Диссертация (Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с нарушениями функции печени)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиФЕДЮНИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНАСОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ14.01.01 – Акушерство и гинекологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессорСтрижаков Александр НиколаевичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВведение............................................................................................................................................... 4ГЛАВА 1.

Заболевания печени и беременность – современный взгляд напроблему (обзор научной литературы) ................................................................... 151.1.Функциональные изменения печени при физиологически протекающейбеременности ....................................................................................................... 151.2.Нарушение функции печени, ассоциированное с патологиейбеременности ....................................................................................................... 181.2.1. Классификация и распространенность гепатодисфункции убеременных ............................................................................................................... 181.2.2. Внутрипеченочный холестаз беременных: патогенез, клиниколабораторные проявления .......................................................................................

211.2.3. Поражение печени при преэклампсии ......................................................... 231.3.Возможности современной диагностики заболеваний печени убеременных женщин........................................................................................... 301.4.Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин снарушениями функции печени .......................................................................... 341.5.Заключение .......................................................................................................... 39ГЛАВА 2.

Клиническая характеристика обследованных беременных иметоды исследования ................................................................................................. 412.1. Дизайн исследования ........................................................................................... 412.2. Клиническая характеристика обследованных беременных ............................. 432.3. Методы исследования .......................................................................................... 51ГЛАВА 3.

Результаты собственных исследований .............................................. 643.1. Сравнительный анализ функционального состояния печени убеременных с физиологическим течением беременности, внутрипеченочнымхолестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом .............................. 6433.2. Оценка морфоструктурных измененийв печени у женщин сосложненным течением беременности при помощи методики «Фибротест» ........

703.3. Эхографическая картина гепатобилиарной системы у пациенток прифизиологическом течении беременности и при акушерской патологии ................ 733.4. Комплексная балльная оценка степени нарушения функции печени уженщин с осложненным течением беременности .................................................... 763.5. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы убеременных с различной степенью нарушения функции печени ................................

82ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов ................................................. 91Выводы ........................................................................................................................ 112Практические рекомендации.................................................................................. 114Список сокращений ..................................................................................................

116Список литературы .................................................................................................. 117Приложение А ............................................................................................................ 133Приложение В ............................................................................................................ 1344ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВпоследниегодывпопуляциивцеломнаблюдаетсяростраспространенности заболеваний печени, что закономерно приводит кувеличению частоты встречаемости подобных патологических состояний убеременных (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007;Силивончик Н.Н., Котова Г.С. 2013; Кузнецов В.П.

и соавт., 2013; КуликовА. В., Шифман Е. М., Спирин А. В., 2014; Hepburn I.S., Schade R.R., 2008;Allen A.M. et. al., 2016).Эпидемиологическая оценка распространенности заболеваний печени убеременных затруднена, в связи с тем, что данная патология зачастуюрассматривается в структуре синдромов и нозологий. S.J.

Bacak et.al. (2016)приводят данные, согласно которым 3% беременностей сопровождаютсянарушением функции печени.Известно, что печень беременной женщины подвержена особойфункциональной нагрузке, что обусловлено прежде всего повышениемметаболических потребностей на фоне гестации, необходимостью синтезапластического материала для роста плода (Игнатова Т.М., 2009; ШехтманМ.М., 2011; Маев И.В. и др., 2015).Однако,всефизиологическиизменения,протекающейпроисходящиебеременности,вносятпеченинафонекомпенсаторный,обратимый характер (Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010; КузьминВ.Н., 2015; Кузнецов В.П., 2015).

Нарушения функции печени, а такжеизмененияееангиоархитектоникипринеосложненномтечениибеременности не наблюдается (Недогода В.В., Скворцова З.С., СкворцовВ.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., Джобава А.В., Степанян А.В., 2007; КузнецовВ.П. и др. 2013).5Втожевремя,нафонебеременностимобилизуютсявсефункциональные резервы печени, что делает ее более уязвимой переднеблагоприятными факторами гестации (Ивашкин В.Т., 2002; Ильченко М.В., Тухватуллина Л. М., 2009; Сидорова И.С., 2016).При развитии акушерской патологии компенсаторные механизмыпечени истощаются, наступает «срыв адаптации» и изменения в органестановятся патологическими, зачастую необратимыми (Кахраманова В.А.,Торчинов А.М., Кузнецов В.П., 2007; Сарахова Д.Х., 2009; Шехтман М.М.,2011; Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014).Известно, что состояние здоровья матери во многом определяеттечение беременности (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А.,2006; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009).

