Диссертация (Комплексная оценка факторов формирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста (на примере Смоленского региона)), страница 6

[90, 323]. По даннымФрамингемского исследования (FraminghamHeartStudy), сочетание трех и более31факторов сердечно-сосудистого риска характеризовалось повышением рискаразвития ИБС в 5,9 раз у женщин и в 2,4 раза у мужчин [56, 323]. Обращаетвнимание, что среди лиц с ожирением, стандартизированных по возрасту,относительный риск развития сердечнососудистых заболеваний при наличиитрех и более факторов риска составлял 10,9 у женщин и 2,07 у мужчин [323].Проспективным исследованием установлено, что наиболее сильными предикторами развития АГ у женщин являются абдоминальное ожирение идислипидемия, зачастую развивающиеся при ещё нормальном углеводномобмене [123, 190], декомпенсация которого ассоциируется у данной группыпациенток с более высоким риском развития АГ [244].

Было выявлено болеечастое развитие гипертрофии левого желудочка и изменений его функции уженщин с АГ [90, 114]. Взаимосвязь параметров углеводного обмена и ММЛЖтакжевыявляласьчащеуженщин,включенныхвсоответствующиеисследования [158,236].Таким образом, до настоящего времени остаются недостаточно изученнымиособенности структуры и функции сердца у пациенток в динамике гестации иформирования АГ и ожирения, особенности влияния каждого из заболеванийна структурно-функциональное состояние сердца, и механизмы, запускающиеэтот процесс.

Остаются неисследованными взаимосвязь композиции тела как соструктурно-функциональным состоянием сердца.Ультразвуковые характеристики состояния печени и печеночнойгемодинамики в нормеВ условиях физиологически протекающей беременности определяетсяизменение ряда лабораторных и инструментальных параметров печени:повышение концентрации в сыворотке холестерина, триглицеридов, желчныхкислот, факторов свёртывающей системы. Данный факт можно объяснитьповышением концентрации эстрогенов.уровнящелочнойфосфатазыДвух- четырёхкратное увеличениеобусловленоплацентарнымсинтезом.Гемоделюция в условиях нарастающего объёма циркулирующей жидкостиобуславливаетотносительноеснижениеконцентрацииобщегобелка,32альбумина, железа, витаминов. Наиболее выражены указанные изменения втретьем триместре беременности.

При отсутствии патологии печени уровнибилирубина, аминотрансфераз, γ-глобулинов остаются в норме [120].Ультрасонографияидоплерометрияиспользуютсядляоценкибиометрических параметров печени и регионарного кровотока. Преимуществаметода - высокая информативность, воспроизводимость, безвредность, инеинвазивность [4, 25]. Во время ультрасонограммы печени исследуют ееразмеры, состояние паренхимы (ультразвуковая плотность, звукопроводность,расположение анатомических структур внутри паренхимы). Общепринятый инаиболее информативный метод измерения вертикального (в норме составляет12-15 см правая доля и 5-7 см левая доля) и передне-заднего размеров правой илевой долей (12-14 см – правая доля, 5 см – левая доля) [42].

У гиперстениковнижний край печени может выступать на 1-2 см из-под реберной дуги, а уастеников, печень находится в глубине подреберья.Ультрасонограмма структуры неизмененной печени однородная, низкойплотности, равномерной интенсивности в передних и в задних отделах печени.В случае корректного подбора мощности ультразвука уравнивается ихзатухание в неизмененной ткани печени. Для определения ультразвуковойплотности (эхогенности) паренхимы целесообразно определять уровенькомпенсаторноймощностиультразвуковыхсигналов в сравнении сэхогенностью паренхимы почки, при отсутствии её заболеваний.

Поэхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышаетэхогенность паренхимы почки[69].Система кровоснабжения печени начинается с чревной и брыжеечнойартерий от брюшной аорты до места впадения печеночных вен в нижнююполую вену [121]. Венозная система паренхиматозных органов являетсясвоеобразным резервуаром, накапливающим до 25% объёма крови.

И даженезначительные гемодинамические сдвиги в системе приводят к изменениюсердечного выброса и наоборот33Диагностическими параметрами двухмерного ультразвукового сканированиясосудов являются изображение просвета сосуда, его диаметр, толщина стенок[132]. Ствол воротной вены визуализируется при косом сканировании вэпигастральной области. В норме диаметр воротной вены 0,8 - 1,3 см. Диаметрворотной вены динамичен в зависимости от фазы дыхания: увеличивается навдохе, уменьшается на выдохе. Качественный анализ спектрограмм кровотока вворотной вене выявляет непрерывный, ламинарный поток с незначительнымиколебаниями, связанными с актом дыхания. Согласно ряду исследований, усоматически здоровых наблюдаемых фазовая деятельность сердца не оказываетсущественного влияния на гемодинамические параметры портальной системывследствие ее анатомической обособленности от нижней полой вены благодаряпаренхиме печени и сети печеночных капилляров [146].

