Автореферат (Роль слизистой оболочки желудка в развитии недостаточности питания у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом)

На правах рукописиАСАНИНАЮлия ЮрьевнаРОЛЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В РАЗВИТИИНЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕГЕМОДИАЛИЗОМ14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукСанкт-Петербург2014Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинскогофакультета Федерального государственного бюджетного образовательногоучреждениявысшегопрофессиональногообразования«СанктПетербургский государственный университет» Правительства РоссийскойФедерации.Научный руководитель:доктор медицинских наук профессорШИШКИН Александр НиколаевичОфициальные оппоненты:Каюков Иван Глебович – доктор медицинских наук профессор,Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессиональногообразования«ПервыйСанкт-Петербургскийгосударственный медицинский университет им.

акад. И.П.Павлова»Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры нефрологии идиализа факультета последипломного образования.Голофеевский Вячеслав Юрьевич – доктор медицинских наук профессор,Федеральное государственное бюджетное военное образовательноеучреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинскаяакадемия им. С.М.Кирова» Министерства обороны РФ, профессор кафедрывоенно-полевой терапии ВМедА.Ведущая организация:Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования «Северо-Западный Государственныймедицинскийуниверситетим.И.И.Мечникова»Министерстваздравоохранения РФ.Защита состоится «___»__________ 2014 года вчасов на заседаниидиссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургскогогосударственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21линия, д.

8а, Медицинский факультет, актовый зал.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. ГорькогоСанкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д. 7/9).Автореферат разослан «____»________________ 2014 года.Ученый секретарьдиссертационного советаА.Н. НапалковОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.Одним из распространённых состояний у пациентов с терминальнойпочечной недостаточностью (ТПН), получающих терапию программнымгемодиализом (ГД), является недостаточность питания (НП).

Наличие НПимеет большое прогностическое значение для выживаемости и качестважизни у данной когорты пациентов (Jackson L. at al., 2013). Однако НП,обусловленная несбалансированностью диеты, встречается у пациентов наГД достаточно редко (Pupim L.B., Ikizler T.A., 2003). Этот факт позволяетдумать о мультифакторном генезе НП у этой группы пациентов, в связи с чемв настоящее время актуальным остается уточнение причин развития данногосостояния и возможностей его коррекции.В то же время видное место среди заболеваний пациентов,получающих терапию хроническим ГД, занимает патология желудочнокишечного тракта (ЖКТ) (Е.С.

Рысс и соавт., 1997; Canan O. et al., 2012). У90% пациентов с ТПН выявляются различные патологические изменения состороны тех или иных органов ЖКТ (Hirako M. et al., 2005). Многие авторы всвоих исследованиях отмечают увеличение количества поражений слизистойоболочки гастродуоденальной зоны атрофического характера (К.Л.Райхельсон, 1999; Kawashima J. et al., 2009).Считается, что центральную роль в развитии атрофических измененийиграетобсемененностьслизистойоболочкижелудка(СОЖ)микроорганизмомHelicobacterpylory(НР).Хорошоизученапоследовательность структурных изменений СОЖ, возникающих при ееколонизации НР (так называемый «каскад Correa») (Correa P., 1992).

Этимикроорганизмы, благодаря наличию у них ферментативной активности(уреазной, фосфолипазной, итд) и способности вырабатывать цитотоксиныпроникают в межклеточные пространства, приводят к повреждениюэпителиальных клеток СОЖ и запускают каскад иммуновоспалительныхреакций. Так протеазы, освобождающиеся полиморфно-ядернымилейкоцитами в ответ на инфекцию, разрушают эпителий желез СОЖ, что витоге ведет к развитию атрофии (Dixon M.F., 2001).

Кроме того, НРспособствует выработке антител, которые перекрестно реагируют спариетальными клетками и могут вызывать их атрофию (А.А Шептулин,2012). М. Nieves et al. (1992) указывают на высокую частоту встречаемостиHР у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (54,5%).Некоторые авторы отмечают, что при наличии изменений СОЖ убольных, затрагиваются эндокринные клетки (Кasacka I., 2003), функциейкоторых является выработка орексигенного гормона грелина. В настоящеевремя существуют единичные работы о подобных изменениях в СОЖгемодиализных пациентов (Ohara T. et al., 2004).Основной сайт синтеза грелина – желудок, на 2 месте –двенадцатиперстная кишка, менее выраженные концентрации присутствуютна всем протяжении ЖКТ, убывая в дистальном направлении.

В пределахжелудка синтез грелина осуществляется энтероэндокринными клетками вкислотопродуцирующей слизистой оболочке. Количество данных клетоксоставляет приблизительно 20% среди общего числа эндокринных клетокслизистой оболочки желудка. В настоящее время их выделяют в отдельнуюгруппу так называемых грелин-продуцирующих клеток (ghrelin-producingcells (Gr cells) (Date Y. et al., 2000). Гормон обнаружен в нейронах,сопредельных регулирующим энергетический баланс, и образующихсинапсы с нейронами, которые синтезируют хорошо известныйвозбуждающий аппетит нейропептид Y и белок Agrp (агути), а также сдругими нейронами, вовлеченными в энергетический гомеостаз (Popovic V.,2006). Центральные мишени для действия грелина локализуются в регионахгипоталамуса (дугообразное ядро) и ромбовидного мозга.

