Автореферат (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 5

Через 48 месяцев наблюденийколичество пациентов с прогрессией ФП было равнозначно, как в группеконтроля ритма, так и в группе контроля ЧЖС и достигло 13%. Выбор30стратегии контроля ритма у больных ИБС с рецидивируюшей формой ФПпозволяет снизить прогрессирование аритмии до 36%, при сравнении сприменением стратегии контроля ЧЖС – 54% (рисунок 15).Исходно в группе контроля ритма 26(46%) больных ИБС получалисоталол и 30(54%) пациентов использовали амиодарон. Через 60±3 месяцевнаблюдения 5(9%) пациентов выбыло из исследования, 22(39%) больныхимели прогрессирование ФП, 29(52%) пациентов сохраняли синусовый ритм.Продолжали принимать соталол - 12(21%) из 26(46%) пациентов, амиодарон- 18(32%) из 30(54%) больных.Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,90,8Контрольритма0,70,6КонтрольЧЖСр=0,0020,50,402004006008001000120014001600180020002200IIAIIБДниРисунок 15.

Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП у больныхИБС с рецидивирующей формой ФП при выборе стратегии контроляритма и контроля ЧЖСДлительное назначение антиаритмических препаратов III класса(соталола или амиодарона) больным ИБС с рецидивирующей формой ФПспособствовало сохранению размера ЛП и уровня NT-proANP в плазмекрови.

При приеме пульсурежающей терапии у пациентов ИБС срецидивирующей формой ФП наблюдалось увеличение размера ЛП ивозрастание NT-proANP.31У14(47%)больныхХСНсрецидивирующейформойФП,принимавших антиаритмическую терапию и у 24(71%) пациентов ХСН срецидивирующей формой ФП, принимавших пульсурежающую терапиюбыло отмечено прогрессирование ФП (рисунок 16). Для удержаниясинусового ритма больным с тяжелой ХСН и рецидивирующей формой ФПназначался амиодарон в дозе 200 мг в сутки. Через 60±3 месяцев наблюденияколичество больных, сохранивших синусовый ритм составило 10(33%)пациентов, у 14(45%) больных была диагностирована перманентная формаФП, 6(20%) пациентов выбыло из исследования (умерли от сердечнососудистых событий).Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,90,8Контрольритма0,70,60,5р=0,0010,4КонтрольЧЖС0,30,202004006008001000120014001600180020002200IIIAIIIБДниРисунок 16.

Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП у больныхХСН с рецидивирующей формой ФП при выборе стратегии контроляритма и контроля ЧЖСТолько в группе больных ХСН с рецидивирующей формой ФП впериод длительного наблюдения за пациентами были зарегистрированыэпизоды появления брадиаритмии (диагностирован синдром слабостисинусового узла) или развитие синдрома Фридерика, что потребовалоустановки кардиостимулятора. В группе контроля ритма кардиостимулятор32был установлен 5(17%) больным, что было достоверно чаще, при сравнении сгруппой контроля ЧЖС – 2(6%) больных (р<0,05).У пациентов ХСН с рецидивирующей формой ФП, получающихантиаритмическую терапию, наблюдалось достоверное более высокое числогоспитализаций, чем у больных, получавших пульсурежающую терапию.Большая часть госпитализаций была связана с рецидивом пароксизма ФП(рисунок 17).32,52,52,42,32,22,221,51,5*1,3*1,4*1,2*1,3*10,5012 месяцев24 месяца36 месяцевКонтроль ритма48 месяцев60 месяцевКонтроль ЧЖСРисунок 17.

Среднегодовое значение госпитализаций у больныхХСН с рецидивирующей формой ФП при выборе тактики контроляритма и контроля ЧЖСДлительная терапия амиодароном в сравнении с пульсурежающейтерапией у пациентов ХСН с рецидивирующей формой ФП не влияла навеличину ФВ ЛЖ, размер ЛП и уровень NT-proBNP, но увеличивала частотупоявления побочных эффектов лекарственных препаратов.Таким образом, результаты нашего исследования дают основаниеполагать, что у пациентов АГ и ИБС с сохраненной систолической функциейЛЖ назначение антиаритмических препаратов для удержания синусовогоритма позволяет достоверно уменьшить прогрессирование ФП и является33безопасной тактикой медикаментозного лечения аритмии. При наличиисистолической дисфункции миокарда со снижением ФВ ЛЖ менее 40% болеебезопасной тактикой ведения больных с рецидивирующей формой ФПявляется стратегия контроля ЧЖС.4.Дополнительнаятерапиявпервичнойивторичнойпрофилактике ФПИнгибиторы АПФ в первичной профилактике ФП.

В ретроспективныйанализ по изучению влияния терапии иАПФ в первичной профилактике ФПбыли включены пациенты АГ без нарушений сердечного ритма (IV группа) ибольные ИБС без нарушений сердечного ритма (V группа). Для оценкивлияния проводимой терапии иАПФ (препараты эналаприл, периндоприл илилизиноприл) на развитие новых случаев ФП были сформированы 2 группы:45 пациентов без НР, которые на протяжении 5-летнего наблюденияполучали терапию иАПФ (иАПФ+) и 51 больной без НР, которые неполучали иАПФ (иАПФ-). Исследуемые группы были сопоставимы повозрасту,полу,тяжестиАГиеепродолжительности.ИБСбыладиагностирована у 24(54%) больных и у 22(43%) пациентов соответственно.Появление новых случаев ФП за 5 лет наблюдений было отмечено у4(9%) больных, принимавших иАПФ, и у 9(18%) пациентов не принимавшихиАПФ (р=0,001). Проводимая терапия иАПФ достоверно уменьшалапоявление новых случаев ФП у больных АГ и ИБС, что иллюстрируетрисунок 18.Ежегодно всем больным, включенным в исследование, выполняласьэхо-кардиография.

