Диссертация (Особенности эндодонтического лечения моляров верхней челюсти в зависимости от типа строения верхнечелюстной пазухи)

Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования «Красноярский государственныймедицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЛевенец Оксана АнатольевнаОСОБЕННОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЛЯРОВВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА СТРОЕНИЯВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ14.01.14 – стоматологияДиссертация на соискание ученой степени кандидатамедицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорАлямовский Василий ВикторовичКрасноярск – 20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………...5ГЛАВА 1 АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАЦИИ СТРОЕНИЯ ИМЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПЛАНИРОВАНИЮ И ОЦЕНКЕРЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ МОЛЯРОВ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ(обзор литературы)…………………………………………………………….…….121.1 Анатомические вариации строения первых и вторых моляровверхних челюстей……………………………………………………………............121.2 Анатомические вариации строения третьих моляров верхнихчелюстей…………………………………………………………………….……..…221.3 Анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корнеймоляров и дна верхнечелюстной пазухи…………………………………..……….241.4Методические подходы к планированию и оценке результатовэндодонтического лечения моляров верхнихчелюстей…………………………...................................………..…………………..27ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………...332.1 Общая характеристика выборки конусно-лучевых компьютерныхтомограмм, объема и методологии исследования макроанатомическихвариаций строения моляров верхних челюстей………………………………......332.2 Методы исследования…………………………………………………………...342.2.1 Оценка типа, формы верхнечелюстной пазухи и расположенияверхушек корней моляров относительно дна верхнечелюстной пазухи………...342.2.2 Оценка числа, формы и схемы расположения устьев корневых каналовна дне пульповой камеры моляров верхних челюстей………………………..…..352.2.3 Оценка систем корневых каналов моляров верхних челюстей…………….352.2.4 Измерение длины корневых каналов моляров верхних челюстей…………362.2.5 Измерение кривизны корневых каналов моляров верхних челюстей……..362.2.6 Определение глиссады для обеспечения линии прямого доступа3к устьям корневых каналов моляров верхних челюстей…………………………372.2.7 Измерение рабочей длины корневых каналов моляров верхнихчелюстей……………….……………………………………………………………..372.2.8 Оценка качества пломбирования корневых каналов эндодонтическипролеченных моляров верхних челюстей………………………………………….372.2.9 Статистическая обработка данных…………………………………………..38ГЛАВА 3 ОЦЕНКА АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ МОЛЯРОВВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙКОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ……………………………………………...393.1 Характеристика типов и форм строения верхнечелюстных пазух ианатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней молярови дна верхнечелюстной пазухи…………………………………..…………………393.2 Анатомические вариации строения первых моляров верхних челюстей...….523.3 Анатомические вариации строения вторых моляров верхних челюстей ..….613.4 Анатомические вариации строения третьих моляров верхних челюстей .….72ГЛАВА 4 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХКАНАЛОВ МОЛЯРОВ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ ПО ДАННЫМКОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ…………………..834.1 Оценка качества пломбирования корневых каналов первых моляровверхних челюстей..…………………………………………………………………..834.2 Оценка качества пломбирования корневых каналов вторых моляровверхних челюстей …………………………………………………………………...854.3 Оценка качества пломбирования корневых каналов третьих моляровверхних челюстей …………………………………………………………………...87ГЛАВА 5 МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПЛАНИРОВАНИЮЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЛЯРОВ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ СИСПОЛЬЗОАНИЕМ ДАННЫХ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИ……………………..…………………………………………….....895.1 Разработка метода определения кривизны корневых каналовмоляров верхних челюстей…….……………………………………………………8945.2 Разработка компьютерного варианта метода определения глиссадыдля обеспечения линии прямого доступа к корневому каналу…………………..915.3 Оценка глиссады корневых каналов первых, вторых и третьихмоляров верхних челюстей……..……………………………………….................945.4.

