеудовлетворенных пациентов – 7,6% пациентов (n = 6) (Рисунок 4).Рисунок 4 – Удовлетворенность проведенным лечением среди всех пациентовТаким образом, хорошие и удовлетворительные результаты зафиксированы у 89,9%пациентов, неудовлетворительные – у 10,1%. При этом 92,4% пациентов удовлетвореныпроведенным лечением полностью или частично.17Выводы1.

Для полноценного обследования пациентов старше 60 лет с целью предоперационногопланирования минимально инвазивного хирургического лечения переломов позвоночниканагрудопоясничномуровненаиболееэффективныметодыклиническогоиневрологического обследований, обзорной спондилографии в 2 проекциях с измерениеминдексов деформации и оценкой плотности костной ткани, МСКТ с оценкой морфологииперелома, измерением диаметра ножек позвонка, предполагаемой длины винтов,определением коэффициента аттенуации;2.

Транскутанная вертебропластика показана пациентам старшей возрастной группы спереломами типа А1 на фоне снижения плотности костной ткани, с сохранениемцелостности задней стенки позвонка, компрессионной деформацией до 50%, кифотическойдеформацией до 15°. Транскутанная кифопластика показана при взрывных переломах А3,индексе компрессионной деформации до 50%, кифотической деформации до 25°.Показанием для изолированной минимально инвазивной ТПФ являются переломы типа А иВ, с индексом деформации более 50% и локальным кифозом более 15°, только принормальной плотности костной ткани. При снижении качества кости и наличии факторовриска остеопороза в анамнезе показано дополнительно использовать аугментацию теласломанного позвонка и/или винтов.3. У пациентов старшей возрастной группы со сниженной плотностью костной тканикомбинированные методы минимально инвазивной стабилизации с аугментацией, а такжеприменение усовершенствованного способа транскутанной транспедикулярной фиксациипозвоночника (Патент РФ № 2577457) и использование Ранорасширителя-направителя дляпроведения винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника (Патент РФ № 160495)позволяют достичь стабильной фиксации позвоночника, что улучшает результатыхирургического лечения.4.

Проводимая схема послеоперационного ведения для данной группы пациентов показаласвою эффективность: у 88,6% пациентов уровень физической и социальной активностивосстановился до предоперационного через год после полученного перелома ивыполненной минимально инвазивной операции.5.

Дифференцированное применение минимально инвазивных методов хирургическоголечения пациентов старшей возрастной группы с переломами в грудопоясничном отделепоказали эффективность предложенной тактики при среднем сроке наблюдения 16,7±4,5месяцев. Хорошие и удовлетворительные результаты зафиксированы у 89,9% пациентов,18неудовлетворительные – у 10,1%.

При этом 92,4% пациентов удовлетворены проведеннымлечением полностью или частично.Практические рекомендации1. При выборе минимально инвазивной методики стабилизации позвоночника необходимооцениватьморфологиюпереломапоклассификацииAO-ASIF/Magerl,степенькомпрессионной и кифотической деформации, количество сломанных позвонков, наличиесопутствующих заболеваний, физическую и социальную активность пациентов и ихожидания от лечения, а также плотность костной ткани.2.

В отсутствие возможности выполнения рентгеновской или КТ-денситометрии для оценкиплотности костной ткани целесообразно применение косвенных методов оценки качествакостной ткани и риска миграции металлофиксаторов: выявление анамнестических факторовриска остеопороза, оценка рентгенологических критериев Saville и Jikei, измерениекоэффициента аттенуации губчатого вещества на аксиальных проекциях тела позвонка пристандартной компьютерной томографии. При показателе коэффициента аттенуации ниже100 HU считать наличие остеопении подтвержденным.3. При нормальной плотности костной ткани у пациентов старше 60 лет, с компенсированнойсоматической патологией, высоким уровнем социальной и физической активности дотравмы, при кифотической деформации более 15° и компрессионной деформации более50%целесообразноприменениеизолированнойминимальноинвазивнойтранспедикулярной фиксации.4.

При остеопении и остеопорозе минимально инвазивную транспедикулярную фиксациюцелесообразно дополнять транскутанной вертебропластикой тела сломанного позвонка припереломах типа А1, кифопластикой при переломах типа А1 и А3, аугментацией винтов припереломах типа А2, А3, В1, В2 при высоком риске истечения цемента за пределы теласломанного позвонка.5. У пациентов старшей возрастной группы распространенность недостаточности витамина Ддоходитдо100%,поэтомуцелесообразнокакможнораньшепроводитьеемедикаментозную коррекцию. Рекомендуется назначать Колекальциферол в виде растворапо схеме 7000 МЕ в день в течение 2 месяцев, затем по 1000-2000 МЕ ежедневно в течениееще 4 месяцев. Одновременно с этим рекомендуется применение солей кальция (карбонат,глюконат) в дозировке 1000 мг в день в течение 6 месяцев.19Список работ, опубликованных по теме диссертации1.

Абакиров М.Д., Ломтатидзе Е.Ш., Ушмаев А.Е., Вареник Н.Н., Абдрахманов Р.Р.,Улищенко А.А. Возможности миниинвазивной методики пункционной транскутаннойвертебропластики при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков //Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии: мат. IV Евраз. конгр.травм.-ортопедов, посвящ.