Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с изолированными повреждениями нижней стенки глазницы)

Государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиБАКУШЕВ АРТЕМ ПЕТРОВИЧХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМИПОВРЕЖДЕНИЯМИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ14.01.14 – стоматологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСиволапов Константин АнатольевичНовокузнецк – 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................4ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................91.1 Особенности травматических повреждений стенок глазницы ...........91.2 Классификация изолированных повреждений нижней стенкиглазницы ……………………………………………………………….........121.3 Методы диагностики повреждений нижней стенки глазницы ...........131.4 Методы хирургического лечения переломов и деформацийнижней стенки глазницы ..............................................................................161.4.1 Оперативные доступы ..................................................................181.4.2 Способы остеосинтеза и протезирования нижней стенкиглазницы ……………………………………………………………........231.4.3 Материалы для имплантации ......................................................25ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..............................362.1 Общая характеристика пациентов .........................................................362.2 Клинические методы обследования ………………………………......432.3 Офтальмологическое обследование ………………………………......442.4 Лучевое обследование ……………………………………………….....452.5 Микробиологическое исследование ………………………………......472.6 Стереолитографическое 3D моделирование средней зоны лица ........472.7 Методы статистического анализа …………………………………......48ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ………....493.1 Результаты клинических методов исследования ………………….....503.2 Остеосинтез и протезирование нижней стенки глазницы извнеротовых доступов ……………………………………............................523.2.1 Оперативные вмешательства из инфраорбитального доступа563.2.2 Остеосинтез и протезирование из субцилиарного доступа .........573.2.3Трансконъюнктивальный доступ.

Преимущества и недостатки6033.3 Устранение дефектов нижней стенки глазницы из внутриротовогодоступа …………………………………………………............................653.3.1 Реконструкция нижней стенки глазницы …..……………….........663.3.2 Динамическое устранение энофтальма ………………………......753.4.3 Результаты лечения и их сравнительная оценка ……………….ГЛАВА4ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХ76РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………...........................................................................86ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………....96ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………...97СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...............................................................................98СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………….....994ВВЕДЕНИЕТравматические повреждения латерального отдела средней зоны лица составляют от общего числа повреждений костей лицевого скелета до 40% (Медведев, Ю.А., 2010; Хомутникова Н.Е., 2013; Павлова О.Ю., 2014; Bartoli D.,2015). В этой структуре изолированные переломы стенок глазниц, после повреждения костей носа, занимают второе место.

Их частота, по данным отдельныхавторов, составляет от 20% до 35% (Лежнев Д.А., 2008; Bartoli D., 2015).Повреждения нижней стенки глазницы занимают особое положение, поскольку требования к эстетическим и функциональным результатам лечения данной патологии являются высокими. Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения, связанные с неточной диагностикой повреждений нижней стенки глазницы, использованием неэффективных способов лечения, приводят к развитию различного рода осложнений: энофтальм, бинокулярная диплопия,ограничение подвижности глазного яблока, невриты подглазничного нерва, деформации нижней стенки глазницы (Медведев Ю.А., 2012; Хомутникова Н.Е.,2013; Gosau M., 2011; Palmieri C.F.Jr., 2012; Harris G.J., 2014).К другим причинам, ведущим к формированию стойких деформацийнижней стенки глазницы, выраженным функциональным и эстетическим нарушениям приводит нескоординированность действий врачей смежных специальностей, позднее обращение пациентов, и лечение в непрофильных отделениях.Что в конечном итоге требует в дальнейшем сложного хирургического вмешательства с применением различных трансплантатов, длительной реабилитации(Левченко О.В., 2012; Kim Y.H., 2012; Tan Başer N., 2011).Вопросы лечения и реабилитации пациентов с повреждениями нижнейстенки глазниц постоянно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе (Медведев Ю.А., 2014; Павлова О.Ю., 2015; Kirby E.J., 2011; Blumer M.,2015).

