Автореферат (Разработка диагностического алгоритма у пациентов с мастоцитозом)

На правах рукописиПЯТИЛОВА ПОЛИНА МИХАЙЛОВНАРАЗРАБОТКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМАУ ПАЦИЕНТОВ С МАСТОЦИТОЗОМ14.01.10 – Кожные и венерические болезни14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква − 20192Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовский Университет)Научные руководители:доктор медицинских наук, профессордоктор медицинских наук, профессорТеплюк Наталия ПавловнаДуханин Александр СергеевичОфициальные оппоненты:БаткаевЭдгемФГАОУ ВОАбдулахатович–доктормедицинскихнаук,профессор,«Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России,факультет непрерывного медицинского образования, кафедра дерматовенерологии икосметологии, заведующий кафедройОбразцов Николай Владимирович – доктор медицинских наук, старший научныйсотрудник, Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научноклинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинскихтехнологий» ФМБА России,кафедра токсикологии и клинической фармакологии,профессор кафедрыВедущая организация:ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университетим.А.И.

Евдокимова" Минздрава РоссииЗащитадиссертациисостоится«___»_______2019г.в____часовназаседании диссертационного совета Д.208.040.10 на базе ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет)по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г.Москва, Зубовский бульвар, д.

37/1 и на сайте https://sechenov.ruАвтореферат разослан «___» ___________ 2019 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальностьМастоцитоз – гетерогенная группа заболеваний, обусловленная избыточным ростом инакоплением тучных клеток (ТК) в одном или нескольких органах, часто связанным с мутациейс-KIT [Akin 2014; Valent 2013]. Заболевание может возникнуть в двух возрастных группах: впервые 6 месяцев жизни и после 20-35 лет. В зависимости от локализации поражениямастоцитоз разделяют на кожный (КМ) и системный (СМ) [Arock 2010]. Согласноклассификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на основании клиническойкартины, течения и выживаемости выделяют 7 различных подтипов мастоцитоза: кожныймастоцитоз (формы: пятнисто-папулезный (ППКМ), т.н. пигментная крапивница; диффузныйкожный и мастоцитома кожи); индолентный (вялотекущий) системный мастоцитоз (ИСМ);тлеющийсистемный мастоцитоз(ТСМ); системныймастоцитозс ассоциированнымгематологическим заболеванием не ТК (СМ-АГЗ); агрессивный системный мастоцитоз (АСМ);лейкемия тучных клеток (ЛТК) и саркома ТК (СТК) [Hartmann 2016; Valent 2017].Вовлечение кожи в патологический процесс обозначается термином "мастоцитоз в коже"(МВК) и является важным диагностическим критерием СМ взрослых.

Более 80% больных СМимеют поражение кожи [Akin 2004]. У детей чаще встречается КМ с возможным спонтаннымрегрессом в отличие от взрослых, у которых, в основном, выявляют СМ [Berezowska 2014; Lim2009]. При ИСМ кожа вовлечена в патологический процесс в 95% случаев. Призлокачественных формах СМ (АСМ, СМ-АГЗ, ЛТК) высыпания диагностируют в два раза реже,у 50% больных. Таким образом, у всех пациентов с клиническими проявлениями мастоцитоза впервую очередь необходимо исключить СМ.Согласно ВОЗ, выделяют следующие критерии диагностики СМ:множественные конгломераты из ТК (≥15) в костном мозге и/или других органах, заисключением кожи (главный критерий);выявление более 25% атипичных ТК в костном мозге или других органах, кроме кожи(дополнительный критерий);присутствие точечной мутации KIT D816V в костном мозге, периферической крови илидругих органах, кроме кожи (дополнительный критерий);экспрессия CD2 и/или CD25 ТК в костном мозге (дополнительный критерий);уровень триптазы в сыворотке крови более 20 нг/мл в отсутствие другихмиелопролиферативных заболеваний (дополнительный критерий).Для постановки диагноза необходимо наличие одного главного критерия в сочетании содним дополнительным или трех дополнительных критериев.4Несмотря на многочисленные зарубежные публикации, посвященные данной проблеме,на сегодняшний день патогенез заболевания изучен недостаточно.

В 80% случаев СМассоциирован с клональной аномалией гена c-KIT. У большинства взрослых больных СМ былавыявлена замена аминокислоты валин на аспарагиновую кислоту в кодоне 816 (D816V) [Valent2012]. С-KIT (CD117) является рецепторной тирозинкиназой и определяет нормальное развитиеТК [Miettinen 2005]. Связывание рецептора с-KIT с лигандом (фактором роста стволовыхклеток) индуцирует димеризацию рецептора, что приводит к активации сигнального пути и,таким образом, регулирует выживаемость, пролиферацию и функционирование ТК [Akin 2005].В результате мутации c-KIT происходит изменение конформации рецептора в отсутствиефактора роста стволовых клеток, что приводит к гиперпродукции ТК [Laine 2011].

