Автореферат (Психологические факторы приверженности лечению больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование), страница 3

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ,из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для опубликованиярезультатов диссертационных исследований.Структура и объем работыДиссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов,изложенных на 225 страницах компьютерного набора; содержит 31 таблицу,4 рисунка, список литературы, включающий 380 источников, из них 210 нарусском и 170 – на иностранных языках, и 3 приложения.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВо введении дано обоснование актуальности проблемы исследования,определяются цель, задачи, объект, предмет, формулируются гипотезыисследования;представляетсятеоретико-методологическаябазаисследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическаязначимость работы, приводятся положения, выносимые на защиту.В первой главе «Аналитический обзор по теме исследования»приводится характеристика ишемической болезни сердца, а также методов еелечения и профилактики; особое внимание уделено факторам риска развитияИБС и осложнений.

Рассматриваются современные представления о влияниипсихологических факторов на возникновение ИБС, ее терапию и на ходреабилитации больных. Представлен современный теоретический подход кпонятию приверженности лечению в медицине; анализируется проблематерминологии. В настоящей работе используется определение, предложенноеВОЗ (2003), которая рекомендует термин «приверженность лечению».Рассматривается вопрос оценки приверженности долгосрочной терапии ифакторов, влияющих на нее, в частности, среди пациентов с ИБС.Вторая глава «Материал и методы исследования» посвященаорганизации диссертационного исследования.В параграфе 2.1.

«Процедура исследования» приводятся основныеэтапы исследования: 1) определение степени приверженности лечениюпациентов с помощью экспертного метода; 2) клинико-психологическоеисследование, в рамках которого осуществлялось изучение социальнодемографических, медико-биологических, психосоциальных и клиникопсихологическихособенностейпациентов;3)психометрическоеисследование, в рамках которого было осуществлено изучениеиндивидуально-психологических особенностей пациентов. Представленыкритерии разделения пациентов на две группы. Основанием для отнесенияпациента к группе приверженных лечению были регулярность и точностьсоблюдения им всех рекомендации врачей по фармакологической инемедикаментозной терапии, а также систематическое наблюдение улечащего врача. Основанием для отнесения пациента к группе9неприверженныхлечениюбылосистематическоенесоблюдениерекомендации врачей по фармакологической терапии, коррекции факторовриска, а также немедикаментозной терапии.В параграфе 2.2.

«Методы исследования» описаны применяемыеметодыпсихологическогоисследованияиметодыматематикостатистической обработки данных.Клинико-психологический метод включает в себя изучениемедицинской документации, а также специально разработанныеструктурированное интервью для пациентов (направленное на изучениепсихосоциальных и клинико-психологических характеристик) и анкета наоценку приверженности лечению для врачей.Психодиагностический метод представлен семью тестовымиметодиками, использованными в ходе исследования: «Методика определениядоминирующего состояния (ДС)» (Куликов Л.В., 2005), «Методикадиагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)» (Вассерман Л.И. с соавт.,2005), тест-опросник «Большая пятерка» (Первин Л., Джон О., 2001; ЯничевД.П., 2006), опросник «Стратегии совладающего поведения (ССП)»(Вассерман Л.И.

с соавт., 2009), «Тест смысложизненных ориентаций(СЖО)» (Леонтьев Д.А., 2006), «Методика диагностики иррациональныхустановок» (Эллис А., 2007), «Тест диспозиционного оптимизма» (ГордееваТ.О. с соавт., 2010).В параграфе, посвященном методам математико-статистическойобработки данных, дается характеристика основных математическихметодов, примененных к полученным данным: анализ номинативных данных(анализ таблиц сопряженности, критерий χ2 Пирсона); дисперсионныйанализ; факторный анализ; кластерный анализ; множественныйрегрессионный анализ.Впараграфе2.3.«Материалисследования»приведенахарактеристика обследованных приверженных и неприверженных лечениюпациентов, их основные демографические показатели (табл. 1).Таблица 1.

Демографические характеристики пациентов, перенесших операцию КШХарактеристикаПол: МужчиныЖенщиныВсегоСредний возраст (лет)Приверженные лечениюпациенты(n=53)N%4381,11018,95310063,0±8,9Неприверженныелечению пациенты(n=50)N%4284,0816,05010057,1±8,0Всего(n=103)N%85 82,518 17,5103 10060,1±9,0Среди клинических показателей были выявлены такие, которыеобладают прогностической значимостью в отношении приверженностилечению (табл.

