Автореферат (Интерстициальные заболевания легких у детей первых двух лет жизни)

На правах рукописиБеляшова Мария АлександровнаИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ14.01.08 - ПедиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017 г.2Работа выполнена на кафедре педиатрии Медицинского институтаФедерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки Российской ФедерацииНаучный руководитель:Овсянников Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующийкафедрой педиатрии Медицинского института Федерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов» Министерства образования и науки РоссийскойФедерацииОфициальные оппоненты:Давыдова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, заведующаяотделением восстановительного лечения детей раннего возраста сперинатальной патологией НИИ педиатрии Федерального государственногоавтономного учреждения «Национальный научно-практический центр здоровьядетей» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииЗубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедрынеонатологии Федерального государственного бюджетного образовательногоучреждения высшего образования «Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.Сеченова»Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииВедущая организация:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования Российская медицинскаяакадемия непрерывного профессионального образования Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «25» мая 2017 года в _____ часов на заседаниидиссертационного совета Д 212.203.35 при Федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов» (117198, г.

Москва, ул. Миклухо-Маклая, 10/2)С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российскогоуниверситета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).Автореферат разослан «___» ____________2017 года.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 212.203.35,кандидат медицинских наук, доцентПушко Любовь Витальевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыПервые публикации, посвященные интерстициальным заболеваниям легких (ИЗЛ,синоним: диффузные паренхиматозные легочные болезни), относятся к 1898 г., когда G.Rindfleisch описал тяжелое легочное заболевание, основным симптомом которого былавыраженная одышка, и назвал его «кистозным циррозом легких» [Rindfleisch G.E., 1898].Прошло много лет до того времени, когда была разработана первая терапевтическаяклассификация ИЗЛ, основанная на результатах гистологического исследования.

Начиная ссередины ХХ в. и по настоящее время терминология и классификация ИЗЛ у взрослыхсущественно изменились.По мнению большинства исследователей, классификация ИЗЛ, применяемая вовзрослой практике, не может быть использована у детей [Fan L.L. et al, 2002; Bush A., 2004;Deutsch G.H. et al, 2007]. Признанными специалистами по ИЗЛ у детей L.L. Fan и C. Langstonеще в 2002 г. была опубликована обзорная статья с красноречивым названием:«Педиатрические интерстициальные заболевания легких: дети – не маленькие взрослые»[Fan L.L. et al, 2002]. Связано это с тем, что имеются существенные различия в формах,течении, гистологических особенностях, прогнозе ИЗЛ у детей и взрослых. Например, самаячастая форма ИЗЛ у взрослых – идиопатический фиброзирующий альвеолит, илиидиопатический фиброз легких, очень редко встречается у детей и только в подростковомвозрасте [Fan L.L.

et al, 1992; Sharief N. et al, 1994; Nicholson A.G. et al, 1998]. У детейимеются формы ИЗЛ, не встречающиеся у взрослых, такие как нейроэндокриннаягиперплазия младенцев (НЭГМ) и легочный интерстициальный гликогеноз, диффузныенарушения развития и роста легкого, описанные в последнее десятилетие [Bush A., 2004;Deutsch G.H. et al, 2007; Bush А. et al, 2009]. В отличие от взрослых, при ИЗЛ у детей чащеудается установить этиологию болезни. У детей чаще, чем у взрослых встречаются семейныеформы заболеваний, и прогноз детских ИЗЛ в целом, лучше, чем у взрослых.Если в 1990-е годы в публикациях, посвященных детским ИЗЛ, были представленыединичные наблюдения на базе отдельных специализированных центров [Fan L.L. et al, 1992;Fan L.L.

et al, 1997; Fan L.L. et al, 1998], то в последние годы сформированы регистрыданных больных на основании многоцентровых национальных и международныхисследований [Clement A., 2004; Griese M. et al, 2009; Nathan N. et al, 2012]. К сожалению,подобных публикаций в России до настоящего времени нет. Одна из причин этого – тообстоятельство, что ИЗЛ являются редкой патологией. Считается, что истинную частоту ихопределить очень трудно, так как вследствие сложности диагностики многие случаиостаются нераспознанными. Имеются лишь единичные сообщения о распространенностиИЗЛ у детей. В трех исследованиях была подсчитана частота детских ИЗЛ [Dinwiddie R. et al,2002; Kornum J.B. et al, 2008; Griese M.

et al, 2009]. Заболеваемость варьировала от 0,13случаев на 100000 детей младше 17 лет за год в Германии [Griese M. et al, 2009] до 10,8-16,2случаев на 100000 детей младше 15 лет за год в Дании [Kornum J.B. et al, 2008]. Висследовании, выполненном в Англии с 1995 по 1998 гг., частота ИЗЛ у детей в возрасте 0 –16 лет составила 0,36 на 100000, при этом в данное исследование не вошли больные сзаболеваниями, наиболее распространенными в младенчестве, такими как НЭГМ, легочныйинтерстициальный гликогеноз, а также ИЗЛ, ассоциированными с дефектами синтеза белковсурфактанта [Deterding R.R., 2010; Dinwiddie R.

et al, 2002].Частота ИЗЛ тесно связана с возрастом больных. По данным А. Clement и E. Eber(2008), из 185 больных, лечившихся в европейских медицинских центрах по поводу ИЗЛ,31% были в возрасте младше 2-х лет [Clement A. et al, 2008]. В США и Канаде за 5-летнийпериод (c 1999 по 2004 гг.) диагноз ИЗЛ, подтвержденный биопсией, был поставлен 187больным в возрасте до 2 лет, из них у 68% болезнь соответствовала классификационнойкатегории «ИЗЛ, превалирующие у младенцев» [Deutsch G.H. et al, 2007].