Однако мнения об эффективности различных методов хирургическоголечения и устранения дефектов кости расходятся (Груша Я.О., 2014; Медведев Ю.А., 2014; Gart M.S., 2014).5Несмотря на многочисленные исследования, хирургическое лечение изолированных переломов нижней стенки глазницы, особенно еѐ дефектов и деформаций остается одной из значимых проблем челюстно-лицевой хирургии, иее изучение продолжается.Вопросы, посвященные оперативным вмешательствам, направленным навосстановление целостности нижней стенки глазницы в случаях еѐ переломов,устранения посттравматических костных дефектов и деформаций, остаются актуальными в настоящее время (Бельченко В.А., 2014; Давыдов Д.В., 2015;Kozakiewicz M., 2013; Polligkeit J., 2013; Yeo N.K., 2015).На сегодняшний день известно множество методов хирургического лечения таких повреждений. Однако, учитывая инвазивность одних, значительноеколичество осложнений у других и высокую стоимость третьих, чрезвычайноважным становится разработка новых оперативных доступов и замещающихимплантатов на основе прогнозирования эффективности и целесообразностипроведения лечения (Бельченко В.А., 2014; Медведев Ю.А., 2014; Polligkeit J.,2013; Zhang S., 2015).Необходимо отметить, что до настоящего времени недостаточно изученными остаются способы и методы фиксации костных отломков нижней стенкиглазницы (Сиволапов К.А., 2011; Aldekhayel S., 2014; Bande C.R., 2015).

Крометого, выбор пластического материала, предназначенного для восстановлениянижней стенки глазницы, является не до конца решеным вопросом. Применение различных донорских и синтетических материалов не всегда позволяет добиться необходимого эффекта лечения вследствие присущим им недостатков(Груша Я.О., 2008; Медведев Ю.А., 2015; Gerressen M., 2012; Magaña F.G.,2011; Nemoto H., 2015; O T.M., 2015).Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов лечения и реабилитации пациентов с изолированными переломами и деформациями нижней стенки глазницы.6Цель исследованияОптимизация методов хирургического лечения пациентов с изолированнымиповреждениями нижней стенки глазницы на основе разработки малоинвазивных оперативных доступов и имплантатов.Задачи исследования1.

Изучить распространѐнность и клинические особенности изолированныхповреждений нижней стенки глазницы.2. Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные способыустранения костных дефектов нижней стенки глазницы.3. Разработать способ динамического устранения энофтальма.4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения изолированных повреждений нижней стенки глазницыв условиях бактериального загрязнения области имплантации.Научная новизнаВпервые разработан внутрипазушный способ реконструкции нижней стенкиглазницы, внедрены в клиническую практику комбинированные имплантаты, предназначенные для замещения дефектов нижней стенки глазницы и мягкотканых компонентов глазницы, позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства, изменить положение глазного яблока, а также малоинвазивные способы введения имплантатов.

Предложен и внедрен способ динамического устранения энофтальма.Клинические исследования имплантатов, предназначенных для замещениякостных дефектов, продемонстрировали легкость их моделирования и последующейимплантации, стабильность приданого положения, отсутствие таких осложнений, какинфицирование, миграция, отторжение.Практическая значимость работыПоказана целесообразность и возможность использования Т и Г-образных комбинированных имплантатов, предназначенных для восстановления мягкотканых элементов глазницы, изменения положения глазного яблока в интра- и послеоперацион-7ном периодах и устранения костных дефектов нижней стенки глазницы. Жесткиекаркасные свойства, возможность моделирования, биологическая инертность, минимальный риск миграции и отторжения позволяют успешно использовать такие имплантаты для устранения костных и мягкотканых дефектов глазницы.

Разработаныспособы внутрипазушной фиксации переломов нижней стенки глазницы, устраненияеѐ дефектов и деформаций, динамической коррекции энофтальма в послеоперационном периоде.Основные положения, выносимые на защиту:1. Выявлены совокупное сочетание клинических признаков повреждений упациентов с травмой нижней стенки глазницы, распространенность повреждений.2. Имплантация, проведенная в условиях бактериального загрязнения верхнечелюстного синуса, не увеличивает количество послеоперационных гнойных осложнений.3.

Внутрипазушное устранение дефектов и деформаций нижней стенки глазницы, с помощью разработанных имплантатов, снижает операционную травму, даетвозможность восстановить объем мягких тканей глазницы, скорректировать положение глазного яблока.4. Динамическая коррекция положения глазного яблока позволяет устранитьэнофтальм в послеоперационном периоде в течение 20-30 дней.Апробация работыМатериалы диссертации доложены и обсуждены на Заседаниях научного общества стоматологов Кемеровской области и г.