2).10Таблица 2. Клинические характеристики приверженных и неприверженныхлечению пациентов, перенесших операцию КШКлиническиехарактеристикиПриверженныепациентыN%Давность ИБС•до 1 года•> 6 летЭкстренныегоспитализации за год•0 госпитализаций•1-2 госпитализацииНеприверженныепациентыN%ВсегоN%Достоверностьразличий3295,754,7171334,026,0204219,440,8p<0,001p<0,001411177,420,8282156,042,0693267,031,1p<0,1p<0,1По показателям семейного положения, образования и трудовогостатуса между пациентами из сравниваемых групп не было выявленодостоверных различий. Бóльшая часть пациентов из обеих групп состоит вофициальном браке (85% приверженных и 62% неприверженных пациентов),имеет среднее специальное или высшее образование (74% приверженных и72% неприверженных пациентов); около половины пациентов из обеих группдо операции КШ имели постоянную работу.

В целом, было установлено, чтосравниваемые группы больных сопоставимы по своим основным социальнодемографическим и медико-биологическим характеристикам.Были проанализированы различные аспекты приверженности лечению,соответствующие вопросам анкеты на приверженность для врачей, чтопозволило установить достоверность различий между пациентами из двухсравниваемых групп по всем аспектам (p<0,001; p<0,05 для аспекта«употребление алкоголя») (см.

рис. 1).Рисунок 1. Среднегрупповые значения показателей в двух группах пациентов поразличным параметрам приверженности лечениюприверженные лечению пациентынеприверженные лечению пациенты2баллы1,510,50диетаконтроль зарядкавесакурение алкогольприемлекарствАДосмотрыаспекты приверженности лечениюПримечание к рисунку.Обозначения по шкале абсцисс: показатели приверженности лечению.Обозначения по шкале ординат: среднегрупповые значения пациентов (в баллах).Минимальное количество баллов, которые может набрать пациент по каждой из шкал, – 0 (соответствуютполюсу неприверженности лечению); максимальное – 2 (соответствуют полюсу приверженности лечению).11В третьей главе «Результаты психологического исследованиябольных ИБС, перенесших операцию КШ» представлены ипроанализированы различия по показателям психосоциальных, клиникопсихологических и индивидуально-психологических характеристик междусравниваемыми группами пациентов.В параграфе 3.1.

«Результаты клинико-психологическогоисследования»приводитсясравнительныйанализпоказателей,характеризующих семейные и внесемейные отношения пациентов,особенности их трудовой деятельности и досуга, а также сферу ихсубъективных представлений о заболевании и лечении, уровеньосведомленности в отношении ИБС и убеждения больных относительнонеобходимости приверженности лечению.Анализ степени удовлетворенности своей актуальной (или прошлой)работой и отношений в рабочем коллективе больных показал, что данныеаспекты являются прогностически значимыми в отношении ихприверженности лечению (табл. 3).Таблица 3.

Распределение числа приверженных и неприверженных лечениюпациентов (N, %), перенесших операцию КШ, в связи с их психосоциальными иклинико-психологическими характеристикамиПсихосоциальные иклинико-психологическиехарактеристикиМотивы работы после КШ•самореализация•заинтересованностьв работеОтношение к работе•положительное•нейтральноеОтношения в коллективе•хорошие, дружеские•формальныеПриверженныепациентыN%НеприверженныепациентыN%1751,582369,735133912ВсегоДостоверностьразличийN%22,22536,2p<0,051438,93753,6p<0,0566,024,5232346,046,0583656,334,9p<0,1p<0,173,622,6232546,050,0623760,235,9p<0,05p<0,05Было выявлено, что число больных с различными субъективнымипредставлениями в отношении своего заболевания, а также уровнем знаний оболезни и ее терапии достоверно различаются в группе приверженных инеприверженных пациентов (см. табл. 4).Таблица 4.