Средняя скоростькровотока в воротной вене у соматически здоровых составляет 15,3 см/с -34,3см/с [162], причём, у пациенток моложе 40 лет - 15,7±3,2см/с. Зависимостидиаметра v. portae от возраста не выявлено. Снижение портального кровотока встаршем возрасте может быть связано с уменьшением линейной скоростикровотока в печеночных венах. Кровоток в воротной вене носит ламинарныйхарактер и мало зависит от дыхания.Возможности оценки структурно-функциональных особенностей гепатобилиарной системы при хронических диффузных заболеваниях печени убеременныхЗаболевания печени у беременных подразделяются на: поражения печени,связанные с беременностью (поражения печени при чрезмерной рвотебеременных, внутрипечёночный холестаз беременных, поражение печени припреэклампсии,эклампсии,сердечно-сосудистыхзаболеваниях,HELLP-синдром); острые заболевания печени, не связанные с беременностью ихронические заболевания печени, предшествовавшие беременности.Патогенез поражения печени у беременных женщин может быть связан своздействиемантропогенныхфакторов,приемомгепатотоксическихпрепаратов, наличием генетически детерминированной неполноценности34ферментных систем и заболеваний печени различного генеза и объясняетсягормональнымдисбалансом,перестройкойметаболическихадаптивныхпрограмм, дисфункцией иммунного гомеостаза с активацией Т-клеточногоиммунитета, нарушением функции клеточных мембран и микросомальногоаппарата печени, гипокинезией желчевыводящих путей.В ряде случаев убеременных с повышенным ИМТ наблюдается жировая дистрофия печени, илистеатогепатоз – избыточное накопление липидов гепатоцитами.

PalmerMV,OlsenSC,2002 описаны морфологические изменения печени беременныхбизонов. Микроскопически гепатоциты деформированы одинаково во всехзонах дольки, нормальная синусоидальная архитектоника искажена. В клеткахсодержатся многочисленные вакуоли (микровезикулы) различных размеров,окружённые слабоэозинофильной цитоплазмой. В паренхиме определялисьнебольшие скопления и небольшое количество количества лимфоцитов вокругкровеносных сосудов. Электронно-микроскопический анализ печеночныхобразцов обнаружил смещение органелл цитоплазмы гепатоцитов, чёткоограниченные вакуоли разных размеров, содержащие липидные включения.Биохимическиеизменениясывороткихарактеризуютсягипогликемией,увеличением уровня гаммаглютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы,неэстерифицированных жирных кислот, что характерно для данного пораженияпечени. Гипогликемия усиливает глюконеогенез в печени и способствуетснижению утилизации глюкозы в тканях и мобилизации жира из жировой тканикак резервного источника энергии.

Выявлены причины нарушения метаболизмалипидов у беременных: 1) повышенные потребности в питательных иэнергетических донаторах у развивающейся системы плацента-плод, 2)уменьшение резервных возможностей организма, вызванное ростом плода, 3)нерациональное питание, ожирение, 4) применение лекарственных препаратов,воздействие стресса, климатических и других экзогенных факторов, 5)сопутствующие заболевания и 6) наследственная предрасположенность [203,292].35Сегодня актуальна проблема лекарственного поражения печени беременныхженщин, так как использование многокомпонентных схем лечения ипрофилактикизаболеванийцелесообразностисталоприменениярутиннойлекарственныхпрактикой.средств,Неоспариваяследуетбольшевнимания уделять мониторингу состояния печени. Ряд высокоинформативныхметодовисследования,такихкаккомпьютернаятомография,холангиопанкреатография опасны и нежелательны в период беременности.Высокоинформативными методами исследования в данном контексте можносчитать анамнестический, биохимический и ультразвуковой.

Для определенияоптимальной тактики дальнейшего ведения беременной следует уточнитьмеханизмтоксическоговоздействиялекарственногосредства:прямойгепатотоксический (цитолиз, холестаз), посредством токсического воздействияметаболитоввещества,идиосинкразическийилииммуноаллергический(иммуноопосредованные воспалительные реакции печени). Особенностьюданной группы заболеваний является прогрессирующий синдром цитолиза всочетании с патологией коагуляционного звена, острым жировым гепатозомбеременной на фоне гестоза.