Фракцияклеток, несущих данную мутацию, сравнительно мала во всех тканях, что может затруднитьобнаружение мутации с-KIT, в связи с чем до недавнего времени было рекомендованопроводить ПЦР-анализ опухолевых ТК только в аспирате костного мозга, а не впериферической крови [Pardanani 2013; Valent 2007].

Первоначально определение мутацииc-KIT в периферической крови было одобрено лишь в качестве скрининга при подозрении намастоцитоз, например, у пациентов с повышенным уровнем триптазы при отсутствииклинических проявлений мастоцитоза [Valent 2013]. На сегодняшний день с помощьювысокочувствительного ПЦР-анализа в реальном времени периферическая кровь также, как икостный мозг, может использоваться для исследования мутации KIT D816V, что значительнооблегчает раннюю диагностику СМ. Результат коррелирует со степенью тяжести заболевания и,следовательно, может быть использован в качестве маркера эффективности проведенноголечения [Arock 2015; Erben 2014; Hoermann 2014].По данным зарубежных исследований, уровень триптазы в сыворотке крови такжеотражает степень поражения внутренних органов и, следовательно, может быть использован вдифференциальной диагностике подтипов мастоцитоза [Divekar 2015; Horny 2008].Одним из направлений современной фармакотерапии мастоцитоза является таргетная посвоей природе терапия (от англ.

«target» – мишень). Фармакологический эффект данныхлекарственных средств реализуется только после связывания их действующего начала соспецифическими структурами – мишенями действия, которые находятся в тучных ииммунокомпетентных клетках. Таким образом, персонализированный подход в лечениипациентов с мастоцитозом включает в себя определение молекулярной мишени для таргетнойфармакотерапии – тирозинкиназ, ядерных факторов транскрипции, мембранных рецепторовлейкотриеновых рецепторов и гистамина. Выбор лекарственной терапии мастоцитоза, схемы ирежима дозирования ингибиторов тирозинкиназ, системных глюкокортикоидов, антагонистовлейкотриеновых рецепторов, H1-антагонистов определяется результатами молекулярно-5биологического обследования пациентов с мастоцитозом.

Однако в данное время рекомендациипо терапии пациентов с мастоцитозом в первую очередь основаны на опыте применения техили иных методов лечения ведущими экспертами в данной области и не всегда подтвержденыклиническими исследованиями.

Следовательно, данный вопрос нуждается в дальнейшемизучении с целью выявления новых мишеней и разработки таргетной терапии.Таким образом, в настоящий момент не существует единого алгоритма обследования,ведения и лечения больных мастоцитозом, а также отсутствуют данные о соотношениивстречаемости различных форм мастоцитоза в российской популяции. Полученные в ходемногочисленных исследований результаты нуждаются в дальнейшем изучении с цельюопределения клинических предикторов СМ и маркеров тяжести заболевания. Разработкадиагностического алгоритма у пациентов с мастоцитозом актуальна и может в дальнейшембыть использована для дифференциальной диагностики различных подтипов заболевания.Цель и задачи исследованияЦель: разработать алгоритм обследования и диагностики мастоцитоза с поражениемкожи у взрослых на основании изучения объективных и субъективных клиническихпараметров, а также лабораторных и молекулярно-генетических данных.В соответствии с целью исследования, были определены следующие задачи:1.Изучить зависимость клинических проявлений мастоцитоза (возраст больного придебюте мастоцитоза и на момент обращения, длительность заболевания, характеристикисыпи, симптомы системного поражения) с подтипом заболевания.2.Определить молекулярные маркеры – уровень триптазы и нагрузку мутантных аллелейKIT D816V в периферической крови у больных мастоцитозом в зависимости отклинических проявлений и подтипа заболевания.3.Изучить трепанобиоптаты и аспираты костного мозга больных мастоцитозом с помощьюцитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований.4.Определить процентное соотношение больных кожной формой мастоцитоза безсистемного процесса к общему числу больных этой патологией на основании клиниколабораторных данных.Научная новизнаВ данном исследовании на основании клинических данных и результатов лабораторныхтестов впервые разработан алгоритм обследования больных и даны рекомендации подиагностике мастоцитоза.