Почти все нейроныдугообразного ядра экспрессируют рецепторы грелина, который активируетэти нейроны (посредством нейропептида Y и Agrp), вследствие чегоподдерживается положительный энергетический баланс. Грелин образуетсяиз более крупного предшественника – препрогрелина. Пептид подвергаетсяпосттрансляционной модификации, при этом радикал серин-3 ковалентносвязывается с со среднецепочечными жирными кислотами черезсложноэфирную связь. Этот тип ацилирования уникален для грелина инеобходим для того, чтоб пептид связывался с его рецептором GHS-R1а.Активация грелина происходит за счет действия фермента грелин-Оацилтрансферазы (Taylor M.S.

et.al., 2012). Таким образом, для реализациибиологических эффектов грелина необходимо его ацилирование (Kojima M.et al., 1999).Грелин демонстрирует выраженные анаболические эффекты: повышаетаппетит, способствует нарастанию мышечной массы, повышает уровеньглюкозы в крови, высвобождение гормона роста.

Грелин блокируетингибирующий эффект инсулина на глюконеогенез и, предположительно,может прямо стимулировать глюконеогенез (Broglio F. et al., 2003); влияет напролиферацию и дифференцировку остеобластов, повышает ИМТ;увеличивает сердечный выброс, снижает АД. Улучшает функцию левогожелудочка при хронической сердечной недостаточности (Wittert G., ChapmanI., 2006).

Исходя из изученных биологических эффектов данного гормона,Mak R.H. et al. (2011) предложили рассматривать грелин как предикторсмертности гемодиализных больных. Согласно их мнению, пациенты с ТПН,имеющие НП, системное воспаление, низкий уровень ацил-грелина ивысокий лептина, имеют самый высокий риск смертности.В ряде исследований продемонстрировано снижение уровня активнойфракции грелина (ацил-грелина) сыворотки крови при наличии атрофическихизменений слизистой оболочки желудка (Osawa H., 2008).Принимая во внимание указанные факты, а также частое выявлениенедостаточности питания у гемодиализных пациентов, целесообразноисследование морфологических и функциональных изменений слизистойоболочки желудка, роли НР, грелина в развитии НП у данных пациентов.Цель исследования: изучить влияние морфологических и функциональныхизменений слизистой оболочки желудка на развитие недостаточностипитания у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, длявыявления новых путей коррекции нутриционного статуса.Задачи исследования:У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающихлечение хроническим гемодиализом:1.

Уточнить характер изменений слизистой оболочки желудка иопределить частоту персистенции инфекции Нelicobacter pylori.2. Определить уровень ацил-грелина в сыворотке крови.3. Оценить взаимосвязь между уровнем ацил-грелина сыворотки крови ивыраженностью атрофических изменений слизистой оболочкижелудка.4. Оценить вклад ацил-грелина в развитие недостаточности питания.5. Уточнить показания для определения концентрации ацил-грелина всыворотке крови.Научная новизна. В данной работе впервые в Российской Федерации быладоказана патогенетическая роль ацил-грелина в развитии недостаточностипитания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом.Выявлен новый механизм патогенеза недостаточности питания у даннойгруппы больных, показаны дополнительные пути к коррекциинутриционного статусанедостаточностью.упациентовстерминальнойпочечнойПрактическая значимость.

В ходе работы показана клиническаязначимость определения морфологического состояния слизистой оболочкижелудка у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, дляпредотвращенияразвитиянедостаточностипитания;выявленыдополнительные показания для проведения эрадикационной терапии;показана необходимость определения уровня ацил-грелина сыворотки кровипри наличии недостаточности питания.Положения диссертации, выносимые на защиту:1.При адекватном потреблении основных нутриентов и адекватнойгемодиализной терапии у пациентов, получающих терапиюхроническимгемодиализом,отмечаетсяширокоераспространение признаков недостаточности питания.2.У пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом,наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочкижелудка, сопровождающиеся снижением ее функциональнойактивности.3.Снижение уровня ацил-грелина сыворотки крови играетпатогенетическую роль в развитии недостаточности питания угемодиализных больных.4.Дополнение общепринятых методов обследования определениемуровня ацил-грелина сыворотки крови позволяет улучшитькоррекцию недостаточности питания у пациентов, получающихтерапию хроническим гемодиализом.Личный вклад автора.

Автором проведено обследование 102 пациентов.Выполнен анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальныхданных. Проводилась коррекция терапии с учетом полученных данных. Спомощью статистического анализа данных произведена объективизациясделанных выводов.Апробация и внедрение в практику. Результаты настоящего исследованияпредставлялись на Всероссийской медико-биологической конференциимолодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина— Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010; 2011 гг.), наПятнадцатой и Шестнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях(г.