Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 17

Порезультатам обследования у 3 пациентов в основной группе и у 2 больных вгруппе сравнения выявлена желчнокаменная болезнь, что потребовало впоследующем расширения объема оперативного вмешательства.Состав групп по полу, возрасту, степени выраженности ожирения,характеру сопутствующей патологии, в основной группе и группе сравнения былоднороден. Параметры грыж в основной группе и группе сравнения были сходны.Оперативное лечение пациентам выполнили в Лыткаринской городскойбольнице.

Все пациенты оперированы под эндотрахеальным наркозом. Восновнойгруппеоткрытымдоступомоперирован41(91,1%)пациент,лапароскопическим – 4 (8,9%): 2 пациента по поводу грыжи белой линии живота,один по поводу грыжи белой линии живота в сочетании с диастазом прямыхмышц живота и один пациент по поводу послеоперационной вентральной грыжипосле флегмоны передней брюшной стенки неизвестной этиологии. В группесравнения все пациенты оперированы открытым доступом.После грыжесечения у всех пациентов в основной группе выполнилиинтраперитонеальную пластику полипропиленовым имплантом с фиксацией его кпередней брюшной стенке со стороны брюшной полости и отграничением отвнутренних органов коллагеновой субстанцией по оригинальной методике.108Дополнительной мобилизации апоневроза, влагалищ прямых мышцживота,брюшиныупациентоввосновнойгруппенепроизводили.Полипропиленовый имплант выкраивали по площади на 4-5 см больше дефектапередней брюшной стенки.

Комплекс из полипропиленового импланта иколлагеновой субстанции заготавливали вне операционной раны. Имплантукладывали на предварительно смоченную стерильным физиологическимраствором коллагеновую субстанцию. Затем субстанцию загибали по краям иподшивали к импланту полипропиленовой нитью 2/0, не захватывая при этомабдоминальной стороны субстанции. Дополнительно, для адекватной фиксациикомплекса к передней брюшной стенке, по углам располагали направляющиенити.

Затем данный комплекс погружали в брюшную полость и ориентироваликоллагеновой субстанцией к внутренним органам. Далее его фиксировали кпереднейбрюшнойстенкезанаправляющиенитичерезмышечно-апоневротический слой с отступом на 4-5 см от края грыжевых ворот.Дополнительную фиксацию комплекса осуществляли полипропиленовой нитьюза края полотна полипропиленового протеза с шириной стежка нити 1-2 см дляисключения пролабирования органов брюшной полости в пространство междуимплантом и передней брюшной стенкой.

При подшивании нитью не затрагивалиабдоминальной поверхности субстанции. Операцию заканчивали послойнымшвом операционной раны с ушиванием над комплексом объединенногоапоневроза и восстановлением белой линии живота отдельными узловыми швамиу 34 пациентов (75,5%). При невозможности сформировать белую линию животанад имплантом у 6 (13,3%) пациентов комплекс был отграничен от подкожнойклетчаткибрюшинойгрыжевогомешка,у1пациентаколлаген-полипропиленовый комплекс оставлен не отграниченным от подкожной жировойклетчатки в связи с дефицитом имеющихся тканей.Во время лапароскопических вмешательств коллаген-полипропиленовыйкомплекс, так же как и при открытых операциях, готовился вне операционногополя по вышеуказанной методике и фиксировался в брюшной полости припомощи направляющих нитей по углам с использованием иглы EndoClose.109Дальнейшая фиксация комплекса осуществлялась герниостеплером «Protack» сшагом в 1,5-2 см.У 3 пациентов с ущемленными грыжами в основной группе внутренниеорганы, ущемленные в грыжевом мешке, были признаны жизнеспособными ипогружены в брюшную полость.

Техника герниопластики не отличилась отстандартной.В группе сравнения для герниопластики использовали у 38 (86,7%)пациентов полипропиленовый имплант, у 6 (13,3%) полиэстеровый. У 28 (63,7%)пациентов имплант был расположен между брюшиной и задним листкомвлагалищ прямых мышц живота с восстановлением белой линии живота. У 16(36,3%) пациентов было выполнено рассечение влагалищ прямых мышц живота сразмещением импланта позади мышечных волокон.

Из них у 7 (15,9%), сгрыжевыми воротами более 15 см и расхождением медиальных краев прямыхмышцживота,дополнительнопотребоваласьлатеральнаямобилизацияпространства между наружной косой и внутренней косой мышцами живота. У 3больных в данной группе свести края влагалищ прямых мышц живота не удалось.В этих случаях органы брюшной полости отграничены от импланта сшиваниемзадних листков прямых мышц живота и имеющейся брюшиной грыжевого мешкамежду собой.

Отграничение импланта от подкожной клетчатки у двух из этихпациентов достигнуто за счёт сохранения и сшивания оставшейся брюшиныгрыжевого мешка. У одного пациента имплант оставлен не отграниченным отподкожной клетчатки.У 2 пациентов группы сравнения оперированных по поводу ущемлённыхгрыж, так же как и в основной группе, ущемленные органы были признаныжизнеспособными и были погружены в брюшную полость. Герниопластикавыполнена путем размещения импланта между отсепарованой брюшиной изадним листком влагалищ прямых мышц живота.Операции заканчивали ушиванием имеющихся полостей в подкожнойклетчатке и послойным швом операционной раны.