В настоящее времяполагают, что ИЗЛ встречаются в любом возрасте, но у детей они не менее чем в половинеслучаев связаны с периодом новорожденности и первыми годами жизни.4Достижения в понимании патогенеза в дополнение к стандартизации терминологии иклассификации детских ИЗЛ способствовали увеличению случаев своевременнойдиагностики данных заболеваний [Deutsch G.H. et al, 2007]. К сожалению, в России ИЗЛмало известны педиатрам, в результате чего отмечается гиподиагностика болезней даннойгруппы, особенно у детей первых двух лет жизни.

У многих пациентов данного возрастадиагноз детского ИЗЛ скрывается под «маской» других болезней – бронхолегочнойдисплазии (БЛД), идиопатического фиброзирующего альвеолита, гиперсенситивногопневмонита (экзогенного аллергического альвеолита), пневмонии (врожденной,интерстициальной, затяжного течения). В результате, данные об эпидемиологии,клинической и рентгенологической семиотике ИЗЛ у детей первых двух лет жизни в нашейстране отсутствуют, однако врачи любой специальности могут столкнуться снеобходимостью дифференциальной диагностики этих заболеваний.Цель исследованияЦелью исследования явилось совершенствование оказания медицинской помощидетям первых двух лет жизни с ИЗЛ с разработкой алгоритма постановки диагноза ипринципов терапии.Задачи исследования1. Установить этиологические факторы, клинические проявления, определить исходы(и их предикторы) отдельных нозологических форм ИЗЛ в исследуемой группе пациентов.2. Определить патогномоничные паттерны имидж-диагностики и лабораторноинструментальных данных, характерные для отдельных нозологических форм ИЗЛ детейпервых двух лет жизни.3.

Изучить нозологическую структуру ИЗЛ у детей первых двух лет жизни висследуемой группе пациентов.4. Выработать алгоритм дифференциальной диагностики у пациентов с «детскимИЗЛ-синдромом».5. Разработать рекомендации по тактике ведения и терапии пациентов первых двухлет жизни с ИЗЛ.Научная новизнаВпервые в России у пациентов первых двух лет жизни, страдающих ИЗЛ, примененкомплексный диагностический подход, включающий проведение пульсоксиметрии,компьютерной томографии органов грудной клетки и генетические исследования.Определена клиническая значимость выявления у пациентов «детского ИЗЛ-синдрома».На представленной выборке пациентов выявлен спектр характерных клиническихсимптомов, а также типичных рентгенологических особенностей таких ИЗЛ, как врожденнаяальвеолярно-капиллярная дисплазия, легочная гипоплазия, синдром Вильсона-Микити(СВМ), НЭГМ, врожденный дефицит сурфактантного протеина В, синдром «мозг-легкиещитовидная железа» (СМЛЩЖ), облитерирующий бронхиолит с организующейсяпневмонией (ОБОП), интерстициальные поражения легких при синдроме Дауна, системныхзаболеваниях (гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), болезнь Ниманна-Пика).Установлена частота легочной гипертензии у детей первых двух лет жизни с ИЗЛ, выявленазависимость частоты регистрации легочной гипертензии от тяжести ИЗЛ.Впервые в России описана серия наблюдений пациентов с СВМ, интерстициальнымипоражениями легких при синдроме Дауна, НЭГМ, СМЛЩЖ, ОБОП.

Впервые в миреописаны мутации с.344delG и с.584G>A (p.Arg195Gln) в гене NKX2.1, ассоциированные сСМЛЩЖ.Впервые в нашей стране описана структура ИЗЛ у детей первых двух лет жизни.Установлена высокая частота недоношенных детей в структуре ИЗЛ данного возраста,определены особенности ИЗЛ у недоношенных детей. Установлено, что превалирующейпатологией в структуре ИЗЛ первых двух лет жизни является НЭГМ.

Выявлено, что БЛДявляется коморбидной патологией некоторых нозологических форм ИЗЛ.Установлены исходы ИЗЛ у детей первых двух лет жизни.5Практическая значимостьПредложены рекомендации по тактике ведения и терапии пациентов первых двух летжизни с ИЗЛ. Обоснованы показания для назначения кислородотерапии детям с ИЗЛ.Разработан алгоритм дифференциальной диагностики ИЗЛ у детей первых двух летжизни.Использование результатов проведенного исследования позволит педиатрам,неонатологам, пульмонологам заподозрить болезнь из группы ИЗЛ, на основании наличия«детского ИЗЛ-синдрома», а с помощью разработанного алгоритма провестидифференциальную диагностику с установлением нозологической формы ИЗЛ.