Диссертация (Комбинированные с фототехнологиями методы в комплексном лечении больных псориазом с метаболическим синдромом), страница 8

Согласование определенияметаболического синдрома было утверждено такими организациями, как IDF,NHLBI (Национального института сердца, легких и крови США), ВОЗ, IAS(Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциациипо изучению ожирения) (Alberti K.G. еt al., 2009).В нашей стране, с учетом этнических и генетических особенностей, образажизни, питания и других факторов, была проведена адаптация диагностическихпризнаков метаболического синдрома, что нашло отражение в рекомендациях по39ведению пациентов с метаболическим синдромом, разработанных экспертамиМинистерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году.

Согласноданному документу, основной критерий МС – это центральный (абдоминальный)тип ожирения: окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Кдополнительным критериям относится: уровень АД >140 и 90 мм рт.ст. (илилечение АГ препаратами); повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л;снижение уровня ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин;повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л; нарушенная толерантность к глюкозе(НТГ) - повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 часа после нагрузки 75 гбезводной глюкозы ≥7,8 и <11,1 ммоль/л при условии, что уровень глюкозы плазмынатощак составляет менее 7,0 ммоль/л; нарушенная гликемия натощак (НГН) повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л при условии,что глюкоза плазмы через 2 часа составляет менее 7,8 ммоль/л; комбинированноенарушение НГН/НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 часа при пероральномглюкозотолерантном тесте (ПГТТ) ≥7,8 и <11,1 ммоль/л.

Достовернымметаболический синдром считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2дополнительных.Роль ожирения в генезе метаболического синдрома может быть представленаследующим образом. Избыточное накопление жировой ткани (особенновисцеральной) способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторнойгиперинсулинемии, которая в настоящее время рассматривается в качествесамостоятельного фактора, потенцирующего развитие ИБС, артериальнойгипертензии и её осложнений (инсульта) (Чазова И.Е. и соавт., 2002; Boden-AlbalaB.

et al., 2008). Увеличение массы тела за счет накопления висцеральной жировойткани повышает риск развития артериальной гипертонии и ряда других сердечнососудистых заболеваний. С увеличением распространенности метаболическогосиндрома отмечается рост сахарного диабета типа 2 и заболеваний, связанных сатеросклерозом, занимающих в настоящее время по оценкам экспертов ВОЗ 1-еместо среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира40(Ajjan R.A.

et al., 2006).Воспаление играет значимую роль в патогенезе метаболического синдрома,так как адипоцитами висцеральной жировой ткани активно секретируютсявоспалительные цитокины (Dandona P. et al., 2005). Так, ФНО-α вызываетингибированиеактивноститирозинкиназыинсулиновогорецептораифосфорилирование тирозина – субстрата инсулинового рецептора, что приводит кинсулинорезистентности(HotamisligilинсулинорезистентностиприG.S.ожиренииetal.,способствуют1993).Развитиютакжеитакиевоспалительные цитокины и медиаторы, как - ИЛ-1, ИЛ-6, MCP-1 и другие, активносекретируемые адипоцитами и мигрирующими в жировую ткань моноцитами,тучными клетками и Т-лимфоцитами.В ряде работ были опубликованы результаты исследования биомаркеравоспалительного процесса - высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP)у лиц с ожирением и метаболическим синдромом, выявившие его повышенныйуровень в крови (Guven A. et al., 2006; Nakamura H.

et al., 2008). Некоторые авторыпредполагают, что повышенный уровень hsCRP является одним из компонентовМС (Garcia V.P. et al., 2016).По данным Framingham Heart Study, наличиеметаболического синдрома повышает риск сердечно-сосудистой патологии умужчин и женщин в 2,5 и 1,58 раза, риск развития сахарного диабета в 4,76 и 5,66раза соответственно (Grundy S.M., 2007; Setty A.R.

et al., 2007).Согласно результатам ряда крупных эпидемиологических исследований(PPS, EPIC, HOPE), абдоминальное ожирение является значимым риском смерти(Гинзбург Е.Б. и соавт., 2015; Gaglione M.M., 2009; Schneider H.J. et al., 2009). Вряде исследований установлено, что с увеличением окружности талии резкоувеличивается риск развития СД 2 типа (Alvim R. et al., 2014).Избыточная масса тела и ожирение 1-й степени характеризуютсявозрастанием метаболической активности нейтрофилов и вовлечением виммунный ответ лимфоцитов Т-клеточного звена: зрелых Т-клеток (CD3+, СD19+),Т-хелперов (CD3+, CD4+) и Т-цитотоксических клеток (CD3+, CD8+).