У 5 пациентов в основной110группе и у 6 пациентов в группе сравнения, было выполнено дренированиеподкожной клетчатки одним силиконовым дренажом с удалением на 2 сутки.Время операции в основной группе составило от 35 до 175 минут смедианой 55 (50;85) минут. В группе сравнения продолжительность операцииварьировала от 30 до 150 минут с медианой 92,5 (55;107,5) минут. Отмеченодостоверное снижение времени операции при интраперитонеальном размещенииколлаген-полипропиленового комплекса, несмотря даже на время, затраченноесобственно на подготовку самого комплекса, обусловленное отсутствиемнеобходимости в мобилизации слоев передней брюшной стенки.Осложнений непосредственно во время операции у пациентов в основнойи контрольной группе не было.Послеоперационное ведение пациентов включало в себя наблюдение вусловиях реанимации, комплекс медикаментозных мер в виде назначенияантибактериальныхтромбоэмболическихпрепаратов,осложнений,обезболивания,коррекциюпрофилактикисопутствующейвенозныхпатологиисогласно назначениям терапевта.

Существенных отклонений в контрольныханализах в послеоперационном периоде у пациентов отмечено не было.Швы с послеоперационной раны сняты на 7-10 сутки. Пациентам сподкожным расположением импланта швы сняты к 15 суткам после операции.Нагноений ран у пациентов в обеих группах не было.Длительность послеоперационного стационарного лечения в основнойгруппе составила от 6 до 21 дня с медианой 9 (8; 11) суток.

Медиана пребывания встационаре после операции пациентов группы сравнения составила 9 (8; 11) сутокс максимальной и минимальной продолжительностью послеоперационноголечения от 6 до 24 дней. Статистически значимой разницы продолжительностистационарного лечения в исследуемых группах не получено.При выполнении контрольного ультразвукового исследования послеоперации на 5-8 сутки сращений между внутренними органами и имплантом взоне операции ни у пациентов в основной группе, ни в группе сравнениявыявлено не было.111В основной группе, у пациентов, оперированных открытым доступом,серома выявлена у 4 (9,7%) пациентов с регрессом к 15 суткам. У 4 пациентовобнаружены осложнения вне зоны установки импланта: инфильтрат в областиложа удаленного желчного пузыря, правосторонняя нижнедолевая пневмония исеромы операционной раны у 2 пациентов в области троакарных ран.

У 2 больныхпосле лапароскопической герниопластики отмечено наличие пальпируемогоинфильтрата в зоне импланта, который самостоятельно регрессировал на 10 суткипосле операции.В группе сравнения серома выявлена у 8 (18,2%) пациентов. Рассасываниесером произошло на 9-14 сутки. У одной пациентки отмечено наличие серомы втечение 34 дней после операции, требующей практически ежедневныхзондирований послеоперационной раны.

У 2 пациентов выявлены другиеосложнения: послеоперационная нижнедолевая пневмония и острый восходящийтромбофлебитбольшойподкожнойвенылевойнижнейконечности,потребовавший оперативного лечения.Статистически значимой разницы в частоте развития сером в основнойгруппе и группе сравнения получено не было.Нами прослежены отдаленные результаты у 37 (82,2%) из 45 пациентовосновной группы и 34 (77,2%) из 44 пациентов группы сравнения в сроки от 12 до24 месяцев.У 33 (89,1%) пациентов основной группы спаечных сращений импланта сорганами брюшной полости при контрольном ультразвуковом исследованиивыявлено не было.

У 4 (10,9%) пациентов выявлена фиксация пряди большогосальника по краю импланта, сращений в центральной части нет. При детальномопросе за прошедший с операции период, симптомов спаечной кишечнойнепроходимости не отмечалось ни одним больным.В обеих группах выявлено по 1 рецидиву, что составило 2,2% в каждойгруппе. Причиной рецидива у пациентки в основной группе, на наш взгляд,является увеличение массы тела, несоблюдение рекомендаций по ограничениюфизической нагрузки в послеоперационном периоде, что привело к ретракции112полипропиленового импланта.

Причиной рецидива грыжи у больного из группысравнения явилась реакция отторжения полиэстерового импланта, потребовавшаяего удаления через 1 год после первичной операции.ПорезультатаманкетированияопросникомSF-36положительнооценивают свое общее здоровье 35 (94,5%) человек в основной группе и 32(94,1%) человека в группе сравнения. Улучшение здоровья после операцииотметили 30 (80%) пациентов в основной группе и 25 (73,5%) в группе сравнения.30% больных в основной группе и 41 % в группе сравнения отмечают признакислабовыраженного хронического болевого синдрома в зоне операции. Характерболевых ощущений у пациентов  от дискомфорта до слабых болей в зонеоперации.