Распределение числа приверженных и неприверженных лечениюпациентов (N, %), перенесших операцию КШ, в связи с их субъективнымипредставлениями в отношении болезни и леченияПсихосоциальные иклинико-психологическиехарактеристикиРеакция пациентов на ИБС•игнорирование•адекватная•фиксацияПриверженныепациентыN%НеприверженныепациентыN%8432329915,181,13,81264,018,018,0ВсегоN%40521138,850,510,7Достоверностьразличийp<0,001p<0,001p<0,001Зоны наибольшей фрустрированности в связи с ИБС•финанс. затруднения•неудовлетворенностьфизическим состоянием•не испытываетникаких неудобствОсведомленность об ИБС•общее представление•четкое представлениеОсведомленность о КШ•четкое представлениеОсведомленность опроцессе реабилитации•не осведомлен•общее представление•четкое представление11,9612,076,8p<0,013464,21734,05149,5p<0,0159,41530,02019,4p<0,01251847,234,035670,012,0602458,323,3p<0,05p<0,052037,7612,02625,2p<0,05115371,928,369,86321212,064,024,0747496,845,647,6p<0,001p<0,001p<0,001Установлено, что группы приверженных и неприверженных лечениюпациентов статистически значимо отличаются по своим убеждениям вотношении необходимости соблюдения медицинских рекомендаций.Полученные различия представлены в табл.

5.Таблица 5. Распределение числа приверженных и неприверженных лечениюпациентов (N, %), перенесших операцию КШ, в связи с их субъективнымипредставлениями относительно врачебных рекомендацийПсихосоциальные иклинико-психологическиехарактеристикиСистематическое лечениепациентов до операции КШ•правильное лечениеДооперационное лечение•регулярно, порекомендациям врача•нерегулярно и не порекомендациям врачаПланирует продолжатьлечение после операции•нет•даНеобходимость приверженности лечению в общем•нет•даПриверженность реабилитации после операции КШ•полноценный образжизни без ограничений•выборочное соблюдение рекомендацийПриверженныепациентыN%НеприверженныепациентыN%3260,4164177,44ВсегоДостоверностьразличийN%32,04846,6p<0,051122,05250,5p<0,0017,62856,03231,1p<0,0010530,0100,0222844,056,0228121,478,6p<0,001p<0,0010530,0100,0193138,062,0198418,581,6p<0,001p<0,00135,71020,01312,6p<0,001917,03264,04139,8p<0,00113•точное следованиерекомендациям врачейУсловия реабилитации ввосстановительном периоде•отсутствие стрессов•другое•все в комплексе4177,4816,04947,6p<0,00146367,611,367,913151026,030,020,017214616,520,444,7p<0,001p<0,001p<0,001Впараграфе3.2.«Результатысравнительногопсиходиагностическогоисследования»приведенырезультатысравнительного анализа индивидуально-психологических характеристикобследованных пациентов, страдающих ИБС и перенесших операцию КШ.Эмоциональное состояниеПо результатам «Методики определения доминирующего состояния(ДС)» выявлено, что сравниваемые группы пациентов не различаются похарактеристикам доминирующих психических состояний.

При этом стоитотметить, что пациенты из обеих групп характеризуются повышеннымизначениями по контрольной шкале «положительный – отрицательный образсамого себя», т. е. и приверженным (М=58,2±1,4), и неприверженным(М=55,9±1,5) лечению пациентам свойственны желание показать себя случшей стороны, низкая критичность самооценивания, некотораянеадекватность своей самооценки в целом.Внутренняя картина болезниИзучение внутренней картины болезни пациентов с помощьюметодики ТОБОЛ позволило выявить, что в группе приверженных лечениюпациентов достоверно чаще встречается гармоничный тип отношения кболезни, а в группе неприверженных – анозогнозический (χ2=23,7; p≤0,05).Анализ и сравнение шкальных оценок пациентов по типам отношенияк болезни позволил выявить статистически достоверные различия междугруппами приверженных и неприверженных лечению больных последующим шкалам: анозогнозический (М=15,9±2,4 и М=26,4±2,6,соответственно; p<0,01), неврастенический (М=8,5±1,1 и М=5,3±0,8,соответственно; p<0,05), сенситивный (М=21,0±1,4 и М=13,6±1,5,соответственно; p<0,001) и паранойяльный (М=7,1±0,8 и М=4,5±0,5,соответственно; p<0,01) тип.Личностные характеристикиСравнительное исследование личностных характеристик больных спомощью методики «Большая пятерка» показало, что группы приверженныхи неприверженных лечению пациентов, перенесших операцию КШ,статистически значимо различаются по следующим шкалам (табл.