Приожирении2–3-йстепенинаблюдаетсяувеличениевкровиколичества41цитотоксических лимфоцитов (NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+) и T-NK-клеток(CD3+, СD16+, CD56+)) и уровня ФНО-α (Салихова А.Ф. и соавт., 2013). Наряду сэтим, избыточная масса тела и ожирение при метаболическом синдромесопровождаются вовлечением системного воспаления, увеличением уровня ИЛ-6.Обнаружена последовательность включения различных звеньев иммуннойсистемы в патологический процесс и вовлечение лимфоцитов с цитотоксическимисвойствами - NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+) и T-NK-клеток (CD3+, СD16+,CD56+) (Титов В.Н., 2014; Гинзбург Е.Б. и соавт., 2015).При метаболическом синдроме выявлены закономерности измененияфункциональных звеньев иммунной системы, сопряженные с нарушениямилипидного и углеводного обменов (Салихова А.Ф.

и соавт., 2013; Chen Y. et al.,2008).По данным систематического обзора, проведенного S. Singh et al. (2016) побазам данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register, SCOPUS (1946-2016)и включавшего 28 939 участников, было установлено, что псориаз встречается упациентов с метаболическим синдромом в 1,39 – 4,49 раза чаще, чем в популяциив целом. В то же время, у пациентов с псориазом достоверно более частовстречаются отдельные компоненты метаболического синдрома: артериальнаягипертензия, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС ЛПВП, нарушеннаятолерантность к глюкозе (Uczniak S. et al., 2016).Возникновениепсориазаиожирениячащеассоциированоснаследственностью, а наличие ожирения у родственников может являтьсянеблагоприятным прогностическим фактором по псориазу (Микрюков А.В., 2013;Correia B.

et al., 2015; Coimbra S. et al., 2016).Как указывают A. Chiricozzi et al. (2016) в систематическом обзоре по базамданных PubMed Medline, патогенетическая связь псориаза и метаболическогосиндрома во многом не ясна и представляет предмет многочисленныхисследований. Несомненно установленными общими механизмами этих видовпатологии является хроническое воспаление и инсулинорезистентность.Убольных псориазом регистрируется повышенная пролиферация кератиноцитов,42стимулируемая Th1 и Th17 лимфоцитами, с другой стороны, жировая ткань,секретируя такие адипокины, как висфатин, лептин, адипонектин и другие, нетолько регулирует липидный и углеводный обмены, но и потенцирует системноевоспаление и эндотелиальную дисфункцию (Chiricozzi A.

et al., 2016).Представляет большой интерес тот факт, что у больных псориазом повышеначастота выявления инсулинорезистентности, которая также является постояннымкомпонентом метаболического синдрома.По данным некоторых авторов (Kothiwala S.K. et al., 2016; Uczniak S.

et al.,2016), увеличение числа компонентов метаболического синдрома ассоциируется снарастанием тяжести кожных проявлений псориаза, а у пациентов с псориазомобнаруживается повышенная частота выявления артериальной гипертензии,абдоминального ожирения и сахарного диабета.Общие патогенетические черты псориаза, как хронического воспалительногозаболевания, и метаболического синдрома, как состояния, обусловленногоабдоминальным ожирением, при котором жировая ткань продуцирует большоеколичество провоспалительных цитокинов, подчеркивают многие исследователи(Armstrong A.W. et al., 2013; Coimbra S.

et al., 2016).В связи с широким распространением метаболического синдрома впопуляции (от 10,6% в Китае до 24% в США), проблема его диагностики и лечения,особенно в сочетании с коморбидной патологией, в последние годы является однойиз актуальных проблем медицины.1.2.2.1. Особенности нейрогормональных нарушений при псориазе иметаболическом синдромеДанныемногихисследованийсвидетельствуютотом,чтоприметаболическом синдроме нарушается тонкая регуляция функционирования оси«гипоталамус-гипофиз-надпочечники» (ГГН), что приводит к повышению уровнякортизола в циркулирующей крови (Góth M.

et al., 2005; Baudrand R., Vaidya A.,2015). Механизмы указанной дисрегуляции пока не установлены.Нарушение контроля функций гипофиза со стороны гипоталамуса приводит43к усилению секреции и выделению в систему циркуляции повышенного количестваадренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина и ряда других тропныхгормонов. Кора надпочечников при избыточной стимуляции АКТГ отвечаетусиленной продукцией кортизола (Казиханова С.Р., 2012).

Вместе с тем, приожирении отмечается снижение чувствительности АКТГ к тормозящему влияниюкортизола, что также способствует повышению уровня последнего в циркуляции(Благосклонная Я.В. и соавт., 2001). Гиперкортизолемия способствует накоплениюжировой ткани по центральному типу, развитию инсулинорезистентности,гиперинсулинемии, дислипидемии, артериальной гипертензии.По данным P. Björntorp и R.