Разработка компьютерного варианта планирования формированияполости открытия пульповой камеры……………………………………………...98ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………...………………………………………………………..101ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………...115ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.…………………………………………..118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………………120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………….122ПРИЛОЖЕНИЕ ..…………………………………………………………………..1605ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

На результаты эндодонтическоголечения осложненных форм кариеса зубов влияют особенности анатомическогостроения зубов и систем корневых каналов, что отражено в работах какотечественных [7, 8, 14, 16, 137], так и заружебных исследователей [165,195, 283,284]. Точность используемых технологий для диагностики и контроля леченияпредопределяют адекватность планирования и проведения и конечногорезультата лечения [82, 112, 116, 117, 196]. Важны квалификация врача иисполнение общепринятых подходов, стандарта или протокола проведениядиагностических и лечебных мероприятий [24, 26, 120, 198, 266]. Крайневажным является учет взаимоотношений зубов с прилежащими тканями иобразованиями [23, 25, 94, 132, 317].Результаты эндодонтического лечения осложненных форм кариеса зубовзависят напрямую от адекватной обработки и обтурации всей системы корневыхканалов [72, 73, 98, 324].К причинам ошибок в эндодонтической практике относят неправильноеопределение рабочей длины, неправильную технику препарирования ипломбирования, причину этого авторы видят в недостаточном знания анатомиизубов эндодонтами, неумения их выявить и оценить [4, 129, 150, 283, 325].Были выявлены некоторые различия как в количестве корней, так и вчастоте встречаемости различных систем каналов моляров в различныхпопуляциях [121, 210, 225, 312, 319].Важным является знание формы и длины канала [49, 62, 96, 174, 298].

Висследовании in vitro на удаленных зубах с использованием конусно-лучевойкомпьтерной томографии (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) былопоказано,чтокачественноевыполнениеэндодонтическихпроцедурвзначительной степени зависело от формы (круглая, овальная, длинный овал,сдавленная – лентообразная) поперечного сечения корневого канала (CSRCS).6Актуальным является обработка искривленных корневых каналов [6, 10, 177,200]. Была выявлена высокая степень корреляции между CSRCS, заполненнымобъемом канала обтурационным материалом (ОМ) и остающимся после«перелечивания» наполнителем по мере смещения формы канала от круглой клентообразной [283].Исследование на извлеченных человеческих молярах показало, чтотребуется определенный методический подход к обработке корневых каналов свыраженным искривлением при использовании различных файловых систем:выявлены различия в чистоте обработке каналов, затраченном времени ихарактере повреждений инструментов [300].По мнению Rödig T.

et al. (2014), использование CBCT позволило сравнитьэффективность возвратно-поступательных и ротационных NiTi инструментов вудалении пломбировочного материала и дентина из искривленных корневыхканалов с хронометражем рабочего времени, оценить процедурные ошибки,проведен [200]. В то же время, предлагаемые способы определения кривизныкорневых каналов зубов или недостаточно точны или весьма трудоемки, чтоограничивает их применение на врачебном приеме [265].Формирование полости доступа к пульповой камере и обеспечение линиипрямого доступа к устьям корневых каналов являются первостепеннымизадачами по обеспечению обработки корневых каналов и их обтурации [34, 61,127, 184, 291].