Очевидно, чтоснижение функции печени на фоне акушерской патологии «взаимноотягощает» дальнейшее течение гестационного процесса и может влиять навнутриутробноесостояниеперинатальнымисходам.плодаиприводитькнеблагоприятнымОднако,внастоящеевремянедостаточноизученным остается влияние патологии печени матери на внутриутробноесостояние плода и перинатальные исходы. Также научно-практическийинтереспредставляетразработкавысокоинформативныхметодовдиагностики нарушения функции печени у беременных, позволяющихсвоевременноиправильнооценитьтяжестьпатологииивыбратьрациональную акушерскую тактику.Таким образом, проблема заболеваний печени, ассоциированных сбеременностью, является актуальной для изучения в плане уточненияклинико-морфологическихпараллелей,поискапутейоптимизацииакушерской тактики с целью улучшения исходов и снижения частотынежелательных событий как со стороны материнского организма, так и состороны плода.6Степень разработанности темы исследованияНесмотрянабольшоеколичестворабот,посвященныхэкстрагенитальным заболеваниям беременных, проблема патологии печени,ассоциированной с беременностью, остается малоизученной.

В настоящеевремя поражения печени, связанные с беременностью, рассматриваются вструктуре синдромов и состояний и зачастую им не уделяется должноговнимания. К нарушению функции печени, вызванной беременностью,относят такиесостояния, как внутрипеченочный холестаз беременных,преэклампсия, HELLP-синдром и острая жировая дистрофия печени(Ивашкин В.Т., 2002; Игнатова Т.М., 2009; Шехтман М.М.

2011).Большоговниманияпеченочной дисфункцииисследователейзаслуживаетдиагностикабеременных. В настоящее время отсутствуютединые рекомендации и клинические протоколы ранней диагностикинарушенийфункциипеченивовремябеременности.Всвязисограничениями, возникающими во время гестации, для использования целогоряда инструментальных (компьютерная томография, магнитно-резонанснаятомография) и инвазивных (биопсия печени) методик, актуальной проблемойявляется разработка неинвазивных способов диагностики поражения печениу беременных и адаптация их в акушерской практике.Насегодняшнийисследованияфункцииденьпеченинаиболееявляетсяраспространённойметодикойкомплексное биохимическоеисследование сыворотки крови, с определением таких маркеров печеночнойдисфункции,какаланинаминотрансфераза,аспартатаминотрансфераза,щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, гамма-глутаминотранспептидаза(Ивашкин В.Т., 2002; Кахраманова В.А., 2007; Шехтман В.М.

2011, ПавловЧ.С. и др., 2013). Однако данные о наиболее чувствительных биохимическихмаркерах гепатодисфункции при той или иной акушерской патологиималочисленны и противоречивы.7В последнее время появляются отдельные научные данные обиспользовании эхографического и допплерографического исследованияпеченочногокровотокавкачествеоценкиморфометрическихигемодинамических изменений в печени (Селифонов В.Н.

2003; КахрамановаВ.А. 2007; Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010). Однако в современнойлитературе недостаточно данных о наиболее характерных измененияхпеченочной гемодинамики у беременных с преэклампсией, HELLPсиндромом, внутрипеченочным холестазом беременных.Установлено, что максимально информативным методом диагностикиморфофункциональных изменений печени является биопсия (Шифман Е.М.,2002; Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т, 2008; Исаченкова И.П.,Титаренко Б.Ф., 2013; Силивончик Н.Н., Котова Г.С., 2013). Однако этотметод крайне редко используется в акушерской практике.