ФВ ЛЖ, КДР и КСР ЛЖ находились в пределахнормальных значений и достоверно не менялись на протяжении всегопериода наблюдений как у пациентов в группе иАПФ+, так и у больных вгруппе иАПФ-.34Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,041,02Cumulative Proportion Surviving1,000,980,96иАПФ+0,940,920,90р=0,0010,88иАПФ-0,860,840,820,800200400600800100012001400160018002000иАПФ+иАПФ-TimeРисунок 18. Кривые Каплана-Майера появления новых случаев ФП вгруппах пациентов без НР, принимавших и не принимавших иАПФИММ ЛЖ у пациентов, принимавших иАПФ, достоверно неувеличивался, а у больных, не принимавших иАПФ, имел тенденцию к росту.Размер ЛП также не имел достоверного увеличения на протяжении 5-летнегопериода наблюдения у пациентов в группе иАПФ+. В группе иАПФнаблюдалось достоверное увеличение размера ЛП (р=0,04, рисунок 19).4,54*43,53,63,43,232,521,510,50иАПФ+иАПФИсходноЧерез 60 месяцнвРисунок 19.

Динамика размера ЛП у пациентов без НР, принимавших ине принимавших иАПФ на протяжении всего периода наблюдения35При проведении повторной оценки показателей жесткости сосудистойстенки через 60 месяцев достоверных изменений СПВ и ОПСС в группеиАПФ+ не обнаружено. В группе иАПФ- наблюдался достоверный ростпоказателей СПВ с 855,3±98,1 см/сек до 1045,7±76,3 см/сек (р<0,05,) и ОПССс 1198,4±200,2 дин*с5/см.

до 1360,1±160,7 дин*с5/см (р<0,05). Обнаруженодостоверноеувеличение плазменныхконцентрацийЭТиколлаген-связывающей активности vWf в обеих группах.Таким образом, длительное назначение иАПФ достоверно уменьшалоразвитие новых случаев ФП у больных АГ и ИБС с сохраненнойсистолической функцией ЛЖ.Ингибиторы АПФ во вторичной профилактике ФП. Для оценкивлияния длительного приема иАПФ на прогрессирование ФП был проведенретроспективный анализ в группах пациентов АГ с рецидивирующей формойФП (I группа) и больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (II группа).Были сформированы 2 группы: первую группу составили 115 пациентов срецидивирующей формой ФП, которые на протяжении 5-летнего наблюденияполучали терапию иАПФ (иАПФ+); вторую группу составили 95 больных срецидивирующей формой ФП, которым не назначались иАПФ (иАПФ-).Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести АГ и еепродолжительности, распространенности ИБС, сахарного диабета, ХОБЛ иожирения.

Длительность существования ФП не имела достоверных отличий.Антиаритмические препараты для удержания синусового ритма былиназначены 69(60%) больных с рецидивирующей формой ФП, принимавшимиАПФ, и 62(65%) пациентам не принимавшим иАПФ.За 5 лет наблюдения прогрессирование ФП было отмечено у 34 (29,5%)пациентов с рецидивирующей формой ФП, принимавших иАПФ, и у 31(33%)пациентов с рецидивирующей формой ФП, не принимавших иАПФ.Показатели прогрессии не имели достоверных различий между группами.Среднее значение прогрессии аритмии из рецидивирующей в постоянную36форму ФП составило 5,9±0,7% в год в группе иАПФ+ и 6,5±0,6% в год вгруппе иАПФ- (р=0,08). Проводимая терапия иАПФ не влияла напрогрессирование ФП у больных АГ и ИБС с рецидивирующей формой ФП,что иллюстрирует рисунок 20.Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,05Cumulative Proportion Surviving1,000,950,90иАПФ+0,850,800,75иАПФ-р=0,080,700,650,6002004006008001000 1200 1400 1600 1800 2000 2200иАПФ+иАПФ-TimeРисунок 20.

Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП в группахпациентов с рецидивирующей формой ФП, принимавших и непринимавших иАПФПри повторной эхо-кардиографии было обнаружено, что ФВ ЛЖ, КДРи КСР ЛЖ находились в пределах нормальных значений и достоверно неменялись, но наблюдался рост значения ИММ ЛЖ и размера ЛП как в группеиАПФ+, так и в группе иАПФ-.

Повторная оценка показателей жесткостисосудистой стенки и функции эндотелия выявила достоверное увеличениеСПВ, ОПСС и достоверный рост биохимических маркеров дисфункцииэндотелия в обеих группах.Таким образом, у пациентов АГ и ИБС с рецидивирующей формой ФПи сохраненной систолической функцией ЛЖ длительный прием иАПФ неоказывал влияние на прогрессирование аритмии от пароксизмальной кпостоянной форме.37Статины в первичной профилактике ФП. Для изучения роли статиновв первичной профилактике ФП был проведен ретроспективный анализгруппы пациентов АГ без нарушений сердечного ритма (IV группа) и группыбольных ИБС без нарушений сердечного ритма (V группа). В зависимостихарактера проводимой гиполипидемической терапии были выделены двегруппы: 40 пациентов без НР, которые на протяжении 5-летнего наблюденияполучали терапию аторвастатином или розувастатином (статины+) и 45больных без НР, которые не получали статины (статины-).