Однако, формирование адекватного доступа с расширением ееграницприналичиидополнительныхкорневыхканаловприводиткзначительной потере твердых тканей зуба и его ослаблению [71, 277, 327, 330].CBCT в настоящее время является наиболее достоверной методикойоценки строения корней и их пространственного расположения, что позволяетиспользовать ее для планирования, оценки качества и разработки методическихподходов в усовершенствовании приемов эндодонтического лечения зубов [7, 8,50, 125, 185].Основными критериями использования различных методов лучевойдиагностики в клинической стоматологии являются их достоверность и7информативность, возможность повторных контрольных исследований принизкой лучевой нагрузке на пациента [54, 58, 109, 119, 141, 185].Цель исследования – разработка методических подходов к планированиюэндодонтического лечения осложненного кариеса моляров верхней челюсти наоснове изучения анатомических вариаций строения моляров верхних челюстей сиспользованием конусно-лучевой компьютерной томографии.Задачи исследования:1.Изучить конфигурацию верхнечелюстных пазух и отношение верхушеккорней моляров верхних челюстей к дну верхнечелюстных пазух.2.Изучить особенности макроанатомического строения моляров верхнихчелюстей.3.Изучить ошибки и осложнения эндодонтического лечения моляровверхних челюстей.4.Разработать компьютерные варианты методик: определения искривлениякорневых каналов зубов и определения линии прямого доступа (глиссады) кустью корневого канала зуба с использованием инструментов программыEzImplant.5.Разработатьрекомендациипопланированиюдиагностикииэндодонтического лечения осложненного кариеса моляров верхних челюстей сучетом их макроанатомического строения.Научная новизна исследования.Получены новые данные о взаимоотношении верхушек корней моляровверхних челюстей и дна верхнечелюстных пазух в зависимости от конфигурациистроения пазух в Красноярской популяции.Разработан компьютерный вариант методики определения искривлениякорневых каналов зубов с использованием инструментов программы EzImplant иполучен патент на изобретение «Способ измерения кривизны корневого каналазуба» (№ 2550686 от 10 апреля 2015 г.).Разработан компьютерный вариант методики определения линии прямогодоступа (глиссады) к устью корневого канала зуба с использованием8инструментов программы EzImplant «Способ определения глиссады дляпланирования эндодонтической обработки корневых каналов моляров верхнейчелюсти», положительное решение о выдаче патента на изобретение от25.01.2016 по заявке № 2014149483 от 08.12.2014 года.Разработан компьютерный вариант методики формирования полостидоступа к пульповой камере зуба с использованием инструментов программыEzImplant «Способ формирования пульповой камеры при планированииэндодонтического лечения моляров верхней челюсти», положительное решениео выдаче патента на изобретение от 25.01.2016 по заявке № 2015107172 от02.03.2015 года.Теоретическая и практическая значимость.Получены новые данные о взаимоотношении верхушек корней моляровверхних челюстей и дна верхнечелюстных пазух в зависимости от конфигурациистроения пазухи в Красноярской популяции, что необходимо учитывать припланировании и проведении эндодонтического лечения моляров верхнихчелюстей.Разработанныйискривлениякорневыхкомпьютерныйканаловзубоввариантсметодикиопределенияиспользованиеминструментовпрограммы EzImplant повышает точность измерения угла искривления корневыхканалов при малых временных затратах врача на амбулаторном клиническомприеме с возможностью повторной воспроизводимости объекта на этапахпланирования и контроля эндодонтического лечения зубов.Разработанный компьютерный вариант методики определения линиипрямого доступа (глиссады) к устью корневого канала зуба с использованиеминструментов программы EzImplant для создания доступа к коронковой частикорневого канала позволяет определить тактику и выбор инструментов дляудаления нависающих краев твердых тканей зуба пульповой камеры над устьемкорневого канала с минимальной потерей твердых тканей коронковой части зубаи формированием входа в корневой канал конической (воронкообразной) формыдля качественного эндодонтического лечения зуба.9Разработанный компьютерный вариант методики формирования полостиоткрытия пульповой камеры для обеспечения прямого доступа к устьюкорневого канала является щадящей методикой сокращении объема потериинтактных твердых тканей зуба и повышении точности расчета линии прямогодоступа.Положения, выносимые на защиту:1.Анатомо-топографическиевзаимоотношенияверхушеккорнеймоляров и дна верхнечелюстной пазух зависят от конфигурации строения пазух.Превалирует гиперпневматизированный тип строения пазух треугольной формы,при которых значительно чаще верхушки корней моляров прилегают ккомпактной пластинке пазухи, а расстояние от верхушек корней до дна пазухименьше, чем при умеренно превматизированном типе строения.2.Моляры верхних челюстей обладают выраженной вариабельностьюмакроанатомического строения по числу корней, системам корневых каналов истепени выраженности их кривизны.3.Разработанные компьютерные варианты методики определенияискривления корневых каналов, методики определения линии прямого доступа(глиссады) к устью корневого канала и методики формирования пульповойкамеры с использованием инструментов программы EzImplant обеспечиваютточностьизмеренияанатомическихобразованийзубаимогутбытьиспользованы при планировании его эндодонтического лечения.Степень достоверности и апробация результатов.